Глава 23 Индивидуальные особенности и патология

В англоязычной литературе утверждается, что одним из первых исследователей, предположившим связь болезней с определенным психическим складом личности, т. е. наличием психосоматических заболеваний, был Александер (см.: Suls, Rittеnhоusе, 1987). Этот ученый полагал, что существует семь психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертония, бронхиальная астма и др.), которые обусловлены определенными личностными особенностями. Однако справедливости ради надо заметить: еще Гален во II в. говорил, что «меланхолические» женщины предрасположены к заболеванию раком молочной железы, и вряд ли на столь длинном пути развития медицины он был единственным, кто связывал возникновение тех или иных заболеваний с психическим складом человека.

Со временем сформировались три подхода к изучению рассматриваемого вопроса (Кгапtz, Hеdgеs, 1987).

1. Подход этиологический (αetiological trait approach) постулирует положение, что у людей с определенными личностными характеристиками существуют специфичные болезни, т. е. причиной таковых становится сам субъект.

2. Второй подход (stress moderators) связан с изучением личностных особенностей, усиливающих или ослабляющих влияние стресса. Его смысл состоит в том, что личностные особенности лишь опосредуют влияние внешней причины болезни, общей для всех людей (Rапсhоr, Sаndеrmаn, 1991).

3. Третий подход направлен на изучение отношения людей к болезни в связи с их личностными особенностями. Предполагается, что последние влияют на восприятие собственного здоровья и вероятность обращения за медицинской помощью.

Можно к этому списку добавить еще и четвертый подход – изучение того, как одни и те же терапевтические средства воздействуют на людей с разной типологией. Например, в исследовании Е. Т. Лильина с соавторами (1982) показано, что реакция на прием гипертониками разовой дозы использовавшегося ими препарата зависит от силы – слабости нервной системы. У тех больных, кто отличался ее силой, происходит ухудшение функционального состояния, а у больных со слабой нервной системой – улучшение. При оценке эффективности лечения людей со слабой нервной системой хороший эффект был получен в 72% случаев, а больных с сильной нервной системой – только в 21% случаев. Не было эффекта от лечения соответственно в 20 и 53% случаев.

...

Мы провели клинико‑анамнестическое и частично объективное психолого‑физиологическое обследование 425 человек, которые после воздействия острой или хронической психической травмы вынуждены были обратиться за психотерапевтической помощью.

Различные формы проявления фрустрации в 82% случаев трансформировались в сложные невротические и в 18% – в психотические синдромы, причем особенности симптоматики зависели не столько от значимости фрустратора (его остроты, массивности и длительности воздействия), сколько от типологических свойств нервной системы, функционального состояния и общего соматического благополучия человека в период воздействия психической травмы.

У представителей сильного типа нервной системы состояние фрустрации развивалось обычно после длительной, массивной психической травмы и выступало наиболее часто в виде разнообразных стенических реакций. Невротическая симптоматика проявлялась при этом в форме гиперстении, разнообразных навязчивостей, кардиофобий, в то время как психотическая – в форме сверхценных переживаний и депрессий. Механизм самозащиты во время параксизмальных сомато‑психических нарушений, как правило, были активно противодействующими и проявлялись в форме активных физических движений, форсирования дыхания, переключения внимания на внешние предметы или в воспроизведении положительно окрашенных воспоминаний. У больных этой группы быстро и стойко формировалась психическая саморегуляция с использованием активно противоборствующих приемов самозащиты.

У лиц с признаками слабого типа нервной системы состояние фрустрации наступало не только от воздействия острой и сильной психической травмы, но порой и от незначительных по силе, а чаще от воздействия длительных неблагоприятных ситуаций. Невротическая симптоматика проявлялась у этих лиц, как правило, в форме астении, симптомов «выпадения» (мутизм, блефароспазм, параличи и т. п.); психотическая симптоматика – в форме сужения сознания, эмоционально‑аффективных реакций и т. п. При невротической сомато‑психической симптоматике механизмы самозащиты носили пассивно‑оборонительный характер: больные избегали волнующих ситуаций, физического и психического напряжения, обращались за помощью к близким, настаивали на госпитализации. Инициативы в выработке приемов активного сопротивления болезни не проявляли. Склонны были к успокаиванию и утешению со стороны. Охотно принимали сочувствие (в отличие от представителей сильного типа, которые нередко реагировали протестом на немотивированное утешение).

