Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?

А) Увеличение в крови фенолов.

Б) Увеличение в крови гуанетединов.

В) Увеличение в крови фенолов и гуанетединов.

Г) Увеличение в крови желчных кислот.

Д) Увеличение в крови сахара.

2. Какой из инструментальных методов исследования печени наиболее информативен при диагностике пиогенных абсцессов печени?

А) сцинтиграфия печени с технецием;

Б) сцинтиграфия печени с коллоидом;

В) УЗИ печени;

Г) компьютерная томография;

Д) магнитно-резонансная томография.

Ответьте по коду:

Ответ для всех вопросов:

А) верно только 1,2,3.

Б) верно только 1,3.

В) верно только 2,4.

Г) верно только 4.

Д) верно всё.

3. Какие результаты дуоденального содержимого свидетельствуют о хроническом холецистите?

1. Желчь слабо золотисто-жёлтого цвета, слизь, эпителий и лейкоциты в порции «А»;

2. Желчь золотисто-жёлтой окраски с примесью слизи, эпителия, лейкоцитов в порции «С»;

3. Тёмно-жёлтая желчь, эпителий, слизь и значительное количество лейкоцитов в порции «В»;

4. Слабо-желтоватая окраска порции «А», при этом слизь, лейкоциты и эпителий отсутствуют.

5. Желчь золотисто-жёлтой окраски без примеси лейкоцитов, эпителия в порции «С».

Какие данные осмотра и дуоденального содержимого свидетельствуют о хроническом холецистите?

1. Положительный симптом Образцова-Мерфи.

2. Симптом Захарьина-Кера.

3. При дуоденальном зондировании в порции «В»: тёмно-оливковая жидкость – обнаружены кристаллы холестерина, билирубината кальция, лейкоциты, слизь, эпителий.

4. При дуоденальном зондировании порция «С» светловато-жёлтая, обнаружены кристаллы холестерина, билирубината кальция, лейкоциты, эпителий.

5. Слабо-желтоватая окраска порции «А», при этом слизь, лейкоциты и эпителий отсутствуют.

5.. Назовите наиболее характерные лабораторные признаки холестатического синдрома, обусловленного нарушением образования и оттока желчи в 12-типерстную кишку с увеличением:

1. коньюгированного билирубина;

2. холинглицина;

3. холестерина;

4. ферментов щёточной каёмки, желчных канальцев, щёлочной фосфатазы, γ-глютаминпептидазы.

5. увеличение целлуронидазы.

6 Какие из перечисленных ниже лабораторных данных указывают на цитолитический синдром, обусловленный распадом гепатоцитов при заболевании печени?

1. увеличение АЛТ, АСТ, ЛДГ, альдолазы (гиалопрозматические признаки);

2. увеличение глютамат дегидрогеназы (ГДГ), сорбитдегидрогеназы (СДГ) (митохондриаьные признаки);

3. увеличение кислой фосфотазы (КФ), β-глюкоронидазы, α,L-фруктозидазы;

4. уменьшение железа и ферритина.

5. уменьшение кислой фосфотазы (КФ), β-глюкоронидазы.

7 Укажите на лабораторные признаки гепатоцеллюлярной недостаточности печени, обусловленные нарушением функции гепатоцитов с уменьшением:

1. альбумина;

2. холестерина;

3. протромбина, проконвертина, фибриногена, витамина К;

4. уровня холинэстеразы.

5. увеличение глобулина.

8 Синдром портокавального шунтирования, обусловленный «отключением печени» характеризуется следующими лабораторными признаками с увеличением:

1. аммиака;

2. аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина);

3. жирных кислот: капроновой, каприловой;

4. уменьшение аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина);

5. уменьшение фенилаланина.

9 Какие лабораторные данные подтверждают наличие имунно-воспалительного синдрома поражения печени?

1. увеличение в крови гептоглобина, серомукоида, сиаловых кислот, α₁, α₂ – глобулинов, С – реактивного белка;

2. увеличение γ-глобулинов;

3. увеличение грубодисперсных белков (тимоловая и сулемовая пробы);

4. уменьшение имуноглобулина: IgM – при острых поражениях, IgA и IgG – при хронических поражениях.

5. уменьшение α₁, α₂ – глобулинов.

10 Какие из перечисленных ниже биохимических показателей крови указывают на наличие у больного хронического персистирующего гепатита?

значительное увеличение аминотрансфераз;

уменьшение альбумина;

увеличение γ-глобулина;

уменьшение непрямого (неконьюгированного) билирубина.

5. уменьшение тимоловой пробы.

11 Какой из показателей биохимии крови наиболее характерен для хронического глобулярного гепатита?

1. 3-х…5-ти кратное увеличение аминотрансаминаз;

2. увеличение γ-глобулина;

3. уменьшение альбуминов;

4. увеличение альбуминов.

