Методика семейной терапии, ориентированной на ребенка

Основные направления и задачи семейной терапии

В настоящее время семейная терапия представляет собой доста­точно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встре­чи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, детско-родительской, триадой «родители и проблем­ный ребенок» и т. д.), нуклеарной семьей или многопоколенной. В ходе терапии делается акцент на совместные встречи и планируется создание условий для изменения во всей семейной системе.

Что касается теоретических ориентации, то среди множества кон­цепций определяющими являются психодинамика и теория систем (А. В. Черников, 1997). В классификации школ семейной психотера­пии выделяют три теоретические позиции:

Терапевты, придерживающиеся позиции А, рассматривают семей­ную терапию как один из методов в их терапевтическом репертуаре. Они проводят работу с семьями, фокусируясь на индивидуальном пациенте. Семья рассматривается как стресс-фактор, с которым их пациент должен справиться.

Терапевты, придерживающиеся позиции Z, используют исклю­чительно системную семейную ориентацию. Они рассматривают се­мейную терапию не как метод, а как фундаментально новый подход к проблеме психического здоровья. Терапевтическая деятельность оце­нивается с позиций влияния на всю семью в целом. Вместо индивида в ситуации стресса терапевт в этой позиции видит его как «носителя симптома», отражающего дисфункцию всей семьи. Терапевты в та­кой системе ориентированы не на прошлые события, а на настоящие взаимодействия клиента. Вместо того чтобы поощрять членов семьи открывать их неприятные чувства друг другу, терапевт будет стремить­ся разрешить проблемы во взаимоотношениях, которые вызывают эти неприятные чувства.

Терапевты, придерживающиеся позиции М, находятся посереди­не — они склонны смешивать психодинамические и системные по­нятия.

Психотерапевтические подходы можно классифицировать, исхо­дя из их ориентации на семейную историю, на структуру или процесс семьи, на переживание (Левант, 1980).

Роль терапевта в первой парадигме состоит в том, чтобы облег­чить процесс открытия семейных зависимостей, достичь инсайта в осознании их несообразности и помочь освободиться от них.

Парадигма структура/процесс делает акцент на текущих особен­ностях взаимодействия в семье и взаимоотношениях этих паттернов с симптомами или проблемами идентифицированного пациента. Как правило, это краткосрочная, триадическая терапия, сфокусирован­ная на проблеме. Терапевт играет роль эксперта. Его задачей являет­ся диагностирование дисфункциональных элементов системы и пла­нирование серии вмешательств, которые предлагают семье альтер­нативы, часто носящие парадоксальный характер.

Подходы, ориентированные на переживание, включают гештальтистскую, эмпирическую и клиент-центрированную школы семей­ной терапии. Эти направления больше заинтересованы в повыше­нии качества жизни индивидуальностей в семье, чем в преодолении симптомов или изменении семейной системы. Подход к терапии в этих системах основан на интенсификации аффективного опыта чле­нов семьи, способствующего их личностному росту и самоактуализации. Роль терапевта состоит в фасилитации, отражении семейного взаимодействия и присоединении к семейному процессу так же, как и отдельной личности.

Однако многие психотерапевты используют в своей практике раз­нообразие подходов. В частности, В. Сатир сочетает гуманистичес­кий, системный и коммуникативный подходы и дополняет их также историческим анализом семьи (метод семейной генограммы).

В системной семейной терапии используется шестиуровневая мо­дель диагностики семейной системы, позволяющая выдвигать част­ные гипотезы с позиций каждого из членов семьи.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уро­вень рассматривает проблемы семьи в контексте социальных связей (занятия в школе, работа членов семьи, жилищные условия, доходы, отношения с друзьями, соседями и т. д.). Это область социальной ра­боты или социальной психиатрии.

Уровень 2. Проблемы в семейной системе. На этом уровне рассмат­риваются проблемы семьи как естественной группы. Акцент делает­ся не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их вза­имодействиях и структурных особенностях семейной организации. Здесь уместна семейная психотерапия.

