Клініка

Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтерстиціального. Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтен­сивний, нападоподібний, оперізуючий, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю про­вокується погрішностями у харчуванні або вини­кає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому триває 1-24 години. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.

Диспепсичний синдром характеризується постійною нудотою, блювотою, що не прино­сить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясні, пінисті, напіврідкі випорожнення і метеоризм. Синдром інтокси­кації: блідість шкіри, тахікардія, головний біль, дратівливість, підвищення температури до ви­соких фебрильних цифр.

Під час огляду стан дитини значно по­рушений за рахунок інтоксикації, вираженого больового синдрому, підвищення температури до фебрильних цифр. Шкіра бліда, сірувато-ціанотична, периорбітальний ціаноз, порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки. При пальпації живота: напруження м'язів епігастрія (симптом Керте), біль у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо - Робсона), біль у правому реброво-хребтовому куті (симптом Дежардена), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, посилення болю фіксують у точці Кача. У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара (рис. 15.3). Для проведення диференційної діа­гностики із захворюванням шлунка і кишечнику проводиться пальпація підшлункової залози за Гротом (три позиції).

Інтерстиціальний панкреатит

Інтенсивний біль у животі в епігастрії та біля пупка; позитивні с-ми Мейо-Робсона, Френкеля, Бергмана, стійка болючість при глибокій пальпації в зоні Шафара, метеоризм, відрижка, блювання, артеріальна гіпотонія, порушення загального стану, субфебрилітет.

Некротичний панкреатит

Інтенсивний впертий постійний біль у животі, блювання, що не полегшує болі, ознаки динамічної кишкової непрохідності, геморагічні висипання, жовтяниця, іноді – жировий некроз підшкірно-жирової клітковини на животі, обличчі, кінцівках; токсичне ураження міокарду, гемодинамічні розлади, порушення загального стану, через 3 дні - поява церебральних симптомів.

Причини летального завершення: шок, гнійний перитоніт, кровотечі.

Діагностика

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

· клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, зрушення формули вліво, лімфоцитоз, прискорена ШОЕ;

· визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). При гострому панкреатиті амілаза в крові і сечі може підвищуватися в 5-10 разів;

· визначення рівня трипсину у сироватці крові. Підвищення рівню трипсину в крові свідчить про гострий перебіг захворювання;

· визначення еластази-1 в калі. Еластаза-1 - це протеолітичний фермент підшлункової залози, який не змінює своєї структури по мірі проходження через шлунково-кишко­вий тракт. Ці обставини дозволяють вважати, що концентрація еластази-1 в калових масах відображає ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. В нормі активність еластази-1 у дітей від 1 місяця складає більше 200 мкг/г калу. Показник менше як 100 мкг/г калу свідчить про тяжкий ступінь панкреатичної недостатності;

· ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фе­каліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефектив­ності ферментотерапії;

· копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному до­слідженні виділяють наступні симптоми:

• Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея III ступеня);

• Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++);

• Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.

2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

· визначення рівня цукру натще;

· глюкозотолерантний тест

3. Інструментальні методи дослідження:

• ультразвукове дослідження, чутливість якого 70%. З його допомогою виявляють збільшення розмірів залози, неоднорідність структури паренхіми, зниження ехогенності паренхіми за рахунок набряку і запалення, розширення протоки підшлункової залози за рахунок гіпертензії;

• золотим стандартом у діагностиці захворювань підшлункової залози є ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія. Цей метод дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоки, кальцинати та білкові пробки;

• томографія (комп'ютерна, магнітно-резо­нансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу.

Диференціальний діагнозгострого панкреатиту проводиться з захворюваннями, які супроводжуються інтенсивним больовим синдромом: непрохідність кишечнику, печінкова колька, перфорація виразки дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит.

Лікування

В перші 3 доби показаний голод та до­зоване пиття, що забезпечує підшлунковій залозі фізіологічний спокій. Постійним назогастральним зондом відсмоктують шлунковий вміст. При поліпшенні стану дієту розширюють дуже поступово: спочатку вводять протерті каші на воді, потім на молоці, слизовий суп, чай, сухарі, омлет, потім сир, молочний кисіль, желе на молоці, білий хліб. При зменшенні виразності больового синдрому рекомендують дієту - стіл № 5 за Певзнером з обмеженням жирів до 55-60 г на добу, вуглеводів до 250-300 г на добу і збільшення білка до 80-120 г на добу за рахунок молочних продуктів, яєць, нежирних сортів м'яса і риби. Повністю виключають сокогінні та жовчогінні продукти: сирі фрукти і овочі, соки, рослинні жири, м'ясні бульйони, гострі страви, гриби, каву, шоколад. Показані страви, що містять природні інгібітори ферментів - яєчний білок, вівсяна каша, соя, картопля. Дієту варто строго дотримувати протягом 6 місяців.

Ліквідація болю.

1) анальгетики: баралгін, анальгін, у важких випадках можна призначати наркотичні анальгетики - промедол 2%;

2) спазмолітики гладкої мускулатури: папаверин, но-шпа, галідор; міотропні спазмолі­тики: дюспаталін;

3) холінолітики з переважною спазмолітичною дією: платифілін, бускопан, метацин.

Пригнічення функціональної активності підшлункової залози.Препаратами вибору при призначенні антисекреторної терапії є Н₂-гістаміноблокатори (ранітидин, квамател) та інгібітори протонної помпи (омепразол, езомепразол). Найбільшими інгібіторами секреції під­шлункової залози являються регуляторні пептиди - соматостатин, даларгін, глюкагон. Вони призначаються при важких формах панкреатиту.

Після ліквідації больового синдрому (в середньому через 7 днів) для пригнічення секре­торної активності підшлункової залози також призначають панкреатичні ферменти, до складу яких не входить жовч: панкреатин, мезим-форте, креон. Курс ферментотерапії про­водять під контролем копрограми, при розширенні дієти доцільно збільшити дозу препарату на кілька днів з поступовим її зниженням.

Зменшення ферментативної токсеміїпроводять при важкому перебігу гострого панкреатиту: інгібітори протеолізу: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен. Препарати ефективні на початку захворювання.

Інфузійна терапія.

Прокінетики

Диспансерне спостереження на протязі 3 років: 1-й рік - 4 рази, з 2 року - 2 рази на рік з дослідженням сечі на амілазу, копрограми та УЗД.