5. уменьшение γ-глобулина.

12 Какие из биохимических показателей крови указывают на наличие хронического активного гепатита?

1. десяти кратное увеличение аминотрансфераз;

2. увеличение уровня билирубина больше за счёт непрямого;

3. уменьшение активности холинэстеразы, положительная реакция на маркёры вирусного гепатита;

4. уменьшение уровня билирубина;

5. увеличение активности холинэстеразы.

13 Какие из перечисленных физических и лабораторных признаков наиболее характерны для холангита?

1. наличие триады Шарко (лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха);

2. наличие кожного зуда, предшествующего появлению желтухи;

3. наличие реовируса Ш-го типа;

4. уменьшение коньюгированного билирубина;

5. лейкопения.

Ситуационные задачи.

14. Задача №1. У больной 45 лет после принятия жирной и жареной пищи появилась боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Отмечается дискомфорт, тошнота, пустая отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, урчание и переливание в животе, запор.

Объективно: Кожа и слизистые бледно-розового цвета. Желтухи нет. Положительные симптомы Образцова-Мерфи, Захарьина-Кера и Лепене-Василенко. Температура 37,2⁰С. Печень и селезёнка без изменений. В крови умеренный лейкоцитоз (7000) и ускоренная СОЭ (20 мм/час), С-реактивный белок (+). Дуоденальное зондирование: в порции «Б» – лейкоциты, эпителий.

Вопросы:

1. Что такое биллиарная диспепсия?

2. Что такое кишечная диспепсия?

3. О чём свидетельствуют данные объективного и лабораторно-инструментального обследования?

15. Задача №2. У больного 45-ти лет появились боли ноющего характера в правом подреберье, повышение температуры тела до 38,2⁰С, небольшой кожный зуд, кровоточивость дёсен, дважды повторились носовые кровотечения.

Объективно: Умеренная желтушность кожи и склер. На коже следы расчёсов, гиперемия в области тенар и гипотенар. Область живота – выбухание в правом и левом подреберье. Перкуторные границы печени по Курлову 15х12х10 см, размеры селезёнки – длинник 11 см, поперечник 10 см. В крови: АСТ – 400 ед., АЛТ – 350 ед., увеличение IgA, IgG, IgM, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, увеличение α₁, α₂ – глобулинов, конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Билирубин общий – 300 мкмоль/л, прямой (конъюгированный) – 160 мкмоль/л, непрямой (неконъюгированный) – 140 мкмоль/л. Анемия, нормохромия, лейкопения, тромбоцитопения, СОЭ 20 мм/час. УЗИ: увеличенная печень с заострённым краем, неоднородная эхогенность. Уплотнённая увеличенная селезёнка. Гистология биоптата печени: умеренные ступенчатые некрозы перипортальной зоны, некрозы дольковые (мультилобулярные).

Вопросы:

1. Перечислите основные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома поражения печени.

2. Чем обусловлена нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения?

3. Назовите возможные причины возникновения геморрагического синдрома.

4. О чём свидетельствуют данные биохимии крови и гистологическое исследование биоптата?

16. Задача №3. У больной 18 лет астенического телосложения в течение полугода стали появляться боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Боли не связаны с приёмом пищи, возникают чаще после эмоционального возбуждения. Проведено дуоденальное зондирование. В порциях “А”, “В” и “C” патологии не обнаружено. Проведена холецистография. Форма и размеры желчного пузыря без особенностей. После дачи двух желтков желчный пузырь сократился более чем на 2/3.

Вопросы:

1. О чём свидетельствуют данные холецистографии и дуоденального зондирования?

2. Чем обусловлено быстрое сокращение желчного пузыря после приёма желтков?

17. Задача №4. У больного 46 лет непостоянные ноющие боли в течение двух лет в правом подреберье, временами преходящая желтушность склер. Повышение температуры тела до 37,5⁰С, ознобы. При пальпации желчного пузыря симптомов его раздражения не выявлено. Печень незначительно увеличена (примерно на два см.). В крови: билирубин общий – 28,6 мкмоль/л, прямой – 18,3 мкмоль/л. УЗИ: патологии желчного пузыря не обнаружено. Отмечено незначительное расширение внутрипечёночных протоков. Больному проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – отмечено значительное расширение внутри и внепечёночных протоков с наличием сужений и перемычек. Участки воспалительной гиперемии внутрипечёночных протоков. Внутрипанкреатические протоки не изменены.

Вопросы:

1. Для чего была необходима эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография?

2. О каком заболевании может идти речь?

3. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

18. Задача №5. У больной 68 лет постоянные ноющие боли в правом подреберье, временами субфибрильная температура. В анамнезе хронический калькулёзный холецистит. При осмотре: желтухи нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в точке желчного пузыря. Положительный симптом Лепене-Василенко. Больной проведена холецистография. Контрастирования желчного пузыря не наступило. УЗИ желчного пузыря подтвердило его уменьшение с утолщением стенок при небольших конкрементах в пузырном протоке.