Лица, характеризующиеся свойствами слабого типа нервной системы, склонны прогнозировать пессимистический исход в разрешении психотравмирующей ситуации и проявлять неверие в выздоровление (И. Ф. Мягков, А. И. Лакомкин, 1982, с. 107–108).

23.1. Типы личности, предрасположенные к определенным болезням

Предрасположенность людей с определенным темпераментом и характером (энергичных, увлекающихся и честолюбивых, всегда стремящихся вперед на всех парах) к грудной жабе впервые была отмечена Ослером в 1910 г. (см.: Еуsепск, 1985). Вообще‑то представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в мышлении врачей. Э. Кречмер, например, считал, что индивиды с шизотимическим темпераментом предрасположены к шизофрении, циклотимики – к маниакально‑депрессивному психозу, а иксотимический тип темперамента способствует заболеванию эпилепсией. И. П. Павлов предполагал, что холерики склонны к неврастении, а меланхолики – к истерии. Следуя павловским традициям, И. М. Аптер (1966) сопоставлял тип нервной системы с разными формами неврастении и пришел к следующему выводу: большинство больных (56%) имели слабую нервную систему, т. е. были меланхоликами. Затем в процентном отношении оказались холерики, а наименьший контингент среди этих больных составляли сангвиники и флегматики.

Наряду с корреляциями между болезнью и темпераментом обнаружились также соотношения между определенными болезнями и отдельными чертами личности. Г. Айзенк утверждает, что высокий нейротизм у интроверта способствует дистимии, проявляющейся в маниакальном поведении (навязчивых представлениях), которое сопровождается сильным страхом. Высокий нейротизм в сочетании с выраженной экстравертированностью ведет к психопатии и истерии.

Такое понятие, как меланхолия, отражает интуитивное знание о большой распространенности депрессивных черт среди лиц, страдающих расстройством желчного пузыря. Общеизвестна связь сердечных заболеваний с тревогой. Говорят и о пептически‑язвенной личности – жестком, энергичном, предприимчивом типе. Обнаружено, что у многих больных пептической язвой имеются зависимые (женские) черты личности.

Однако все подобные наблюдения были эпизодическими. В дальнейшем удалось описать и определенные статистические корреляции между болезнью и типом личности. Это позволило в рамках сомато‑психологического направления в зарубежной медицине выделить два типа поведения – А и Б. Первое демонстрируют те люди, которые отличаются энергичностью, неугомонностью, нетерпением, стремлением добиться максимальных результатов как можно быстрее, честолюбием (амбициозностью) и состязательностью, враждебностью. Мужчины такого типа более экстравертированы, импульсивны, агрессивны, доминантны, самоуверенны, склонны к риску, быстро мыслят. При этом у них имеется склонность к коронарным заболеваниям (стресс‑коронарный тип). Так, показано, что 75% всех случаев заболеваний сердца обусловлены различными аспектами личности типа А. Лица типа Б более заторможены, интровертированы, покорны, почтительны, добросовестны. Они чаще (по сравнению с представителями типа А) подвержены онкологическим и желудочно‑кишечным заболеваниям (M. А Сhеsпеу еt аl., 1981; M. Fridmаn, R. Rоsеnmаn, 1974; Р. Неаvеn, 1989; Р. Соstа, R. МсСгае, 1987), но редко страдают сердечными недугами до 70 лет, независимо от того, чем они занимаются и каковы их привычки.

В целом личностям типа А присущи две основные особенности: чрезвычайно высокая соревновательность и постоянное ощущение цейтнота.

