Нитки природного походження

Нитки природного походження виготовляють з тканин тварин або рослин. Їх білковий склад може викликати найбільш виражену реакцію тканин (запалення) з-поміж усіх видів ниток. Корисна міцність ниток у тканинах утримується від кількох днів у випадку кетгуту з швидким розсмоктуванням (Fast Catgut) до кількох місяців у випадку шовку, у кожної особи цей показник індивідуальний.

Синтетичні нитки

Нитки можна синтезувати з широкого спектру полімерів. Тканини менше реагують на синтетичні матеріали, ніж на природні волокна, тому їх міцність та швидкість деградації (для ниток, які розсмоктуються) подібна та передбачувана в усіх людей. Синтетичні нитки бувають монофіламентними і плетеними.

Плетені нитки

У таких нитках сплетено або скручено разом декілька волокон або стрічок. У результаті цього отримано міцну нитку, яка гнучка і зручна у використанні. Мультифіламентні або плетені нитки менш «гладко» проходять через тканини, ніж монофіламентні, таке "затягування" тканин може їх травмувати. Для зменшення таких проблем застосовують плетені матеріали з покриттям, але це не усуває повністю можливості травматизації тканин.

Поверхня нитки повинна відповідати вимогам для відповідних тканин, а вузли мати потрібні властивості. Шершава поверхня шва може викликати травматизацію і різати оточуючі тканини — це небажано. Тому при виборі шовного матеріалу слід приймати до уваги як структуру тканини, так і властивості поверхні шва. У принципі нитку з шершавою поверхнею можна зав’язати з меншою кількістю вузлів, ніж нитку з гладкою поверхнею, оскільки у такому випадку менше імовірності, що вузли самі розв’яжуться.

Багато з цих ниток покриті спеціальною речовиною для зменшення травматизації тканин, у зв’язку з чим вони стають більш слизькими. Усі види ниток слід ретельно зав’язувати, звертаючи увагу на адекватну кількість хірургічних вузлів та правильне їх затягнення. Мультифіламентні нитки можуть колонізувати бактерії, їх травматичніше видаляти, оскільки тканини тісніше облягають шершаву поверхню нитки. Тому ці нитки не є найкращим вибором для зашивання шкіри. Проте шов, накладений цими нитками, м’якший, тому їх застосовують для шиття тканин, де основну увагу приділяють комфорту пацієнта.

Монофіламентні нитки

Ці нитки складаються з одного волокна або стрічки шовного матеріалу. Їх поверхня дуже гладка і легко проходить через тканини, зменшуючи травматизацію від «затягування» тканин. Проте ними важче маніпулювати і зав’язувати, оскільки вони менш гнучкі, ніж мультифіламентні нитки. Більшість синтетичних монофіламентних ниток також до певної міри мають «пам’ять»: при зав’язуванні вузла вони зберігають свій контур та форму згину. Із-за цієї пам’яті нитка зберігає форму, набуту в упаковці шовного матеріалу, тому з нею важче працювати. Залежно від матеріалу пам’ять деяких ниток (за винятком усіх синтетичних ниток) можна до певної міри ослабити.

Властивості цієї пам’яті можна використати для уникнення розв’язування вузлів, адекватно затягуючи кожний вузол до попереднього. Тепер пам’ять буде допомагати утримати нову форму вузла. Недотягнений вузол буде намагатися повернутися до попередньої форми і послаблюватиметься або повністю розв’яжеться. Монофіламентні нитки не колонізують бактерії, вони не прикріплюються до тканин, тому такі шви шкіри легко видаляти. Із-за жорсткості конструкції ці шви можуть викликати дискомфорт пацієнта, а їх вільні кінці в деяких випадках можуть проколювати тканини. ПРИМІТКА: який би тип шовного матеріалу ви не використовували, пам’ятайте: треба працювати з ниткою, а не протидіяти їй. Вивчіть характеристики шовного матеріалу, щоб використати більшість з них. Намагання застосувати силу при роботі з ниткою призводить до розчарування, невдоволення шовним матеріалом і, у кінці кінців, до погано зав’язаних вузлів. Не дозвольте нитці перемогти себе!

Як вибрати шовний матеріал

На вибір шовного матеріалу та техніку зашивання рани впливає багато факторів. Остаточне рішення часто є компромісом між кількома факторами і може залежати від особистих уподобань хірурга, які базуються на отриманому досвіді.

Варто приймати до уваги такі фактори:

Ø Скільки часу шов буде повністю або частково відповідальний за міцність рани?

Ø Як шовний матеріал буде впливати на тканини і процес загоєння?

Ø Наскільки великий ризик інфекції?

Ø Потрібна абсолютна фіксація країв рани чи допустима деяка мобільність, чи вона навіть бажана?

Ø Який розмір шва потрібний для досягнення потрібної величини фіксації країв рани?