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватыва­ют нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функ­ций или поведения пациента, объясняемые с позиций теории обуче­ния, например, низкая самооценка, неразвитость социальных навы­ков, отставание в учебе. Основными видами помощи здесь являются поведенческая и когнитивная терапия.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты с аспектами бессознатель­ного. Для данного уровня наиболее распространенным диагнозом яв­ляется невроз, невротический конфликт. Эмоциональные расстрой­ства имеют как осознаваемую, так и неосознаваемую основу. Это об­ласть психоанализа.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На данном уровне формируются длительные и глубинные свойства лич­ности и отклонения в ее развитии. Это касается темперамента, ха­рактера, нарушений и специфических аномалий развития. Гипотезы этого уровня в меньшей степени оптимистичны и требуют длитель­ной психотерапии.

Уровень 6. Биологические нарушения. Помощь на этом уровне яв­ляется медикаментозной.

В отечественной психотерапии достаточно хорошо известна кон­цепция семьи как источника психической травматизации личности,

которая связывает личность с нарушением функционирования семьи (Э. Г. Эйдемиллер, 1990). При этом психические травмы семейной эти­ологии обусловливают состояния глобальной семейной неудовлетво­ренности, семейной тревоги, непосильного физического и нервно-пси­хического напряжения и состояние вины.

Автор рассматривает основные нарушения сфер жизнедеятельно­сти семьи, которые являются источником психической травматиза­ции личности: нарушение личностных предпосылок нормального функционирования семьи, представлений членов семьи о личностях друг друга и семье в целом, нарушение межличностных коммуника­ций и механизмов интеграции в семье, нарушение структурно-роле­вого аспекта жизнедеятельности семьи.

Интегративная модель семейной терапии предложена А. В. Чер­никовым (1997). Она объединяет в себе пять групп идей о семейной системе. Эта модель показывает, что на семейную систему можно взглянуть с точки зрения ее структуры, коммуникаций, стадий раз­вития жизненного цикла семьи, семейной истории и функций в ней проблемного поведения и симптомов. С помощью этой модели мож­но проанализировать, как семейная система пришла в данную точку своего развития, увидеть логику проблем и дисфункций семьи, их взаимосвязь с другими ее параметрами.

Большой популярностью пользуется сегодня позитивная семейная терапия Н. Пезешкиана (1977), базирующаяся на транскультурном под­ходе. Понятие позитивного в ней означает, что психотерапевт ориенти­рован не на устранение возникших расстройств и нарушений, а старает­ся в первую очередь мобилизовать имеющиеся у пациента способности и потенциал для самопомощи. В традиционной терапии между терапев­том и пациентом находится проблема, болезнь, а в позитивной суще­ствует еще одна переменная — способности самого человека и его се­мьи. Это краткосрочная терапия, которая следует установке: «Не тот здо­ров, у кого нет проблем, а тот, кто способен их преодолевать».

Исходя из модели этиологии психических и психосоматических заболеваний, обосновывается модель психотерапевтического процес­са. Речь идет о многосторонних терапевтических отношениях, в ко­торые включены терапевт, пациент и окружающий его мир. По своей сути это психосоциотерапия. Она включает пять основных ступеней:

1. Стадия наблюдения/дистанцирования.

2. Стадия инвентаризации.

3. Стадия ситуативного поощрения.

4. Стадия вербализации.

5. Стадия расширения целей.

На каждой из стадий используется ряд специально подобранных историй, концепций и притч, которые могут применяться в зависи­мости от ситуаций. Они являются вспомогательными и облегчают работу фантазии пациента. Способность помогать самому себе раз­вивается поэтапно, при этом постоянно используются система ситу­ативных, парадоксальных и других видов поощрений, рефлексия и медитации на темы притч и историй.

Позитивная семейная терапия концентрируется на конкретных те­мах. Темы для обсуждения предлагаются членами группы либо терапев­том. Важным структурным принципом психотерапии являются три ста­дии взаимодействия: привязанность — дифференциация — отделение.