Кроме того, выявлено, что с предрасположенностью к сердечным заболеваниям коррелируют враждебность, гневливость, неуживчивость и личностная включенность, «энергичная манера говорить», раздражение, испытываемое от стояния в очередях (G. Вishор, 1994; S. Вооth‑Кеwlеу, H. Friеdmаn, 1987; N. Dеmbrоsкi, Р. Соstа, 1987; M. Sсhеiеr, M. Вridgеs, 1995; J. Sеigеl, 1982). Установлено, что склонность к вербальной агрессии – более надежный прогностический признак сердечных заболеваний, чем гнев, раздражительность или обидчивость (T. Smith, Р. Williаms, 1992). Вместе с тем неуживчивость (несговорчивость) представляется более точным прогностическим индикатором заболеваний сердца, чем невротическая враждебность.

Гроссарт‑Матичек и Айзенк (Grоssаrth‑Mаtiсек, Еуsепск, 1990) показали, что заболевания сердца коррелируют с повышенной возбудимостью и склонностью к агрессии. Эти данные подтверждаются и другими авторами. Отмечено также, что низкий уровень субъективного контроля также связан с риском сердечно‑сосудистых заболеваний (Shарirо еt аl., 1996).

...

Характеристика людей типа А и Б. Люди типа А едят, двигаются и ходят быстро, а говорят отрывисто. В разговоре они интонационно подчеркивают некоторые слова, а конец фразы произносят значительно быстрее, чем начало.

Люди, принадлежащие к типу А, постоянно «подгоняют» своих собеседников, повторяя «да», «да» или даже договаривая за них отдельные фразы. Они выходят из себя, если автомобиль впереди «ползет как черепаха», а очередь в театре или в ресторане продвигается слишком медленно. Читая, они быстро пробегают текст глазами и предпочитают выводы и краткое изложение содержания книг.

Люди типа А могут во время разговора с кем‑либо думать совершенно о другом или есть сидя за рулем, потому что стремятся успеть сделать за определенное время как можно больше.

Люди типа А испытывают чувство вины, когда уходят в отпуск или позволяют себе расслабиться на несколько часов. Им нужна изобилующая стрессами, совершаемая в быстром темпе, соревновательная по своей сути и требующая большого напряжения работа. Если им кажется, что подчиненные или коллеги работают слишком медленно, они не скрывают ни своего нетерпения, ни гнева.

Они стараются «втиснуть» в свое расписание больше дел, чем могут выполнить их надлежащим образом. Они бегут, что называется, впереди паровоза, сами загоняют себя в жесткие временные рамки и не позволяют себе отступать от намеченных целей. Поэтому они постоянно находятся в цейтноте.

Люди типа А с головой уходят в работу и испытывают большую потребность в достижениях и во власти.

Люди типа А нервно жестикулируют, чтобы подчеркнуть то, о чем говорят, например сжимают кулаки или сопровождают свои слова ударами по столу. Эти жесты – проявление того напряжения, в котором они постоянно пребывают.

Люди типа A думают о своих достижениях и о своей значимости исключительно в количественных показателях. Для управленцев, относящихся к типу А, это их заработная плата и прибыли их компании, для хирургов – количество сделанных операций, а для школьников – количество отличных отметок. Люди типа А сосредоточены преимущественно не на качественных, а на количественных сторонах их жизни.

Люди типа А не замечают ни прекрасных восходов, ни появления первых весенних цветов. Они не могут ответить на вопрос о мебели или деталях интерьера офиса или дома, из которого они только что вышли.

Люди типа Б менее подвержены производственным и бытовым стрессам. Они меньше страдают от их пагубных последствий, хотя работают столь же напряженно и в не менее стрессовой обстановке.

Люди типа Б в неблагоприятной ситуации не отступятся от намеченного и будут стараться действовать с максимально возможной в данных условиях эффективностью ( Шульц Д., Шульц С. Психология и работа. СПб.: Питер, 2003. С. 440–441).

Возникает вопрос: почему поведение типа А становится прогностическим признаком стенокардии? Ответ ищут в том, как люди, демонстрирующие данный тип, реагируют на ситуации, вызывающие стрессоподобные состояния. Установлено, что такие лица испытывают большее психическое напряжение, чем относящиеся к типу Б (J. Еадlеstопе еt аl., 1986).

По некоторым данным, поведение типа А может формироваться у детей в результате научения в семье: родители, которые сами демонстрируют такой тип, часто и своего ребенка стимулируют к многократным попыткам добиваться успеха и более критично относятся к их достижениям (С. Thогеsеn, 1991).

