Тема 2. Функціональні та органічні захворювання кишечнику та біліарної системи у дітей

Функціональний закреп- порушення функції кишечнику, що проявляється в збільшенні інтервалів між актами дефекації (в порівнянні з індивідуальною фізіологічною "нормою") і недостатнім його випорожненням.

Класичними діагностичними критеріями хронічних закрепів є: натужування не менше ¼ всього часу акту дефекації, щільна консистенція калу, відчуття несповна випорожнених кишок, два або менше актів дефекації на тиждень, маса випорожнень менше 35 г/добу, більше 1 епізоду енкопрезу на тиждень, періодичне виділення великої кількості калових мас (кожні 7-30 днів), пальпація калових мас через стінку живота або ректально. Для встановлення діагнозу хронічного закрепу потрібно два і більше критеріїв, які спостерігаються впродовж 3 міс.

Функціональний закреп обумовлений не структурним ураженням кишечнику, а порушен­ням механізмів регуляції моторної діяльності товстої кишки гормонами шлунково-кишкового тракту (вазоінтестинальний пептид, мотилін, серотонін, гістамін, глюкагон). Нині обговорюється питання взаємозв'язку між концентрацією перерахованих вище біологічно активних речовин у слизовій оболонці товстої кишки і порушенням її перистальтики.

Причини виникнення:

• аліментарний закреп - закреп, який виникає у зв’язку з порушенням режиму і характе­ру харчування: вживання їжі, бідної рослинною клітковиною й з підвищеним змістом рафінованих білків і жирів, а також із надлишком кальцію (одноманітне молочне вигодовування), недостатнє вживання рідини, порушення режиму харчування жінки, яка годує груддю, порушення правил вигодовування дітей першого року життя;

• умовнорефлекторний закреп, що розвивається в результаті пригнічення акту дефекації (частіше бувають у соромливих дітей) у зв'язку з початком відвідування дитячих дошкільних закладів і школи;

• психогенний закреп у дітей-невропатів як наслідок психоемоційних перевантажень;

• вторинні зміни тонусу мускулатури и рухової активності кишечнику, пов’язані зі змінами збудливості вегетативної нервової системи (рахіт, гіпотиреоз), в результаті прийому ліків (атропіноподібних, спазмолітичних, седативних, антацидів), при ток­сичному впливі на нервово-м'язовий апарат кишечнику (після перенесених кишкових інфекцій, при глистяних інвазіях, побутовій інтоксикації);

• харчова алергія;

• морфофункціональна незрілість шлунково-кишкового тракту.

Діагностичні критерії:

· відсутність регулярного ритму спорожнення протягом доби;

· необхідність надмірного або тривалого натужування;

· тверді або грудкуваті випорожнення;

· відчуття неповного спорожнення кишечнику;

· болісна дефекація;

· відходження малої кількості калу (<100 г) підвищеної щільності.

За часом виникнення і перебігом розрізняють гострі й хронічні закрепи. При гострому закрепі раптово розвивається затримка випорожнень протягом декількох днів. Якщо при такій клінічній картині не відходять гази, то з великою ймовірністю можна думати про розвиток непрохідності кишечнику. У більшості хворих закрепи формуються поступово.

Про хронічний закреп можна говорити, якщо симптоми порушення функції товстої кишки поєднані з відсутністю регулярного ритму спорожнення протягом доби, змушеним натужуванням, відчуттям "неповного спорожнювання кишки" і відзначаються постійно про­тягом 3 місяців.

За топографією закрепи можуть бути кологенними і проктогенними. Кологенний закреп пов'язаний з уповільненням пасажу по товстій кишці. При кологенному закрепі має значення зміна тонусу кишкової стінки. При гіпермоторному типі - випорожнення фрагментовані у вигляді «овечого калу». Біль гострий, без чіткої локалізації. При гіпомоторній дискінезії ка­ловий стовп зазвичай не фрагментований і збільшений у діаметрі, оскільки заповнює млявий, розтягнутий кишечник. Біль у цьому випадку може бути відсутня або бути нерізко вираже­ною. У результаті повільного просування кишкового вмісту по товстій кишці збільшується всмоктування продуктів розпаду й розвивається синдром хронічної кишкової інтоксикації: погіршується сон, з'являється занепокоєння, субфебрилітет, знижується апетит, успішність. Кологенний закреп часто супроводжується метеоризмом, гурчанням, переливанням, що зни­кають після акту дефекації.