Многообразие методологических подходов в семейной терапии и тен­денция к их интеграции в реальной практике ставят перед специалистом проблему профессионального самоопределения и формирования соб­ственной малой концепции, опирающейся на обобщенную теорию.

Техника семейной системной терапии по Э. Г. Эйдемиллеру

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей:

• установление конструктивной дистанции - свободное распо­ложение членов семьи;

• присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы;

• прямое и непрямое отражение поз, мимики, жестов участни­ков психотерапии;

• использование психотерапевтом в своей речи предикатов, от­ражающих репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи;

• сохранение семейного статус-кво, то есть той структуры ролей, которую семья демонстрирует психотерапевту.

2. Формулирование терапевтического запроса:

• инициатор обращения, как правило, формулирует манипулятив-ный запрос: «Мой ребенок плохо учится. Он непослушный. Сде­лайте так, чтобы он был другим». Такое объяснение позволяет инициатору дистанцироваться от бессознательного или осозна­ваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происхо­дящее в семье и перенести ее на ребенка или психотерапевта;

• приемы метамоделирования и психотерапевтической метафо­ры позволяют перевести запрос с поверхностного манипуля-тивного уровня на уровень осознания матерью и отцом своей неэффективности в роли родителей;

• это дает им возможность постепенно перейти к осознанию сво­ей неэффективности в роли супругов;

• параллельно с формулированием запроса исследуются ресур­сные состояния семьи как системы и отдельных ее членов. «Был ли в вашей семье момент, когда вы чувствовали себя комфорт­но? Как вы этого добивались?»;

• на этапе формулирования терапевтического запроса важно ис­следовать цели, поставленные каждым членом семьи, переве­дя изучение семьи из плоскости анализа прошлого в ситуацию «здесь и теперь». Экскурсы в прошлое осуществляются лишь в поисках ресурсных состояний членов семьи;

• выявление простых когнитивных сценариев, избираемых чле­нами семьи, можно осуществлять по методике Э. Г. Эйдемил-лера и Э. Г. Юстицкого (1990) «Наивная семейная психология», которая усложняет и придает этим сценариям динамичный аль­тернативный характер.

3. Реконструкция семейных отношений:

• работа психотерапевта способствует установлению границ меж­ду подсистемами, усилению одних и ослаблению других. Если раньше супруги смешивали супружеские и родительские отно­шения, что приводило к неудовлетворенности супружескими отношениями и симптому ребенка, то теперь разделение ука­занных подсистем в процессе терапии способствует повыше­нию их компетентности как супругов и родителей;

• на протяжении семейной терапии используются следующие приемы: сбалансированность в исследовании негативного и по­зитивного опыта семьи, использование двухуровневой обрат­ной связи, семейная психодрама, семейная скульптура).

4. Завершение психотерапии и отсоединение:

• о завершении психотерапии свидетельствует достижение по­ставленных целей;

• соблюдение оговоренного временного контекста (минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 6 часов, 3 сессии, максимальное — 16 часов, 8 сессий);

• экологическая проверка — создание членами семьи образа сво­его будущего.

На последнем занятии в ряде случаев членам семьи предлагается представить себя в отрезке будущего: как они будут взаимодейство­вать, что у них получится, что не получится. Обсуждение этой рабо­ты позволит определить наиболее эффективные пути использования ресурсных состояний. На этом этапе эффективно использование не­вербальной процедуры «Совместное рисование семейного счастья».

Пример использования интегративной модели семейной терапии по А. В. Черникову

Повод обращения. Кто направил

В психологическую консультацию обратилась женщина 32 лет с семилетним сыном Васей. На момент встречи с психологом он закан­чивал первую четверть первого класса. Последние три недели его регу­лярно рвало у ворот школы. Кроме того, с 1 сентября он страдал час­тыми позывами в туалет и мог надолго застревать там перед выходом в школу. Врач не нашел у него никаких биологических оснований для этих симптомов и направил к невропатологу, а тот — в психологичес­кую консультацию (испробованные средства решения проблемы).