В связи с тем что характеристики личности очень сильно варьируют среди пациентов с одним и тем же заболеванием, высказываются сомнения (например, Дембровски и Коста [85] ) в том, следует ли безоговорочно принять выделяемые в типах А и Б характеристики личности, и указывается, что следует учитывать культурное происхождение и возрастное распределение респондентов. Скорее всего, можно говорить лишь о некоторых более или менее значимых статистических закономерностях.

Наиболее обоснованным следует считать профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца. Это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы; придает себе представительный вид. Демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности» – способностью отложить на время свои действия и подчинять их долгосрочным целям.

Ф. Данбар (F. Dunbаr, 1943) противопоставила такого человека лицам, склонным к несчастным случаям (частым переломам, травмам). Это подверженные риску, неорганизованные, импульсивные люди, живущие настоящим, а не будущим. Корреляция между склонностью к импульсивным действиям и отсутствию терпимости к внешней или внутренней дисциплине, с одной стороны, и склонностью к несчастным случаям – с другой, имеет определенную причинную связь. Действия такого человека безрассудны, и в то же время он склонен к самонаказанию и страданию.

...

Предрасположенность к аварийным ситуациям. Сторонники теории предрасположенности к аварийным ситуациям исходят из того, что одни люди более других «настроены» на несчастные случаи и что большинство аварий происходит либо по их вине, либо с их участием. Согласно этой теории, вероятность того, что предрасположенные к несчастным случаям люди окажутся их участниками или жертвами, весьма велика и не зависит от характера ситуации. Эффективный способ проверки справедливости подобных утверждений – сравнение количества несчастных случаев, произошедших с одними и теми же людьми в разные периоды жизни: подобный подход позволяет понять, является ли предрасположенность к аварийным ситуациям стабильным личностным качеством человека. Коэффициенты корреляции, рассчитанные на основании результатов этих исследований, невысоки, а это значит, что «аварийное прошлое» человека не будет валидным прогнозирующим показателем его «аварийного будущего».

Психолог Де Ример, автор исследования, ныне ставшего классическим, подверг проверке статистику несчастных случаев, которую первоначально рассматривали как подтверждение теории предрасположенности к аварийным ситуациям (Dе Rеатег, 1980). До него на основании анализа досье 30 000 водителей было установлено, что менее 4% из них виновны в 36% всех аварий, случившихся в течение 6 лет. На основании этого анализа был сделан вывод о том, что большое число дорожно‑транспортных происшествий произошло по вине сравнительно немногочисленной группы водителей и что если бы их можно было лишить возможности водить машину, количество аварий на дорогах уменьшилось бы более чем на одну треть. Когда Де Ример сравнил эти результаты с результатами раздельного изучения статистики аварий за первую и вторую половины этого шестилетнего периода, выяснилось, что они произошли по вине разных водителей. Те из водителей, которые по итогам первых 3 лет были признаны «безаварийными», оказались виновниками более 96% всех дорожно‑транспортных происшествий, случившихся в течение последующих 3 лет, – факт, нанесший серьезный удар по теории предрасположенности к несчастным случаям.

Ныне эта теория уже не пользуется таким доверием, как прежде, хотя есть свидетельства в пользу того, что в определенных сферах деятельности одни люди более, чем другие, склонны к созданию аварийных ситуаций. Предрасположенность к несчастным случаям может быть обусловлена конкретными особенностями труда, а не является тенденцией, присущей человеку в любых ситуациях, что ограничивает прогностическую валидность теории предрасположенности к аварийным ситуациям (Там же. С. 407–408).

Результаты ранних исследований личностных качеств индивидуумов, принадлежащих к типам А и Б, которые были выполнены в 1960–1970‑х гг., позволяют говорить о существовании прямой зависимости между поведением, соответствующим типу А, и коронарной болезнью. Авторы более поздних работ менее категоричны в этом вопросе, хотя мало кто из психологов готов признать полное отсутствие какой бы то ни было связи между этими явлениями. Например, метаанализ 87 исследований выявил слабую зависимость между поведением, характерным для людей типа А, и болезнями сердца, но более тесную корреляцию между болезнями сердца и депрессией и такими эмоциями, как гнев и враждебность. Авторы этого метаанализа считают, что человек, предрасположенный к коронарной болезни, – не обязательно типичный трудоголик, скорее это человек, движимый такими негативными эмоциями, как гнев и беспокойство (Вооth‑Кеwlеу, Friеdmаn, 1987).

