Болезни пищевода

Ахалазия пищевода (Рис.218), ее также называют ахалазиякардии; кардиоспазм; аперистальтика пищевода; мегаэзофагус - нейрогенное расстройство функционирования пищевода неизвестной этиологии, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера (мышечный жом или клапан, осуществляющий запирательный механизм между пищеводом и желудком) к расслаблению. Развиваться может в любом возрасте, но обычно начинается в период от 20 до 40 лет.

Рис. 218. Ахалазия пищевода.

Симптомы и течение. Часто появляются жалобы на регургитацию (срыгивание) - обратный заброс съеденной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, при мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п. "симптом шнурка"). Регургитация может быть ночью (в 30% случаев), что может привести к аспирации - попаданию непереваренной пищи в легкие. Загрудинные боли напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны с физической нагрузкой. Возможен ночной кашель. Обычно происходит потеря веса - истощение, часто в результате упорнойрегургитации.

Для диагностирования заболевания врач использует, как основной метод исследования - рентгеноскопию, манометрию, фиброэзофагоскопию.

При лечении следует избегать физических нагрузок и стрессовых ситуаций. Рекомендуется частое, дробное питание до 6 раз в сутки.

Атрезия пищевода (рис. 219). Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот сложный порок развития формируется на ранних этапах утробной жизни плода. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. Аплазия пищевода, при которой весь орган замещен фиброзным тяжем без просвета, встречается крайне редко, так же как и его изолированная атрезия, когда отсутствует просвет на значительном протяжении.

Таким образом, при атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ. Понятно, что пища, которую ребенок должен получать после рождения, не может попасть в желудок и накапливается вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгивается и частично аспирируется.

Рис.219. Виды атрезии пищевода.

Клиническая картина атрезии пищевода типична. Вскоре после рождения у ре­бенка наблюдается ложнаяги­персаливация, сопровождаю­щаяся пенистыми выделениями изо рта и носа. После отсасыва­ния слизи происходит быстрое ее накопление, что требует по­вторных отсасываний. Если на эти признаки не обращается внимание медицинским персо­налом, то к концу первых суток у новорожденного развиваются признаки дыхательной недоста­точности: одышка, околорото­вой цианоз, хрипы в легких. Через дистальный трахеопищеводный свищ во время беспокойства ре­бенка вдыхаемый воздух попадает в желудок и кишечник, растягивая их. Это сопровождается высоким стоянием куполов диафрагмы и дыхательной недос­таточностью. Попадание же кислого содержимого желудка через этот же свищ в трахею вызывает развитие трахеобронхита, ателектазов и бактериальной пневмонии.

Объективное обследование следует начинать с зондирования пищевода резиновым катетером № 8-10. Зонд лучше вводить через рот.

В роддоме ребенку придают возвышенное положение, при котором заглатываемая слюна собирается в верхнем слепом отрезке пище­вода. Отсасывание ее через каждые 10-15 мин с помощью эластичного катетера и шприца предотвращает аспирацию. Весьма целесообразно присоединение ка­тетера к постоянному отсосу. Приподнятый головной конец способствует уменьшению аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого через нижний трахеопищеводный свищ.

Парентерально вводятся антибиотики: ампициллин и гентамицин. Ис­ключается энтеральное питание.

Транспортировка осуществляется по правилам, предусмотренным для но­ворожденных. Положение ребенка возвышенное. Предоперационная подготовка должна продолжаться и после госпита­лизации ребенка в отделение. Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Для кормления больногоребенка может быть сформированагатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

При наложенной гастростоме питание через нее начи­нают на следующий день. Жидкость через рот начинают вводить с 4-5 суток после опе­рации. При благоприятном течении послеоперационного периода на 8-9 сутки ребенка можно начинать прикладывать к груди. Выписывают ребенка из ста­ционара к концу месяца. Осмотр в амбулаторных условиях проводится 2-3 раза в месяц. В послеоперационном периоде могут наблюдаться и осложнения. Наи­более грозным из них является несостоятельность анастомоза. Несостоятель­ность, развившаяся в первые 3 дня после операции, требует повторного опера­тивного вмешательства.

Дивертикул пищевода (рис.220). Дивертикул представляет собой карманоподобное выпячивание стенки пищевода кнаружи. Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, выбухающей через дефект в мышечном слое органа.

Дивертикулы пищевода выявляются чаще у мужчин после 50 лет. По механизму развития различают в результате локального повышения внутрипищеводного давления во время акта глотания, воспалительного процесса в окружающих пищевод тканях (медиастинит, лимфаденит, плеврит), при котором формирующаяся рубцовая ткань вытягивает пищеводную стенку в сторону пораженного органа.

Рис. 220 Дивертикул пищевода.

Различают врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые из них встречаются крайне редко.

Диагностика. Контрастная рентгенографию пищевода; эзофагоскопия.

Клиника. Небольшие дивертикулы протекают бессимптомно. По мере увеличения размеров дивертикулы пищевода со скоплением в нем пищи и сдавлением пищевода появляются симптомы заболевания – дисфагия, отрыжка, срыгивание (в горизонтальном положении), гнилостный запах изо рта. Иногда на левой половине шеи можно заметить выпячивание, урчащее при надавливании на него. Дивертикулы могут вызвать сдавление соседних с пищеводом структур средостения – крупных сосудов, сердца, легких. Появляется набухание шейных вен, одышка, осиплость голоса, сердцебиение.

Лечение дивертикулы пищевода. Наблюдение показано при небольших дивертикулах без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом дивертикуле выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями. Ближайшие и отдаленные результаты лечения дивертикулы пищевода хорошие.