Вопросы:

1. О какой патологии желчного пузыря свидетельствуют данные УЗИ?

2. Какова причина отсутствия контрастирования желчного пузыря?

19. Задача №6. Больной 63 лет в течение шести лет отмечает тяжесть в правом подреберье, непостоянное появление желтушности склер и кожи. Периодически отмечает урчание в животе и его вздутие. Злоупотребляет алкоголем. Временами моча приобретает цвет пива. При обследовании отмечено значительное увеличение печени и селезёнки. Край печени плотный, острый. Сканирование печени показало нарушение её структуры, а также чётко зафиксировано сканирование селезёнки.

Вопросы:

1. Какая возможная причина увеличения печени?

2. Как называется синдром, выявленный при сканировании печени?

Ответы:

№1 – Г

№2 – Г

№3 – Г

№4 – А

№5 – Д

№6 – А

№7 – А

№8 – А

№9 – А

№10 – А

№11 – А

№12 – А

№13 – А

№14 Задача №1:

1. Биллиарная диспепсия: ощущение общего дискомфорта, пустая отрыжка, тошнота, горечь во рту.

2. Кишечная диспепсия: метеоризм, ощущение переливания и урчания в животе.

3. Об обострении хронического холецистита.

№15 Задача №2:

Увеличение гаммаглобулина, иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM), α₁, α₂ – глобулинов, С-реактивный белок (+).

Появлением гиперспленизма.

Нарушение выработки печенью витамина К, протромбина, фибриногена.

Об обострении хронического агрессивного гепатита.

№16 Задача №3:

Об отсутствии холецистита.

2. Дискинезия желчных путей по гиперкинетическому типу.

№17 Задача №4:

Наличие температуры, желтушности, периодических ознобов и болей в правом подреберье без признаков поражения желчного пузыря скорее всего свидетельствует о поражении внутрипечёночных путей.

Хронический холангит.

Развитие биллиарного поражения.

№18 Задача №5:

1. Хронический калькулёзный холецистит.

2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.

№19 Задача №6:

1. Алкогольный цирроз печени.

2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.

Глава 6

Обследование почек и мочевыводящих путей

1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.

I. Боль и ее характеристика:

1. Условия возникновения;

2. Место или локализация поражения;

3. Характер;

4. Интенсивность;

5. Длительность;

6. Иррадиация;

7. Мероприятия, облегчающие боль.

Из-за отсутствия рецепторов в паренхиме почек некоторые заболевания почек могут протекать без болей.

Боли при поражении паренхимы, интерстициальной ткани и капсулы почек.

1. Условия возникновения:

- При растяжении почечной капсулы (гломерулонефрит или пиелонефрит);

- При венозном стазе и ишемии почек с отеком ее интерстициальной ткани;

- При воспалительных поражениях паренхимы почек.

2. Локализация. Боли локализуются в поясничной области (при гломерулонефрите с двух, при пиелонефрите - с одной стороны).

3. Характер. Боли ноющие, тупые.

4. Интенсивность. Боли умеренные.

5. Длительность. Носят постоянный характер.

6. Боли не иррадиируют.

7. Обезболивающие средства - не используются.

Боли при поражении лоханок

1.Условия возникновения:

А. Камень (чаще всего коралловидный);

Б. Воспаление;

В. Спазм мышц;

2.Локализация. Поясничная область.

3. Характер. Ноющие (двух или односторонние).

4. Интенсивность. Боли умеренные.

5.Длительность. Постоянные.

6. Иррадиация. Боли не иррадиируют.

7. Обезболивающие средства не используются

Боль при поражении мочеточников:

1. Условия возникновения:

- Закупорка (обструкция) мочеточника (камень, опухоль, воспалительный отек, перегиб);

- Повышения давления в лоханке за счет быстрого переполнения мочой почечной лоханки;

- Спазм гладкой мускулатуры мочеточника в зоне препятствия чаще всего из-за присутствия камня в полости мочеточника;

- Боли чаще всего возникают внезапно после интенсивной физической нагрузки (бег, ходьба);

-После приема большого количества жидкости (пива);

- поездка по тряской дороге.

2. Локализация

Чаще всего боли локализуются в поясничной области. Наряду с этой локализацией боли могут быть и в животе (иногда напоминая острый аппендицит) или в области правого или левого подреберья. Локализация боли зависит от уровня поражения мочеточника.

3. Характер и интенсивность

1). Боли носят режущий, острый характер.

Больные беспокойны, не могут найти места. Нередко кричат от боли.

Сопровождаются учащенными позывами к мочеиспусканию.