Другие исследователи не считают депрессию и чувство тревоги факторами, способствующими развитию болезни сердца, но подчеркивают роль враждебности и нетерпения. Выше мы уже говорили о том, что люди, относящиеся к типу А, настроены исключительно враждебно по отношению к окружающим, но умело скрывают это. Следовательно, вывод о существовании связи между болезнями сердца и личностными качествами остается в силе, но под личностными качествами понимают другие характеристики, а не те, что первоначально связывались с поведением, присущим индивидуумам типа А (Шульц Р., Шульц С., с. 441–442).

Однако взаимосвязь между определенными типами личности и ишемической болезнью сердца более сложна. Распространенность инфаркта миокарда среди пациентов таких профессиональных групп, как врачи, адвокаты, администраторы, и лиц, несущих большую ответственность, свидетельствует, что данное заболевание оказывается едва ли не профессиональным.

Возможно, что определенный образ жизни, особенности психического напряжения порождают соматические условия, способствующие прогрессирующим изменениям в сосудистой системе и приводящие к ишемической болезни, т. е. взаимосвязанными оказываются образ жизни и болезнь. В свою очередь определенный образ жизни объясняется склонностью лиц с определенным типом личности заниматься деятельностью, сопряженной с высокой ответственностью. Таким образом, личностные особенности – вторичный, а не первичный фактор сердечно‑сосудистой патологии.

Выявлено также, что определенные расстройства вегетативных функций скорее связаны со специфическими эмоциональными состояниями, чем с личностными свойствами, описанными в профилях личности. Так, постоянно испытываемая враждебность может коррелировать с хроническим повышением кровяного давления, а склонность к поиску помощи – с усиленной желудочной секрецией. Однако эти эмоциональные состояния могут встречаться у лиц с совершенно разным типом личности. Отсюда ряд ученых делает вывод, что никакой корреляции между личностью и болезнью нет; существует четкая корреляция между определенными эмоциональными состояниями и какими‑либо вегетативными иннервациями. Статистическая достоверность корреляций между типом личности и соматической болезнью, по мнению этих ученых, относительна, и зачастую корреляции случайны.

Выделяют также тип С, т. е. людей, предрасположенных к заболеванию раком. Их психологическими особенностями выступают контроль над эмоциями (подавление их), неспособность выразить отрицательные эмоции, низкий уровень экспрессивности, депрессия, чувство отчаяния, беспомощности, примирение с угнетением, избегание конфликтов, неумение настоять на своем, услужливость, излишняя терпеливость, низкий нейротизм (S. Gгеег, T. Mоrris, 1975; R. Сопtrаdа еt аl., 1990; H. Еуsепск, 1994). Айзенк считает, что все эти факторы можно свести к двум: к подавлению эмоций и неадекватным стилям совладания (например, отрицаниям).

23.2. Личностные особенности и здоровье

То, что личностные особенности могут способствовать сохранению здоровья или, наоборот, затруднять его, продемонстрировано многими исследованиями. Смит и Вильямс (Smith, Williаms, 1992) отмечают, что личностные особенности влияют на длительность и интенсивность стрессовых реакций, а через них – и на возникающие из‑за стресса болезни.

Считается, что такие качества, как активность и оптимизм связаны с хорошим здоровьем, а пессимизм, пассивность – с болезнью (M. Sсhеiеr, С. Сагvеr, 1987). Оптимизм способствует здоровому образу жизни (Реtеrsеn еt аl., 1998), улучшает работу иммунной системы (Sсhеiеr еt аl., 1999; Sедегstrоm еt аl., 1998).

В возникновении депрессии и неблагоприятном долгосрочном прогнозе показателей здоровья большую роль играют внутренний локус контроля, нестабильность и слабый контроль над ситуацией. Негативные ожидания в сочетании со слабостью контроля повышают вероятность появления патологической симптоматики, а оптимистический настрой, наоборот, снижает такую вероятность (L. Wеnglеrt, А. Rоsеn, 1995).

