Сестринский уход за пациентом при хирургических заболеваниях и травмах в области шеи.

Ранения в области шеи. Повреждения органов шеи происходят при ушибах, различных авариях, огнестрельных и других ранениях. Резаные раны часто наносят с целью самоубийства. Различают поверхностные ранения мягких тканей и глубокие ранения с повреждением крупных сосудов и органов (гортани и трахеи, пищевода).

Клиническая картина при ранении шеи зависит от поврежденного органа. Повреждение крупных сосудов (сонной артерии, например) вызывает опасное для жизни кровотечение. Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. При эмболии будет свистящий звук при засасывании воздуха в рану. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания. В результате кровопотери нарушается кровоснабжение мозга.

При ранении гортани и трахеи нарушается дыхание, так как воздух при этом проходит не только обычным путем, но и через рану. У пациента развиваются приступы кашля и одышка. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки.

При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Если повреждены голосовые связки, то у пациента возникнет афония (отсутствие голоса). Инородное тело и кровь, попавшие при ранении в дыхательные пути, вызывают аспирационную пневмонию. При рубцевании ранений дыхательных путей возникает их деформация и сужение.

Достоверным признаком ранения пищевода является истечение слюны и выпитой жидкости из раны. Но это не всегда наблюдается сразу после ранения, а может появиться через несколько часов, поэтому при постановке диагноза лучше опираться на такой симптом, как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), который появляется сразу.

При повреждении грудного лимфатического протока из раны истекает до 1 л лимфы, что очень ослабляет организм.

Рис. Временная остановка кровотечения в области шеи.

Тактика. При ранении артерии проводят экстренную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия артерии в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, затем накладывают кровоостанавливающий зажим на сосуд или приводят тампонаду раны. При неэффективности этих мероприятий необходимо наложить кровоостанавливающий жгут . Для этого на рану накладывают асептическую повязку, тугой марлевый валик, на здоровую сторону (голова, шея, надплечье) накладывают шину Крамера или забрасывают за голову руку пострадавшего. Затем накладывают туры жгута вокруг шеи над шиной (рукой) и валиком.
При ранении вен необходимо наклонить голову вперед, прижав подбородок к груди. Методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку проводят временную остановку кровотечения и накладывают давящую повязку, вводят обезболивающие средства.

При ранении трахеи нужно срочно уложить пострадавшего на спину с валиком в области лопаток, голову запрокинуть. С помощью резиновой груши или аспиратора следует отсосать слизь и кровь из трахеи. Далее проводят больному обезболивание и вводят в трахею трахеостомическую трубку или любую пластмассовую или металлическую трубку. Убеждаются в восстановлении дыхания. Затем трубку нужно зафиксировать перевязочным материалом.
При необходимости можно выполнить пункционнуютрахеостомию толстыми инъекционными иглами Дюфо. Для этого на 2 — 3 см ниже щитовидного хряща делают 6 — 8 проколов трахеи.

Лечение. В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения. При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Медсестра следит за состояние повязки, проходимостью трахеостомы, проводит аспирацию слизи из трахеостомической трубки, осуществляет медикаментозную терапию по назначению врача. Для облегчения дыхания пациента помещают на функциональной кровати в положении полусидя, подают кислород через носовой катетер. Медсестра следит за соблюдением санэпидрежима в палате, проводит проветривание и обработку воздух бактерицидными лампами.

При ранении пищевода пациенту некоторое время нельзя принимать пищу через рот. Кормление пациента осуществляется парентерально и через тонкий желудочный зонд, при тяжелых ранениях через гастростому (рис.2 ).

Рис. 2. Кормление пациента через гастростому.

Пациенты, которым предстоит операция, как до, так и после операции, боятся задохнуться. Поэтому очень важна подготовка пациента к трахеостомии. И сам пациент, и его родственники должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания (из –за сужения трахеи). Пациент будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой/

Принимать пищу пациент должен в спокойном состоянии, не разговаривая, не смеясь. Рекомендуется носить шейный платок, шарфик или косынку вокруг шеи. Когда же наступит привыкание пациента к трубке и появится уверенность, можно порекомендовать прикрывать трубку воротником, галстуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Такую трубку можно носить в течение дня, пока есть необходимость в общении. На ночь ее необходимо сменить на обычную трубку. Пациент может обучиться разговаривать, прикрыв отверстие трахеотомической трубки пальцем, обернутым стерильной салфеткой. Использовать этот прием можно при кратковременной беседе.
Для предупреждения высыхания слизистой оболочки трахеи в трахею вливают 2-3 капли стерильного вазелинового масла или глицерина. Для разжижения слизи вливают пипеткой 1 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида или 1 мл фермента-трипсина.

При стенозе гортани показанатрахеостомия..

Рис. 3. Инструменты для трахеостомии (трахестомическая трубка; 2- трахеорасширительТруссо; 3-однозубый крючок)

Для трахеостомии медсестра готовит стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширительТруссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут.