4. Длительность. Отмечаются периоды затишья и обострения.

5.Иррадиация. Боли иррадиирут по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря и половых органов , в живот и в подреберье.

6. Используются обезболивающие средства и спазмолитики.

Боли при поражении мочевого пузыря

1. Условия возникновения:

1). Воспалительный процесс;

2). Опухоль;

3). Невроз.

2. Локализация. Надлобковая область.

3. Характер и интенсивность боли: 1) Боли тупого характера, умеренны.

4. Длительность: 1) Чаще имеют постоянный характер.

5. Иррадиация: 1) Боли иррадиируют в уретру и промежность.

Боли при поражении уретры

1. Условия возникновения:

1) Воспалительный процесс.

2. Локализация:1) Жжение и боли в уретре.

3. Характер и интенсивность. 1) Боли усиливаются во время и после мочеиспускания.

2. Отеки

Классификация почечных отеков:

1. Нефритические;

2. Нефротические;

3. Кахексические.

1. Нефритические ( появляются в начале острого гломерулонефрита),

из-за снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации происходит задержка жидкости в организме. Это приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. В первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой. Формирование отека происходит быстро, это ткани лица, иногда нижние и верхние конечности.

2. Нефротические (амилоидоз, нефротическая форма хронического гломерулонефрита и др.):

- Отек развивается постепенно. После ночного отдыха вначале появляются отеки на лице.

- Facies nephritica (почечное лицо): одутловатое, веки отечны, глазные щели сужены, кожа бледная (“восковая бледность”).

- Соответственно закону гидростатического давления отеки распространяются по всей подкожной клетчатке, при этом растягивая кожу вплоть до образования striae.

3. Кахексические:

1. Встречаются при опухолях почек;

2. Механизм развития отеков-гипопротеинемический;

3. Напоминают по внешнему виду нефротические, но при пальпации более плотные.
3. ПОЛИУРИЯ

Полиурия –это увеличение суточного количества мочи более 2000 мл.

Механизм:

1. Уменьшение реабсорбции в канальцах почек, профильтрововавшихся веществ ( салурез);

2. уменьшение реабсорбции в канальцах почек воды (диурез).

Классификация полиурии:

А) Почечная (хронический нефрит, хронический пиелонефрит, почечный артериосклероз и др.);

Б) Внепочечная (обильное питье - физиологическая, уменьшение сердечных и почечных отеков, при несахарном и сахарном диабете, гиперальдостеронизме, энцефалите за счет повышения возбудимости центра жажды и др.).

4. ОЛИГОУРИЯ

Олигоурия-это уменьшение количества выделенной мочи, за сутки менее 500 мл.

Классификация:

А) Почечная («сулемовая почка», острый гломерулонефрит и др. );

Б) Внепочечная (при ограничении жидкости, при усиленном потоотделении, при частой рвоте и поносе, в период декомпенсации у сердечных больных, при нахождении в сухом и жарком помещении, при шоке с падением артериального давления и др.).

5. АНУРИЯ

Анурия –это полное прекращенеи отделения мочи (менее 50 мл). Следует отличать задержку мочи от анурии. При анурии мочевой пузырь пуст в отличие от задержки мочи.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

А. Предпочечная - возникает при снижении притока крови к почкам

(падение артериального давления ниже 80 мм рт. {имеется в виду систолического давления}, тромбоз и сдавление почечных артерий, тяжелая недостаточность кровообращения, большая кровопотеря);

Б. Почечная ( секреторная):

1. гломерулонефрит;

2. переливание несовместимой группы крови;

3 туберкулез почек;

4. отравление сулемой и другими нефротоксическими ядами;

5. тяжелая форма сердечной недостаточности.

В) Субренальная или экскреторная (обструктивная). Последняя возникает при

наличии препятствия в мочевыводящих путях ( двусторонняя закупорка камнем, прорастание локачественной опухолью, обструкция мочеточника единственной функционирующей почки).

6. ИШУРИЯ

Ишурия-это задержка мочи в мочевом пузыре, когда больной не может его опорожнить). Различают острую и хроническую форму.

При острых формах ишурии боли возникают в надлобковой области с сильными и частыми позывами. Больные вынуждены принимать различные положения, не находят себе места, чтобы выпустить мочу. При хронической форме больной, как правило, спокоен, хотя имеется значительное переполнение мочевого пузыря. А позывы при некоторых заболеваниях (поражение центральной нервной системы) могут отсутствовать или слабо выражены.

Причинами ишурии могут быть:

1) сдавление или повреждение спинного мозга;

2) бессознательное состояние, мозговые кровоизлияния;

3) воспалительные заболевания и опухоли органов малого таза;

4) заболевания предстательной железы, камни, стриктуры;

5) при тяжелых заболеваниях.