Факт того, что оптимисты кажутся более здоровыми, чем пессимисты, может объясняться следующим: они в большей мере склонны к поведению, способствующему сохранению и укреплению здоровья. Оптимисты гораздо чаще преодолевают трудности, сосредоточиваясь на проблеме, а не на своих эмоциях. Они выходят из стрессовых ситуаций, используя более активные копинг‑стратегии. Больше занимаются физическими упражнениями (M. Каvussаnu, Е. МсАulеу, 1995), последовательнее в соблюдении рекомендуемых медициной правил сохранения здоровья (Sсhеiеr, Сагvеr, 1987). У оптимистов наблюдается меньшая сердечно‑сосудистая реакция в стрессовых ситуациях, вследствие чего снижается риск заболевания. У пессимистов же часто появляется чувство отчаяния, а последнее связано с суицидами.

С. Кобаса (S. Коbаsа, 1982) выделил стойкую личность, устойчивую к стрессу, которая имеет много общего с оптимистами (у нее существует «оптимистическая ориентация», а компонентами стойкости выступают верность себе и своему делу, желание испытать собственные силы и контроль над событиями). Автор считает, что по стойкости можно прогнозировать здоровье, поскольку исход зависит от того, как человек воспринимает происходящие вокруг события. Оптимистично настроенный человек полагает стрессовое событие менее стрессовым, поэтому у него выше шансы его преодолеть. Хотя концепция стойкости и находит определенное подтверждение (J. Hull еt аl., 1988), широкого распространения она не получила. Более того, обнаружено, что стойкость не смягчает влияние стресса (S. Funк, К. Hоustоn, 1987).

Стрикленд (Striскlаnd, 1989) проанализировал литературу, посвященную связи локуса контроля с состоянием здоровья, и отметил: внутренний локус контроля в большей способствует сохранению здоровья, чем внешний локус контроля. Это объясняется тем, что люди, обладающие внутренним локусом контроля, больше интересуются информацией о здоровье и активно контролируют его состояние у себя. Установлено также, что невысокая степень субъективного контроля приводит к подавлению иммунной системы. Способствует лучшему сохранению здоровья и такая черта личности, как добросовестность: обладающие ею люди более тщательно выполняют предписания врачей и прислушиваются к советам о сохранении здоровья, получаемых из средств массовой информации.

Экстраверты с высоким уровнем нейротизма чаще демонстрируют истерическую симптоматику и более высокую психопатичность. У интровертов же с высоким уровнем нейротизма более часты дистимические проявления, фобии и психастенические расстройства. [86]

23.3. Типы отношения людей к своей болезни [87]

Отношение к болезни, как и вообще любое отношение, индивидуально, избирательно, сознательно, т. е. отражает индивидуальный, или личностный, уровень. Но при всей неповторимости, уникальности его можно описать и как принадлежащее к определенным психологическим типам, т. е. выявив сходство с отношениями других людей. А. Е. Личко и Н. Я. Иванов (1980) выделили двенадцать типов отношения: 1) сенситивный, 2) тревожный, 3) ипохондрический, 4) меланхолический, 5) апатический, 6) неврастенический, 7) эгоцентрический, 8) паранойяльный, 9) анозогнозический, 10) дисфорический, 11) эргопатический, 12) гармоничный.

Сенситивный тип характеризуется чрезмерной ранимостью, озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые на окружающих могут произвести сведения о болезни. У больных такого типа существуют опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с больным. Они боятся стать из‑за болезни для близких обузой и страшатся неблагожелательного отношения с их стороны. Им присущи колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами.

Тревожный тип (тревожно‑депрессивный и обсессивно‑фобический) характеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью, связанными с неблагоприятным течением болезни, возможными осложнениями, неэффективностью и даже опасностью лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача – вот особенности поведения больных этого типа. У таких людей заметнее интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают услышать о протекании заболевания других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение у них тревожное, угнетенное, психическая активность снижена.