Проктогенний закреп пов'язаний з порушенням акту дефекації й характеризується від­чуттям тиску, розпирання у прямій кишці, почуттям її неповного спорожнювання після акту дефекації. Акт дефекації утруднений, болючий, іноді має місце кілька дефекацій на добу малими порціями, характерне виділення твердого сухого калу.

Клінічно виділяють 3 стадії закрепу. При компенсованій стадії достатнє використання тільки дієтичної корекції; при субкомпенсованій - потрібне підключення медикаментозної корекції. Складнішим є лікування декомпенсованої стадії закрепу, при якому виникає необ­хідність постійного призначення клізм.

Діагностика базується на необхідності проведення огляду області ануса, пальцевого до­слідження заднього проходу, ректоскопії, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження кишечнику, копрологічного та бактеріологічного дослідження калу.

Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічними захворюваннями кишечнику, синдромом подразненого кишечнику, з аномаліями розвитку кишечнику.

Лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, корекцію моторних порушень і відновлення рефлексу на дефекацію. Для цього необхідні:

1) Лікувальне харчування. У харчуванні дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, велике значення має правильне харчування матері, проводять раннє введення фруктових соків. Коли починається харчування твердою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини й клітковини. Дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні, призначають суміші, які містять харчові волокна, камедь, лактулозу, пробіотики. Для дітей старшого віку при гіпомоторній дискінезії кишечнику в раціон необхідно включати овочі й фрукти, ягоди, переважно сирі, чорнослив або курагу, яблука, олію рослинну (оливкову, кукурудзяну) натще або розмішуючи в кефірі (на ніч), гречану, вівсяну, перлову кашу, мед (2-3 рази в день). Щоб домогтися ранкового туалету, необхідне виконання ранкового «ритуалу»: пиття натще води кімнатної температури й рослинної олії. Показані прохолодні мінеральні води із середнім і високим ступенем мінералізації. Дієта при гіпермоторній дискінезії товстої кишки включає в себе овочі у відвареному вигляді, більшу увагу приділяють рослинним жирам. Показані теплі мінеральні води зі слабким ступенем мінералізації. Нині, визнаючи роль дієтотерапії при закрепах, доведено, що недостатнє споживання харчових волокон (целюлози, лігніну, камеді) збільшує ризик виникнення закрепів. Лікувальний ефект при закрепах дають пшеничні висівки, морська капуста, насіння льону, а також препарати із групи харчових волокон: ламінарид, мукофальк.

2) Медикаментозна терапія: послаблюючі середники – гутталакс, лактулоза.

3) Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія, рефлексотерапія, масаж і лікувальна фізкультура.

Функціональний енкопрез- функціональне нетримання калу у дітей, обумовлене порушенням одного із трьох центрів іннервації прямої кишки, розташованих у головному, спинному мозку й нижніх відділах кишечнику.

Виділяють 2 типи функціонального нетримання калу у дітей:

• Істинний енкопрез - порушення діяльності сфінктерного апарату прямої кишки під впливом явних або прихованих психічних афектів, перинатального пошкодження нервової системи.

• Хибний енкопрез - нетримання калу, обумовлене зниженням чутливості рецепторів прямої кишки, виникає на фоні закрепів різного генезу

Клінічні прояви:

виникають частіше в дошкільному віці (із 3-7 років): раніше охайна дитина починає мимовільно губити калові маси, бруднити білизну. Ці явища виникають гостро або поступово, згодом прогресують;

енкопрез може бути денним (під час ігор, емоційних афектів, фізичної напруги або без видимих причин) і /або нічним. При огляді у таких дітей пальпуються розширені петлі сигмовидної ободової кишки, заповнені каловою масою, іноді у вигляді конгломерату.

Причини:

• істинний енкопрез виникає внаслідок психічного стресу, на фоні несприятливих
умов у родині. Емоційний афект приводить до порушення контролю за сприйняттям почуття позиву, контролем за дефекацією, хоча до цього випорожнення були регулярними. Спочатку з'являється втрата невеликої кількості калових мас на фоні щоденного, самостійного випорожнення. Згодом довільна дефекація настає усе рідше й повністю припиняється, відбувається постійне мимовільне виділення нормальної консистенції калових мас. Іноді поєднується з енурезом;

• появі хибного енкопрезу передують різні за тривалістю закрепи, на фоні яких спочатку епізодично, а потім регулярніше відбувається мимовільне відходження великих порцій твердого сухого калу, тонус анального сфінктера при цьому збережений.