7. Поллакиурия

Поллакиурия это учащенное мочеиспускание. В норме у здорового человека 4-7 раз (мочеиспусканий) в сутки, ночью не более 1 раза.

Причинами поллакиурии могут быть:

1.Цистит (воспаление мочевого пузыря) и предстательной железы (простатит);

2.Наличие камней в мочевом пузыре и аденома предстательной железы;

3. Уменьшение емкости мочевого пузыря (новообразование, сморщивание при хроническом цистите)

8. Никтурия

Никтурия – количество выделенной мочи ночью больше, чем днем (в норме дневной диурез в 3-4 раза превышает ночной). Улучшение во время сна (ночью) работы системы кровообращения приводит к выделению большего количества мочи.

Это больные с сердечной декомпенсацией, хроническим гломерулонефритом, хроническим. пиелонефритом, нефросклерозом.

9. Странгурия

Странгурия –это затрудненное и болезненное мочеиспускание небольшими порциями ( каплями). Отмечаются ложные позывы на мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Болезненные ощущения возникают из-за спазматического сокращения мочевого пузыря

Причины: различные патологические процессы в области шейки мочеиспускательного канала и в области шейки мочевого пузыря.

10. Изменение цвета мочи

1. Красный цвет или т.н. «мясные помои» - макрогематурия (когда более 1 мл крови в 1 литре мочи).

Эта патология встречается:

-острый гломерулонефрит;

-почечно-каменная болезнь;

-опухоль почки и мочевого пузыря;

-инфаркт почки.

2. Коричневый (цвет «мюнхенского пива»). Цвет меняется за счет желчных пигментов (билирубин и уробилин). Встречается при паренхиматозной (болезнь Боткина) и механической желтухе.

3. Буро-красный или черный за счет миоглобина .

Встречается: а) при синдроме длительного раздавливания или «краш-синдроме»; б) лизис (разрушение) эритроцитов при гемолитической анемии.

4. Мутного или беловато-молочного цвета. В моче имеется большое количество лейкоцитов (абсцесс почки, воспаление лоханок, туберкулез почки или\и большое количество различных солей при почечно-каменной болезни)

5. Красноватый цвет. Наблюдается при приеме лекарств (пирамидон, рифампицин, и др.), овощи (морковь, свекла).

6. Синеватый цвет. Встречается при приеме красок (морилка, метиленовая синька и др.).

7. Зеленоватого цвета: встречается при приеме александрийского листа, ревеня.

11. Изменение запаха мочи

1. Фруктовый запах. Встречается при наличии кетоновых тел в моче при сахарном диабете

2. Гнилостный запах.. Наблюдается при процессах гниения или гангренозном процессе в мочевом пузыре.

3. Аммиачный запах. Имеет место при распадающихся раковых опухолях и тяжелых циститах.

4. Каловый запах. Встречается при наличии пузырно-ректального свища.

5. Зловонный запах. Обнаруживается при употреблении большого количества чеснока, спаржи и хрена.

12. Жалобы, неспецифические, связанные с почечными синдромами

1. Синдром артериальной гипертонии.

Жалобы:

- на головокружения;

- головные боли;

- одышку;

- снижение остроты зрения.

2. Синдром анемии.

Жалобы:

- на слабость;

- обмороки;

- мушки перед глазами;

-сердцебиения

- одышка.

3. Синдром почечной недостаточности.

Жалобы на плохой сон, кожный зуд, неприятный запах из рта, тошноту, рвоту и понос:

13. История настоящего заболевания

Связь с стрептококковой инфекцией и др.:

1. Скарлатина,

2. Ангина;

3. Пневмония;

4. Рожа;

5. Грипп, ОРЗ.

Неинфекционные заболевания:

1. Диффузные заболевания соединительной ткани;

2. Миеломная болезнь;

3. Лимфогранулоцитоз;

4. Сахарный диабет и др.

Факторы способствующие развитию заболевания.

Отравления:

- Висмут;

- Сулема;

- Д-пенициллин;

- Препараты золота;

- Цитостатики;

- Органические яды, антибиотики;

- И другие.

Факторы, способствущие развитию хронической почечной недостаточности (ХПН):

- Отягощенная наследственность;

- Беременность;

- Пороки развития (дистопия, поликистоз);

- Инструментальные исследования (катетеризация, цистоскопия);

- Переохлаждение.

Выявление в прошлом заболеваний мочевыводящих путей и почек ( пиелит, цистит, нефрит, пиелонефрит) и их особенности течения:

- Симптомов, характерных для данной патологии (моча цвета «мясных помоев», отеки, артериальная гипертония, приступы мочевой колики, дизурические явления);

- Характер течения выявленных в прошлом заболеваний (острое, постепенное, рецидивирующее с периодическими обострениями);

-По возможности выявить причину обострений, клинику предыдущих и последнего обострения, объем исследований и эффективность проведенного лечения;

- Выявить причины, которые заставили больного обратиться за медицинской помощью.

14. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР.

1. Положение больного в постели:

А) Активное;

В) Вынужденное;

Б) Пассивное.

А) Активное – обычное положение больного.

Б) Вынужденное. Варианты:

1. Частая смена положения тела, больные беспокойны, мечутся, не могут найти облегчения от той ли иной позы (почечная колика);

2. На стороне поражения с согнутой в тазобедренном или коленном суставе и приведенном к животу ногой на больном боку (воспалительный процесс в околопочечной клетчатке - паранефрит);

3. Медлительны в движениях, ответах. Апатичны, неспособны, сосредоточиться, выраженная сонливость в дневное время, ночью - бессонница. Эта патология встречается при хронической почечной недостаточности (ХПН) или уремии (мочекровии).

Б) Пассивное (уремическая кома)

Осмотр кожных покровов

При выраженных отеках отмечаются признаки дистрофии кожи:

А) сухость;

Б) шелушение эпидермиса;

В) ломкость и потускнение волос и ногтей.

При более поздних стадиях заболевания (при хронической почечной недостаточности - ХПН) кожа становится дряблой, сухой, вялой и выглядит в виде желтовато-бледной окраски. На коже больного видны расчесы из-за мучительного зуда. У больных (при терминальной стадии ХПН) на крыльях носа может появиться «мочевинный иней». Последний состоит их азотистых шлаков (мочевина, остаточный азот, креатинин, индикан и др.).

При поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ХПН - изо рта запах мочевины. В этих случаях при осмотре языка обнаруживают темно-коричневый налет, язык сухой и покрыт трещинами.

При уремической коме могут наблюдаются судороги и мышечные подергивания. Это связано со снижением кальция и реже магния.

15. Местный осмотр

При воспалительном процесс в околопочечной клетчатке (паранефрите) может иметь место ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания. При больших опухолях (поликистозе почек или гипернефроме) и при гидронефрозе местно разлитая припухлость в поясничной области. При осмотре области мочевого пузыря в тех случаях, когда он сильно растянут мочой отмечается значительное увеличение нижней части живота, каким то образом напоминающее беременную матку.

16. Пальпация почек

В норме почки не пальпируются. Они пальпируются при их увеличении в 1,5-2 раза и более и\или смещении (нефроптоз, дистопия).

Характеристика почки (при пальпации).

В норме почка (правая и левая) имеет характерную бобовидную форму, плотно-эластическую консистенцию, гладкую переднюю поверхность, отмечается небольшая чувствительность. Почка смещается кверху без особых усилий, в подреберье.

1. ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско

Пальпация правой почки. Проводится в положении больного лежа на спине.

Для пальпации правой почки ладонь левой руки подводится под соответствующую половину поясницы в области XII ребра и приподнимает ее.

Ладонь правой руки со слегка согнутыми 2-5 пальцами располагается чуть ниже правой реберной дуги, перпендикулярно к ней, несколько снаружи от прямых мышц живота. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, на выдохе врач постепенно сближает руки до тех пор пока не ощутит их соприкосновение через брюшную стенки. Просят пациента глубоко вздохнуть животом. При этом почка опускается в щель, созданную пальпирующими руками. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс.

Пальпация левой почки

Пальпация левой почки проводится аналогичным образом, как и правой.

Пальпация по С.П.Боткину

Проводится по тем же правилам, что и лежа, но в положении стоя.

Оценка полученных данных та же, что и при способе Образцова-Стражеско.

Пальпация почек по Ф.И.Пастернацкому

Положение больного коленно-ладонное, на кушетке.

В этой позиции под влиянием собственного веса и глубокого дыхания почки смещаются вниз более, чем на 4-5 см, что и облегчает их пальпацию.

Пальпация проводится по тем же правилам, что и при способе Образцова-Стражеско.

Симптом баллотирования почки по Гюйону или диагностика увеличенной почки

Симптом баллотирования Гюйона выполняется в два этапа:

1-этап.

Пальпация почек осуществляется по Образцову-Стражеско.

2 этап. Когда пальпируемая почка захвачена обеими руками, тогда путем отрывистых сгибаний пальцев руки, находящейся сзади, наносят в реберно-позвоночном углу ряд толчков, которые стараются ощутить второй рукой.

Если почка увеличена, то это удается - положительный симптом баллотирования Гюйона.

Оценка симптома Гюйона:

Опущенная и не увеличенная почка, а также селезенка, печень, желчный пузырь, печеночный и селезеночный углы толстой кишки не дают симптома баллотирования, что и позволяет их отличить от увеличенной почки.