Обсессивно‑фобическому варианту этого типа свойственна тревожная мнительность. Она вызвана прежде всего опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач в лечении, а также возможными (но малообоснованными) неудачами в жизни, работе, во взаимоотношениях с близкими, на которые может наложить отпечаток болезнь. Воображаемые опасности волнуют таких людей более, чем действительные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Ипохондрический тип связан с чрезмерным сосредоточением на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Эти больные стремятся постоянно рассказывать о таких ощущениях врачам, медперсоналу и окружающим. Они преувеличивают действительные и выискивают несуществующие болезни и страдания, неприятные ощущения в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. У них сочетаются желание лечиться и неверие в успех, постоянные требования тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязнь вреда и болезненности процедур.

Меланхолический тип (витально‑тоскливый) сверхудручен болезнью, не верит в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. У него отмечаются активные депрессивные высказывания, порой и суицидные мысли. Обладает пессимистическим взглядом на все вокруг. Сомневается в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

Апатический тип характеризуется полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивно подчиняется процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Интерес к жизни, ко всему, что ранее волновало, утрачен. Наблюдаются вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

Анозогнозический тип (эйфорический) активно отбрасывает мысли о болезни, о возможных ее последствиях, иногда даже отрицая очевидное. Признав болезнь, отгоняет мысли о ее возможных последствиях. Такие больные склонны рассматривать симптомы болезни как проявление «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. Поэтому они нередко отказываются от врачебного обследования и лечения, хотят «сами разобраться» и «обойтись своими средствами» в надежде на то, что «само собой все обойдется». При эйфорическом варианте наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению, нарушения режима и врачебных рекомендаций.

Эргопатический тип (стенический) отличается «уходом от болезни в работу». Для подобных людей характерно сверхответственное, подчас одержимое отношение к работе, которое в ряде случаев бывает выражено в большей степени, чем до болезни. Наблюдается избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Это вызвано желанием во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжать активную трудовую деятельность в прежнем качестве.

Неврастенический тип характеризуется поведением типа «раздражительной слабости». Отмечаются вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Не умеет и не желает терпеть боль, нетерпелив в обследовании и лечении.

Эгоцентрический (истероидный) тип «принимает» болезнь и ищет выгоду в связи с ней. Выставляет напоказ близким и окружающим свои страдания и переживания, чтобы вызвать сочувствие и полностью завладеть вниманием людей. Требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, проявляет полное невнимание к близким. Разговоры окружающих такие люди быстро переводят «на себя». Другие, также требующие заботы и внимания, рассматриваются как «конкуренты», и отношение к ним неприязненное. Больные такого типа постоянно хотят показать окружающим свою исключительность в болезни, непохожесть на остальных. Обладают эмоциональной нестабильностью и непрогнозируемостью.

Паранойяльный тип уверен, что болезнь – результат внешних причин, чьего‑то злого умысла. Такой человек крайне подозрителен и насторожен к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремится приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарственных средств халатности и злому умыслу врачей и медперсонала, а потому обвиняет их и требует для них наказания.

Дисфорический (агрессивный) тип означает гневливо‑мрачное, озлобленное настроение, постоянно угрюмый и недовольный вид. Подобный больной испытывает зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. У него наблюдаются вспышки озлобленности, он винит в своей болезни других. Требует к себе особого внимания и подозрительно относится к процедурам и лечению. Агрессивно, подчас деспотически поступает в отношении к близким, требует, чтобы ему во всем угождали.

Гармоничный (реалистичный, взвешенный) тип не склонен преувеличивать тяжесть своего состояния, но и не недооценивает ее. Во всем активно содействует успеху лечения, стремится облегчить своим близким уход за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания переключает интерес на те области жизни, которые останутся ему доступными, сосредоточивается на своих делах, заботе о близких людях.

Типы отношений к болезни объединяются в три блока.

Первый – это гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, астенический типы отношения. Эмоциональная сторона такового у данных больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях типа раздражительной слабости, тревожности, подавленном, угнетенном состоянии, капитуляцией перед болезнью и т. п.

Третий блок состоит из сенситивного, эгоцентрического, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни. Таких больных объединяет интерпсихическая направленность реагирования на болезнь, тоже обусловливающая нарушения их социальной адаптации.