Рвота у мальчика возникает только в школе и только в присут­ствии мамы. В выходные дни и когда он не учился из-за того, что ходил к врачу, рвоты не было (исключение из проблемной ситуации).

Вася является единственным ребенком. Родители развелись около трех лет назад, и мама с сыном проживают одни в двухкомнатной квар­тире. Мама — один из директоров коммерческой фирмы и много рабо­тает. По утрам она отвозит Васю на машине в школу. Оттуда его заби­рает бабушка, а вечером мама по пути с работы привозит сына домой.

Структура семьи

На рисунке семьи Вася изображает себя между мамой и бабуш­кой. Дедушка находится на краю группы, рядом с мамой Васи. Отец на рисунке отсутствует.

Взаимодействие членов семьи

У мамы довольно близкие отношения с сыном. Они спят в одной комнате, иногда даже в одной кровати. Мама очень беспокоится о его здоровье. Особенно ее тревожат проблемы, связанные с желуд­ком. В четырехлетнем возрасте Вася болел дизентерией и чуть не по­гиб. После этого он не ходил в детсад (где заразился) и сидел дома с мамой и бабушкой. Поэтому симптом рвоты вызывает у мамы осо­бенно сильную реакцию. Вася несколько упрямый, медлительный и болезненно относящийся ко всяким переменам мальчик. Например, когда мама говорит о возможном переезде на новую квартиру, он спра­шивает ее: «А мы возьмем туда наш дом и наши стены?». Он сильно ревнует маму к ее друзьям. На приеме у психолога Вася держит себя довольно уверенно и самостоятельно.

Мама говорит, что Вася пошел в школу подготовленным, умел читать и писать. Учительница хорошо о нем отзывается, и в общении с одноклассниками у него особых проблем нет. Тем не менее в школу он пошел с явной неохотой.

Мама борется с его медлительностью, пытается приучить к боль­шей самостоятельности. «Я не хочу, чтобы он был таким же захребет­ником и альфонсом, как мой муж, и жил за чужой счет». (Отношение к проблемам сына является аналогией проблем с бывшим мужем.) На понукания мамы Вася отвечает еще большей задержкой в туалете пе­ред выходом в школу. На уроки хронически опаздывает.

События накануне возникновения симптома

В день, предшествующий появлению рвоты, учительница отчиты­вала другого мальчика за опоздание на урок (возможная модель взаимо­действия с мамой). Вася очень сильно переживал и рассказал об этом маме. Он вообще относится ко всему очень ответственно и старается делать все как следует. Однако на следующий день он особенно долго оставался в туалете, и мама привезла его в школу уже ко второму уроку.

Перед входом в школу его сильно вырвало, что очень напугало маму. Она сразу отвезла его к бабушке. Та уложила Васю в постель, позволила смотреть мультики и всячески старалась поднять ему на­строение. Сочетание повышенной тревоги и заботы мамы и бабушки подкрепили симптоматическое поведение, и с этого дня у Васи регу­лярно возникала рвота при входе в школу, образовался порочный круг с симптоматическим поведением.

С точки зрения стадий жизненного цикла семья переживает кри­зис поступления ребенка в школу. Неготовность ребенка к школе может быть связана со многими факторами: отставанием уровня ин­теллектуального развития, неразвитостью социальных навыков и др. Существует, однако, ряд причин этого кризиса, которые вытекают из особенностей семейной системы. Выход ребенка в школу ведет к уси­лению его связей с людьми и организациями вне семьи. Соответствен­но это может переживаться как увеличение эмоциональной дистан­ции между ребенком и родителями. Чтобы благополучно перейти на следующую стадию своего развития, семья должна определенным образом приспособиться к решению новых задач и изменению взаи­моотношений между ее членами.

