Основные направления иммуномодулирующей терапии

Назначение с лечебной или профилактической целью препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунной системы, называется иммунокоррекцией, а сами препараты можно разделить на 4 группы: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы –лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы (эффективную иммунную защиту);

Иммунокорректоры– средства и воздействия, обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретные нарушения того или иного звена иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного звена иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Иначе говоря, это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы–средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки и другие).

Иммунодепрессанты–средства, подавляющие иммунный ответ.

Существуют 3 основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы.

Иммунодефицитычаще всего наблюдаются при инфекционных заболеваниях. При этом проявляются как первичные, так и вторичные иммунодефициты. Даже при первичных иммунодефицитах хорошо продуманная иммунотерапия может дать положительный эффект. Сказанное, в частности, относится к общей вариабельной иммунологической недостаточности, когда наблюдается генетическая несостоятельность образования всех классов иммуноглобулинов. При этом использование иммуномодуляторов может способствовать активации В-лимфоцитов и приводить к усилению выработки иммуноглобулинов.

Главной мишенью иммуномодулирующей терапии являются вторичные иммунодефициты, возникающие при трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации. Нет таких хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых не страдала бы иммунная система. Однако исследование иммуннограммы часто не дает ответа, в каком звене иммунитета наблюдается дефект. Поэтому при наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса и тяжелого течения заболевания можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в тех случаях, когда серьезных нарушений в клеточном и гуморальном иммунитете не выявлено.

По механизму действия J.W. Hadden разделил иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки.

В преобладающем большинстве случаев мишенями для препаратов микробного происхождения (продегиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид) являются фагоциты – моноциты, макрофаги и нейтрофилы. Активация макрофагов, в свою очередь, ведет к усилению синтеза практически всех цитокинов, вырабатываемых этими клетками, благодаря чему усиливаются реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета. Условно этот тип воздействия на иммунную систему назван центростремительным.

Основными мишенями для действия тимических препаратов (тималин, тимоген, вилон, тактивин, тимозин, тимотропин, иммунофан и др.) являются Т-лимфоциты. Эти иммуномодуляторы должны усиливать пролиферацию Т-клеток за счет повышения продукции IL-2. Кроме того, тимические препараты должны оказывать иммуномодулирующее действие на синтез провоспалительных цитокинов и, в частности, на продукцию IL-6 и TNFa. Названные цитокины обладают плейотропным действием на различные компоненты иммунной системы, приводя, в конечном итоге, к изменению их функциональной активности, вплоть до моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот путь воздействия назван центробежным, то есть он распространяется от центра к периферии.

Некоторые иммуномодуляторы, такие как миелопид, гемалин, бурсилин, способны действовать в обоих направлениях, т.е. оказывать влияние на клетки фагоциты и влиять на состояние клеточного иммунитета.

«Иммунная система "работает" по принципу сообщающихся весов, т.е. наличие груза на одной из чашек приводит в движение всю систему», – пишут Р.М. Хаитов и Б.В. Пинегин. Поэтому, вне зависимости от исходной направленности, в конечном итоге изменяется состояние иммунной системы в целом.

В комплексном лечении вторичных иммунодефицитов могут быть использованы препараты как центробежного, так и центростремительного действия. Однако более целесообразно применять иммуномодуляторы, влияющие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, т.е. действующие центростремительно от периферии (АПК) к центру (Т- и В-лимфоцитам).

Опыт применения иммуномодуляторов тималина, тимогена и вилона в Читинской медицинской академии при самых различных инфекционных (гепатиты А и В, рожистое воспаление, брюшной тиф, инфекционный менингит и др.) и воспалительных заболеваниях (гнойные разлитые перитониты, абсцессы, флегмоны, деструктивные заболевания легких, острые и хронические бронхопневмонии, эндометриты, холециститы, остеомиелиты, ожоги и отморожения, осложненные септицемией, септические состояния) свидетельствует о том, что применение иммуномодуляторов значительно улучшает состояние больных, уменьшает процент осложнений и летальности и значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Аллергические заболевания. Использование иммуномодуляторов при аллергических заболеваниях целесообразно в тех случаях, когда основной патологический процесс осложняется вторичными иммунодефицитами. Примерами таких состояний может служить атопическая бронхиальная астма с явлениями гнойно-обструктивного бронхита, атопический дерматит с пиодермией, рецидивирующая герпетическая или цитомегаловирусная инфекция. При этом использование иммуномодуляторов приводит к ликвидации осложнений, что значительно продлевает сроки ремиссии и улучшает течение основного заболевания. При аллергических заболеваниях происходит активация Тх2, благодаря чему повышается продукция IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13. Известно, что IL-5 является фактором роста и активации эозинофилов, тогда как IL-4 и IL-13 индуцируют В-клетки к синтезу IgE. Из сказанного вытекает вывод, что одной из причин аллергических заболеваний является повышение активности Тh2. Если иммуномодулирующие препараты будут снижать активность этих клеток, то можно ожидать улучшение состояния больных.

Наблюдениями, проведенными в нашей академии, показано, что использование тималина и тимогена при атопической бронхиальной астме у детей в межприступный период приводит к удлинению сроков ремиссии (до 1 года и более) и значительному улучшению состояния больных (отсутствие астматического статуса).

Аутоиммунные заболевания. При аутоиммунных заболеваниях с успехом применяются иммунодепрессанты, действие которых направлено на подавление остроты воспалительного процесса. Их использование дает нередко хороший клинический эффект. Вряд ли подобное лечение можно считать этиотропным: оно направлено на симптоматику, а не причину заболевания.

В основе этиопатогенеза многих аутоиммунных заболеваний лежит дисбаланс Тh1/Тh2. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh1, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах и некоторых видах анемий – Тh2. Если опираться на сказанное, то можно прийти к выводу, что иммуномодуляторы, нормализующие соотношение Тh1/Тh2, должны оказывать благоприятный эффект на течение аутоиммунных процессов. Однако в настоящее время такие препараты не созданы и не обнаружены среди арсенала лекарственных средств. Вот почему при аутоиммунных заболеваниях иммуномодуляторы применяются лишь для ликвидации присоединившегося инфекционного процесса.

Обнадеживающим при аутоиммунных заболеваниях и, в частности, при рассеянном склерозе и красном плоском лишае оказалось использование Ifb, снижающего продукцию Ifg и TNFa. При псориазе, являющемся Тh1 опосредованным процессом, в последнее время используется противовоспалительный цитокин IL-10. Исследованиями, проведенными в стенах нашей академии, показано, что при псориазе значительное улучшение наблюдается при комбинированном применении иммуномодулятора тималина и нейрогуморального корректора эпиталамина (Исаева М.П.).

Мы считаем, что при аутоиммунных заболеваниях иммуномодуляторы необходимо применять с чрезвычайной осторожностью, дабы не навредить больному.

В заключение следует сформулировать общие принципы использования иммуномодуляторов в клинической практике у больных с недостаточностью противоинфекционной защиты:

1. Иммуномодуляторы обязательно назначать в комплексе с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными и противовирусными препаратами.

2. Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного лечения.

3. При гнойных разлитых перитонитах назначать иммуномодуляторы следует не ранее, чем через 3 дня, а при ожогах и отморожениях – на 5-7 сутки после получения термической травмы.

4. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено системы иммунитета, при инфекционных и воспалительных заболеваниях можно применять без учета показателей иммунограммы, исходя из тяжести состояния больного.

5. Иммуномодуляторы следует использовать у ослабленных взрослых и детей с профилактической целью для предупреждения некоторых инфекционных заболеваний (ОРВИ, грипп и др.).