Нефроптоз - опущение почки

Классификация степени нефроптоза (в положении лежа и стоя):

1 степень –пальпируемая почка (ren palpa bilis) –пальпируется нижний полюс плотно-эластической консистенции, безболезненный, закругленный, почка легко вправляется в свое ложе;

2 степень – подвижная почка - (ren mobilis) – пальпируется вся почка, которая легко смещается, имеет нормальные размеры, вправляется в свое ложе;

3 степень - блуждающая почка ( ren migrans) – она пальпируется в различных областях брюшной полости и даже на противоположной стороне, имеет нормальные размеры, легко смещается и может вправлена в свое ложе.

•Дистопия почки:

Это врожденная анамалия расположения почки:

-она пальпируется в любом отделе брюшной области, неподвижна, не вправляется в свое «обычное» ложе, безболезненна, ее размеры различные (могут быть меньше или больше нормальных).

•Симптом Жебровского – появление протеинурии и микрогематурии после пальпации почки. Этот симптом возникает у здоровых людей при проведении «энергичной» пальпации почки.

17. Перкуссия почек

Почки из-за своего глубокого расположения, как правило, не определяются. В какой-то степени к непосредственной перкусии можно отнести метод поколачивания области почек. Этот метод впервые был предложен Ф.И. Пастернацким .

Симптом Пастернацкого

Слегка ударяя ребром правой ладони или кулаком по кисти левой руки в области XII ребра-II поясничного позвонка (косто - веретебральный угол), поочередно слева и справа, выявляет наличие боли и её характер.

Оценка симптома Пастернацкого. В норме результат исследования - отрицательный.

Положительный результат:

-воспалительный процесс в почках, лоханках, околопочечной клетчатке;

-камнях (почечно-каменная болезнь);

-этот симптом также может определяться и при других внепочечных заболеваниях (миозит, радикулит);

-Воспалительном процессе в правом подреберье (холецистит, гепатит).

О появлении и схожести этого симптома при выше указанных внепочечных заболеваниях необходимо помнить при исследовании больного.

18. Перкуссия мочевого пузыря

В норме, как правило, мочевой пузырь над лобком не выступает.

Перкуссия мочевого пузыря.

С помощью перкуссии мочевого пузыря можно обнаружить в нем большое скопление мочи.

Техника перкуссии:

1. От пупка сверху вниз по срединной линии палец –плессиметр передвигают вниз параллельно лонному сочленению;

2. Перкуторные удары наносят тихим звуком. В месте, где тимпанический звук переходит в тупой звук и будет являться верхней границей мочевого пузыря.

3. После опорожнения пузыря при острой или хронической задержке мочи перкуторная тупость от него исчезает, так как увеличенный мочевой пузырь уменьшается в объеме. В то же время перкуторные размеры кисты, опухоли, увеличенной матки, осумкованной жидкости , после опорожнения мочевого пузыря не изменяются.

19. Пальпация мочевого пузыря

Опорожненный (пустой ) пузырь в норме не пальпируется.

Пальпация проводится в положении больного лежа на спине.

Слегка согнутые 2-5 пальцы правой руки располагаются по средней линии живота, немного выше найденной при перкуссии верхней границы мочевого пузыря.

Полусогнутыми пальцами на выдохе проникают в живот и скользят по задней брюшной стенке вниз, наталкиваются на мочевой пузырь и ощупывают его.

У лиц с тонкой брюшной стенкой и при значительном количестве мочи в пузыре он определяется над лобком в виде флюктуирующего эластичного округлого тела, умеренно болезненного.

После опорожнения пузыря он перестает пальпироваться.

Причины задержки мочи:

1. Сдавление его шейки опухолью предстательной железы или опухолью иной локализации

2. Пареза мышц пузыря.

20. Пальпация мочеточниковых точек

1.Верхняя передняя:

- На пересечении перпендикуляра, проходящего через пупок, с линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц живота.

2. Нижняя передняя:

- На пересечении биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.

3. Задняя – реберно-позвоночная в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины.

В найденных точках указательным пальцем правой руки проникают вглубь до задней брюшной стенки и придавливают мочеточник. При этом спрашивают пациента, отмечает ли он боль в месте давления. В норме боль при пальпации не отмечается. Она возникает при воспалении лоханок (пиелите) и при мочекаменной болезни.

21. Аускультация почечных артерий

1. Стеноз почечных артерий – систолический шум может выслушиваться сбоку от позвоночника в поясничной области или спереди в подложечной области.

22. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ.

ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ.

Условия сбора мочи:

1) Утренняя порция мочи

2) Средняя порция струи.

3) Микроскопирование проводится не позднее 2-х часов; а в случае низкого удельного веса (1,010) - непосредственно после сбора мочи;

4) У женщин при подозрении на патологию со стороны почек мочу желательно брать катетером;

5) Перед сбором мочи – тщательный туалет промежности.

Нормальная моча. Нормальная моча представлена единичными в поле зрения лейкоцитами (1-2 лейкоцита у женщин, 0-2 лейкоцита у мужчин).