В нашем случае проблема обострилась силовой борьбой между ма­терью и сыном вокруг его медлительности и зависимости от матери. Особую остроту этой борьбе придал негативный опыт супружеских взаимоотношений и то, что мать видела в сыне недостатки своего мужа.

Функции симптоматического поведения

Симптомы (рвота, частое сидение в туалете) являются сигналом, коммуникативным «посланием» матери, отражающим негативное вос­приятие ребенком необходимости отделения от нее и приобретения

большей самостоятельности, хотя интеллектуальные ресурсы и соци­альные навыки у него для этого имеются. Ребенок не может заявить об этом открыто, более того, он переживает из-за своих опозданий в шко­лу. Поведение Васи оказывает сильное воздействие на близких и явля­ется непроизвольной реакцией Если в качестве единицы анализа взять диаду (мать и Васю), то симптоматическое поведение может быть по­нято как средство Васиного контроля за поведением мамы. Когда его тошнит, она прекращает его торопить и оставляет дома. Если едини­цей анализа выступают три и более элемента (например, Вася, мама и их взаимоотношения или Вася, мама и бабушка), то симптомы Васи могут быть приняты как средство стабилизации семейной структуры и взаимоотношений, предшествующих поступлению ребенка в школу.

Симптомы Васи получили некоторое подкрепление благодаря ре­акции близких, однако паттерн избегания школы еще не принял ха­рактер хронического.

Терапия

Так как семья обратилась в момент острого кризиса и циркуляр­ная последовательность взаимодействия еще не стала слишком ри­гидной, то психологическая помощь семье была краткосрочной. Во-первых, психотерапевт постарался уменьшить тревогу матери и об­судил с ней обследование Васи у врача, который направил семью в психологическую консультацию. Особенно подчеркивался эффект подкрепления симптомов ее тревогой и оставлением мальчика дома.

Во-вторых, терапевт постарался создать у ребенка позитивную мо­тивацию к необходимым изменениям в его жизни. Он тщательно об­судил с Васей его удачи в школе и расспросил, какие мультфильмы ему нравятся. Далее он рассказал ему историю про маленького львенка, героя его любимых мультфильмов, который очень не любил ходить в школу, пока не подружился с другими зверями, и постепенно ему по­нравилось обсуждать с ними разные истории и читать книжки. Потом терапевт попросил Васю порисовать в другой комнате и дал маме спе­циальное задание. Маме предписывалось поговорить с Васей и ска­зать ему, что, так как он сильный мальчик, то может справиться с рво­той сам Мама хочет ему в этом помочь. Поскольку сыну придется не­легко в борьбе с этой проблемой, то она купит ему ту игрушку, которую он выберет. Далее терапевт попросил маму в следующий раз, если маль­чика вырвет, оставить сына в школе, предварительно попросив учи­тельницу контролировать ситуацию. О разговоре с учительницей Васе знать не нужно. Помощь учительницы должна способствовать прежде всего уменьшению тревоги у матери. Назначив встречу через неделю после каникул, терапевт попрощался с семьей.

Следующий прием был очень коротким. Мама доложила, что рво­та полностью прекратилась. В первый день после каникул у Васи еще были небольшие позывы, но на второй день они совершенно исчез­ли. Интересно, что в качестве «награды за совершенный подвиг» Вася выбрал мягкую игрушку — львенка. (Можно вспомнить о значении мяг­кой игрушки как символа замены близких отношений и о львенке, как его любимом герое, объекте идентификации.) Кроме исчезновения рво­ты, резко снизилось время, проводимое им в туалете.

Из этого примера видно, что, как свидетельствует системная тео­рия, симптомы людей не возникают в вакууме. Фобии родителей идут рука об руку с проблемами детей и часто служат для них закрепляю­щим фактором. Чтобы симптом вызывал у родителей крайнюю реак­цию, он должен задевать у них наиболее чувствительное место.

Итак, семейная терапия, ориентированная на ребенка, является важным средством решения его проблем. Она основана на гуманис­тическом подходе, так как устраняет не столько последствия, сколь­ко сами причины детских проблем.