Діагностика:

консультація психоневролога;

• пальцьове ректальне обстеження;

• ректороманоскопія;

контрастне рентгенологічне дослідження (що дозволяє оцінити стан дистальних від­ділів товстої кишки, провести диференційний діагноз із хворобою Гіршпрунга);

• аноректальна манометрія (оцінка тонусу зовнішнього й внутрішнього сфінктера за­днього проходу, прямої кишки);

• ендоректальна або трансабдомінальна ехографія (оцінка товщини стінки прямої кишки, зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, виявлення дефектів сфінктера).

Лікування:

проведення психотерапії;

створення правильного режиму дня, спокійної обстановки навколо дитини;

• виключення негативних емоцій (виключити перегляд передач і кінофільмів, комп'ю­терних ігор);

• седативні препарати й антидепресанти;

• ЛФК для зміцнення м'язів передньої черевної стінки й тазового дна; електростимуляція ануса, ампліпульсотерапія;

• загальний масаж.

Тренування анального сфінктера: дитині пропонують стискати анальним сфінктером га­зовивідну трубку, уведену в анальний канал на глибину 4-5 см. Починають із 3-5 скорочень, доводячи до 25-30. Потім дитину змушують ходити, утримуючи трубку протягом 3-5 хвилин, а потім виштовхувати її, наче роблячи акт дефекації. Проводять повторні курси лікування з інтервалом в 1-2 місяці до стійкого ефекту (4-5 курсів).

При неефективності декількох курсів консервативної терапії - вирішують питання про хірургічне лікування.

Синдром подразнених кишок (СПК)- функціональний розлад рухової діяльності кишечнику тривалістю понад 3 місяці, що проявляється болями у животі, порушенням дефе­кації й абдомінальним дискомфортом.

Римські Критерії розглядають три клінічних варіанти:

• з переважанням закрепу;

• з переважанням діареї;

• із больовим синдромом і абдомінальним дискомфортом.

Етіологія й патогенез. Одним із головних факторів, що беруть участь у патогенезі СПК, є порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику.

Клінічні прояви. Однією з головних умов діагностики СПК є нормальний фізичний розви­ток. Відмічається кишковий дискомфорт або біль, пов'язаний з актом дефекації. Больовий син­дром характеризується різноманітними проявами: від дифузних тупих до гострих, спастичних, від постійних до пароксизмів болю в животі. Порушення випорожнень: частота - більше 3-х разів на день або рідше 1 разу на добу; порушення форми випорожнень - щільної або м'якої консистенції; порушення акту дефекації - імперативні позиви на дефекацію або почуття не­повного спорожнювання кишечнику.

Обстеження й діагностичні критерії:

• наявність дискомфорту або болю на протязі 12 тижнів за останній рік; біль зникає після акту дефекації;

• біль асоціюється зі змінами форми випорожнень.

Остаточний діагноз СПК може бути виставлений тільки після виключення органічних захворювань кишок. Для цього необхідно проведення: УЗД органів черевної порожнини й малого таза, ректороманоскопія, колонофіброскопія.

Лікування: Призначається дієта: стіл № 3 за Певзнером, яка включає овочі і фрукти в сиро­му вигляді, молочнокислі продукти, прийом великої кількості рідини (соки, кефір, негазована мінеральна вода) до 2 л, фізична активність, при необхідності призначення баластових речо­вин: пшеничні висівки, скасування або обмежене вживання продуктів, що сприяють закрепам (хлібобулочні вироби із пшеничного борошна, солодощі, чорний чай, какао).

Якщо нормалізації випорожнень після зміни характеру харчування й прийому баластових речовин не відбувається, виправдане призначення проносних, що мають гідрофільний ефект: ламінарид, натуролакс, мукофальк, форлакс, гуталакс, дульколакс, суха морська капуста.

При гіпермоторній дискінезії призначають:

• спазмолітики: папаверин, но-шпу, діцетел, спазмомен, мебеверин, колофак, холінолітики: ріабал, бускопан, метацин, платифілін, а при психогенних закрепах ще й транквілізатори (седуксен, фенібут, еглоніл). Курс 7-10 днів.