Инородные тела в гортани, трахее, бронхах — различные предметы, попавшие в верхние дыхательные пути. В гортань, трахею и бронхи инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Чаще наблюдаются у детей, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), которые попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе (при испуге, плаче, смехе). Инородные тела попадают в дыхательные пути при разговоре, во время еды или при воспалительных заболеваниях гортани. Закрывая просвет трахеи, они прекращают доступ воздуха в легкие. При попадании в гортань инородное тело вызывает приступ кашля, во время которого оно может выскочить. При полной закупорки (обтурации) гортани или трахеи наступает удушье, потеря сознания и смерть в результате остановки дыхания и сердца. При полном закупоривании бронхов, если инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких.

Клинические симптомы. Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полнойобтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания.

Оказание помощи.

Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы.

1. Если пострадавший в сознании, необходимо встать позади него и попросив наклонить туловище вперед под углом 30-45°, ладонью не сильно, но резко 2-3 раза ударить его между лопатками.

2. Если это не помогло, необходимо использовать более эффективные методы. Если пострадавший находится в вертикальном положении, оказывающий помощь подходит к нему сзади, обхватывает двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливает живот и нижние ребра, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани (прием Геймлиха) . Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта.

Рис. Прием Геймлиха (Хаймлика, Хемлича)

3. Если пострадавший находится в горизонтальном положении или без сознания, то для извлечения инородного тела, пострадавшего кладу на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм.

4. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 2-3 раза ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта манипуляцию повторяют.

В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует, так как это должен сделать специалист. В настоящее время инородные тела верхних дыхательных путей удаляются с помощью бронхоскопа — специального инструмента, позволяющего осмотреть дыхательные пути, обнаружить инородное тело и извлечь его.

Инородные тела пищевода — задержавшиеся в нем крупные непрожеванные куски пищи и случайно или преднамеренно проглоченные предметы, не используемые в пищу (куски куриных, мясных или рыбьих костей, дерева, стекла, гвозди, иголки, монеты, значки, пуговицы и др.).В большинстве случаев проглоченные инородные тела свободно проходят по пищеводу, и далее по пищеварительному тракту, выделяясь естественным путем.При внедрении в стенку инородного тела, имеющего заостренный конец, или травме им пищеводной стенки развивается ее воспаление, перфорация ее опасна возникновением медиастинита.

Клиническая картина, предварительный диагноз. При задержке в пищеводе крупного инородного тела возникают давящая боль за грудиной, ощущение застревания проглоченного инородного тела в пищеводе, невозможность проглатывания даже воды. При острых инородных телах основным симптомом является боль, усиливающаяся при повторных глотках. Эзофагоскопия позволяет выявить инородное тело и в большинстве случаев извлечь его.

Лечение, профилактика. При выявлении в амбулаторных условиях инородного тела пищевода, которое не удается удалить при эзофагоскопии, необходима госпитализация в хирургический стационар. После удаления инородного тела пациенту назначают щадящую диету. Рекомендуется проводить термометрию тела каждые 3—4 ч (при травме стенки пищевода острым инородным телом может развиться локальный эзофагит, абсцесс пищевода, в более тяжелых случаях — медиастинит). Повышение температуры тела и усиление загрудинной боли служат показанием к госпитализации пациента.

Профилактика заключается в тщательном отношении к приготовлению пищи (предупреждение попадания в нее инородных предметов), созданию спокойной обстановки во время еды; каждый прием пищи должен осуществляться без спешки, без отвлечения разговорами с соседями по столу; во время еды нельзя читать, необходимо тщательно прожевывать пищу. Родители должны держать в недоступном для маленького ребенка месте мелкие предметы (иголки, гвозди, скрепки и др.), которые ребенок может положить в рот и проглотить. Необходимо бороться с привычкой некоторых лиц (портные, плотники и т. д.) держать во рту швейные иглы, гвозди и другие предметы, которые они используют во время работы.

Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток. Из общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70—75% приходится на детей в возрасте до 10 лет, 25—30% составляют взрослые.

Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества.

При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й — острый (до 1—1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й — подострый (1 1/2 —3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й — хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.

Клиническая картина. Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).

Первый и наиболее яркие симптомы — сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.

В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1—2 дней смерть пациента не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).

При тяжелых отравлениях едкими веществами летальный исход развивается вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.

Лечение, прогноз. Необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения анальгетиков и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д.

Введение жидкости внутрь в первые 1 —3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5—7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7—10 дней накладывают гастростому.

Рис. Метод фиксации бужа.

После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2—3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. В начале лечения при введенном буже больной не может свободно дышать, в связи с чем буж оставляют в пищеводе лишь на несколько минут (от 2 до 5 минут). В последующие сеансы больной привыкает к бужу, продолжительность бужирования увеличивается. Буж держат в пищеводе 10-15 минут, до получасаю.