Лейкоцитурия это увеличение количества лейкоцитов свыше нормы. А увеличение до цифр 60-100 лейкоцитов в поле зрения носит название пиурии или гной в моче.

Методы выявления лейкоцитурии:

- Общий анализ мочи;

- Анализ мочи по Нечипоренко;

- Анализ по Аддису-Каковскому;

- Трехстаканная проба;

- Изучение морфологии лейкоцитов мочи;

- Клетки Штернгеймера-Мальбина (активные лейкоциты);

- Провокационные пробы (преднизолоновый тест).

Лейкоцитурия (пиурия) характерна для следующих заболеваний:

- Воспалительные заболевания в почках и мочевыводящих путях (карбункул почки, апостематозный нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

Определение форменных элементов по Нечипоренко.

В 1 мл утренней свежевыпущенной средней порции мочи определяется количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.

Соотношение форменнных элементов:

- лейкоцитов не более 4 000;

- эритроцитов не более 1 000;

- цилиндров –нет.

Метод Каковского-Аддиса (количественный).

Проводится сбор мочи в течение суток с последующим определением форменных элементов в суточном количестве мочи.

В норме у здорового человека в сутки выделяется:

- лейкоцитов до 2 000 000;

- эритроцитов до 1 000 000;

- цилиндров до 2 000.

Оценка проведенного исследования по Каковскому-Аддису:

- Острый и хр. гломерулонефрит (гематурическая форма)-количество эритроцитов ( сотни миллионов/сут);

- Острый пиелонефрит- количество лейкоцитов (миллиарды/сутки);

- Нефротический синдром (амилоидоз почек и др.) – количество цилиндров (сотни тысяч/миллионов в сутки).

Трехстаканная проба. Необходима для дифференциальной диагностики гематурии и лейкоцитурии. Пациентом моча последовательно выделяется в три сосуда.

Оценка пробы:

1. Обнаружение в 1-ой порции мочи эритроцитов и лейкоцитов будет свидетельствовать о поражении мочеиспускательного канала;

2. При наличии форменных элементов во 2-ой порции - мочевой пузырь;

3. В случае равномерно кровавой или мутной мочи речь идет о других местах поражения мочевыделительной системы (мочеточники, почки).

Гематурия

Гематурия – это выделение эритроцитов с мочой. У здоровых они встречаются как единичные в поле зрения.

Виды гематурии:

1. Макрогематурия –моча в виде «мясных помоев» (более 1 мл крови на 1 литр мочи).

2. Микрогематурия-цвет визуально мочи не изменен, при микроскопии мочи менее 10 эритроцитов в поле зрения.

3. Ложная гематурия – к моче примешивается кровь из половых органов.

Причины макрогематурии

1.острый гломерулонефрит;

2. камень мочеточника;

3. травма почки;

4. инфаркт почки;

5. рак паренхимы почки;

6. острый лейкоз, тромбоцитопении, гемофилия;

7. передозировка антикоагулянтов (гепарин, синкумар и др.).

В зависимости от места выделения различают:

1) эритроциты – свежие, которые сохранили пигмент (внепочечная гематурия).

Это заболевания мочевыводящих путей: мочеточниковая колика при почечнокаменной болезни, туберкулез мочевого пузыря и лоханок, гипертрофия простаты, поликистоз почки.

2) эритроциты – измененные, потерявшие пигмент, сморщенные,

разбухшие, с неровными краями.

Последнее встречается:

1. острый и хронический гломерулонефрит;

2. инфаркт почки;

3. гипернефрома;

4. туберкулез почки.

Цилиндроурия

Цилиндроурия – это выделение цилиндров с мочой.

Цилиндры могут быть:

- Клеточные (лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные);

- Зернистые (при поражении почечной паренехимы);

- Восковидные (при значительной протеинурии – амилоидоз почек, при нефротическом варианте хронического гломерулонефрита).

Неорганизованный осадок:

1. Плоский эпителий – встречается при поражении мочевых путей;

2. Эпителий почечный- при поражении почечных канальцев;

3. Атипичные эпителиальные клетки – обнаруживаются при опухолях мочевых путей.

Бактерии

Выделение бактерий с мочой носит название бактериурии. В норме количество бактерий у здоровых лиц не превышает 50 000 в 1 мл ( эти бактерии представлены передним сегментом уретры). При заболеваниях почек и мочевыводящих путей воспалительной природы количество бактерий достигает 100 000 в 1 мл. К достоверным способам определения инфекции в мочевыделительной системе относят:

- посев мочи на патогенную микрофлору с последующим определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Грибы

Обнаружение грибов типа Candida в моче будет свидетельствовать о наличии дисбактериоза. Обычно это наблюдается при длительном применении антибиотиков.