Для лікування гіпомоторних дискінезій використовують:

• препарати для поліпшення нервово-м'язової провідності (вітаміни В, і В₆, дибазол, прозерин), ноотропні препарати (пірацетам, аміналон) на 1 місяць;

• препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику - прокінетики (мотиліум) на 2 тижні.

Для корекції дисбіотичних порушень використовують пробіотики (біфіформ та інші препарати, що містять лакто- і біфідумбактерїї). При лікуванні ускладнень викорис­товується місцеве лікування (мікроклізми, свічі або ректальні капсули зі знеболюючими й репарантами).

Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія: електрофорез з кальцієм, платифіліном, папаверином, сульфатом магнію, ампліпульс, рефлексотерапія, масаж і ліку­вальна фізкультура).

При переважанні в клінічній картині СПК діареї призначається дієта стіл № 4 з виключенням овочів, фруктів, пряностей, молока, жирних сортів м'яса, риби. Медикаментозна терапія: імодіум, ентеробене, лопедіум;

• сорбенти: полісорб, смекта, поліфепан, мукофальк, ентеросгель на 7 днів;

• пробіотики: біфіформ, аципол на 1 місяць;

• фізіотерапія: парафінові і озокеритові аплікації, індуктотермія.

При перевазі в клінічній картині СПК больового синдрому:

• препарати з групи міотропних спазмолітиків: діцетел (пінаверіум бромід) по 50-100 мг З рази в день під час їжі або дюспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази в день за 20 хвилин до
їжі, призначені на 3-4 тижні, спазмомен по 40 мг або бускопан по 10 мг рази в день; холінолітики: ріабал 1-2 краплі на 10 кг маси на добу, бускопан 10 мг 3-5 разів на добу.

Фізіотерапевтичні процедури рекомендуються при сильних спастичних болях. У цьому випадку доцільно призначати зігріваючі компреси на живіт, теплові фізіопроцедури, електро­форез із сірчанокислою магнезією.

Показання для призначення антибіотиків: наявність гнійних інфекційних осередків поза-кишкової локалізації, токсикозу, діарейного синдрому. Антибактеріальна терапія проводиться на фоні раннього (3 день) призначення пробіотиків у капсулованій формі: біфіформ, лінекс, бактисубтил. Препарати вибору: ерцефурил або ніфуроксазид: до 6-ти місяців - 2-3 мірні ложки, старше 6 місяців - 3 мірні ложки кожні 6 годин; фуразолідон, ерцефурил - 10 мг/кг на добу. Тривалість антибактеріальної терапії - 5-7 днів.

Санаторно-курортне лікування: Трускавець, Миргород, Моршин, Березовські мінеральні води. При СПК, який супроводжується запором, призначають високомінералізовані води: Єсентуки-17, Нарзан, Слов'янська. При СПК, який супроводжується поносом, рекомендують води з низькою мінералізацією: Єсентуки-4, Миргородська, Березовська. Кількість води на один прийом не більше 150 мл, тривалість курсу лікування 3-4 тижні.

Захворювання біліарної системи:

Класифікація захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів (холепатій)

1. Функціональні порушення:

а) дискінезії:

- гіпертонія (спазм сфінктерів);

- гіперкінезія (гіпертонія жовчного міхура);

- гіпотонія (недостатність сфінктерів);

- гіпокінезія (гіпотонія жовчного міхура);

- змішана (або дисоційована);

б) дискринія жовчевого міхура.

2. Механічні порушення:

- вроджені аномалії;

- гіперплазія лімфатичних залоз;

- мікрокалькульоз;

- синдром холестазу

3. Запальні захворювання

- локалізація: холецистит, холангіт, холецистохолангіт;

- перебіг: гострий, хронічний, рецидивуючий, латентний;

- характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний;

- фаза: загострення, субремісія, ремісія.

4. Захворювання великого дуодентального сосочка і загального жовчного протоку:

а) функціональні:

- гіпотонія;

- гіпертонія.

б) запальні;

в) обтураційні.

5. Обмінна – жовчнокам’яна хвороба (атипова - малосимптомна, типова - з ви­разни­ми ознаками печінкової кольки).

6. Постхолецистектомічний синдром;

7. Паразитарні захворювання – аскаридоз, опісторхоз, ехінококоз, фасциольоз, клонорхоз.

8. Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних протоків

9. Травматичні ушкодження

10. Пухлини