Ø Яка міцність шва потрібна?

Ø Чи шовний матеріал достатньо гнучкий і чи можна зав’язати його у наявному просторі рани?

Подані рекомендації базуються на характеристиках шовного матеріалу та його поведінці в кожній клінічній ситуації.

Шкіра

Шкіра — це одна з ділянок організму, де залежно від вибору шовного матеріалу та навичок хірурга кінцевий результат найбільш видимий для пацієнта. Обгрунтовано вибирайте те, що забезпечить найкращий результат з усіх можливих, ваш пацієнт буде вам вдячний. Шви, зав’язані надто міцно або знято надто пізно, можуть залишити на рубці «драбинку». При збільшенні натягу (набряку) в рані отвір, через який проходила нитка, може розірватися і збільшитися, якщо нитка не мала «запасу». З плином часу ці сліди швів іноді більш помітні, ніж сам рубець.

Шкірні шви слід зав’язувати так, щоб просто звести краї рани, інакше із-за післяопераційного набряку шов виявиться затягнутим надто сильно. Де можливо, слід віддавати перевагу зведенню країв рани за допомогою лейкопластира. У деяких випадках лейкопластир не може надійно адаптувати краї рани. У такому випадку слід накласти шви, але швидко їх зняти і замінити лейкопластиром для продовження підтримки країв рани. Якщо застосовувати лейкопластир, можна уникнути «драбинки» і абсцедування, не загрожуючи співставленню країв рани. На невеликі рани при відсутності натягу можна наносити клей, проте він не повинен потрапляти всередину рани.

Переваги внутрішньошкірного шва полягають у тому, що при правильному накладанні можна повністю уникнути слідів шва. Його застосовують тоді, коли особливо важливі косметичні аспекти. Цей шов накладати непросто. При застосуванні синтетичних матеріалів, які розсмоктуються, досить часто через кілька тижнів після зашивання під рубцем можуть з’явитися тимчасові вузлики. По мірі розсмоктування нитки через кілька місяців вони спонтанно зникають, але із-за появи додаткової рубцевої тканини можуть залишися небажані сліди шва. З усіх тканин організму підшкірний жир найменше резистентний до розвитку інфекції, тому краще не залишати там чужорідні матеріали, зокрема шви. Якщо тканина достатньо еластична – її краї співставляться спонтанно. Проте не залишайте МЕРТВИЙ ПРОСТІР у рані – це може зумовити великі проблеми. У такому випадку краї тканини слід делікатно співставити.

При всіх швах перший вузол зав’язують для правильного співставлення тканин, не перетягуйте його і не защемлюйте тканину. Проте кожний наступний вузол треба адекватно затягувати до попереднього вузла, щоб забезпечити загальну міцність усіх вузлів.

При виборі мультифіламетних ниток перший вузол слід затягувати до бажаного рівня, оскільки його не можна дотягнути за допомогою наступних вузлів. При застосуванні більшості монофіламентних ниток слід враховувати, що другий вузол може до певного рівня змістити перший вузол. При зав’язуванні наступного вузла на подвійний вузол треба лише незначно тягнути за нитку, оскільки можна легко перетягнути шов, а хірургічний вузол обмежить репозицію. Одинарний перший вузол буде продовжувати репозицію по мірі його затягнення — треба знати, коли зупинитися: можна надмірно затягнути вузол і перетиснути тканину. Враховуйте це при затягуванні першого вузла, але залишіть місце для репозиції. Цього можна досягнути завдяки тому, що ці нитки одночасно і слизькі, і жорсткі.

При вибору розміру шва слід враховувати важливий фактор: співвідношення між стійкістю шва до натягу (який натяг може витримати шов до того, як розірветься) і характеристикою тканини, яку треба зшити. Натяг рани повинен рівнятися або лише трохи перевищувати утримуючу здатність тканини, яку шиють.

Чим тонша нитка — тим менші вузли, менша реакція тканин і утворюється менший рубець. Тонші волокна дуже гнучкі, ними легко маніпулювати, але їх слід делікатно зав’язувати. Якщо розглядати загальну міцність лінії швів, тонші шви забезпечують більшу міцність, ніж розставлені через ширші проміжки товстіші шви. Затягування тканин і пов’язана з цим травматизація тісно корелює з розміром нитки; чим тонша нитка — тим менша травматизація тканини, викликана проведенням нитки через неї. Плетені нитки більше затягують тканину, ніж монофіламентні такого ж діаметру. Міцність шва пов’язана з розміром нитки, але також залежить від виду обраного шовного матеріалу та типу шва.

(Подані нижче таблиці запозичені з праці Boyer, 2014 р.)

Виробники:

* ETHICON

+^ USSC, SYNATURE, COVIDIEN

Голки

Три компоненти:	· Кінчик голки · Тіло голки · Прикріплення нитки: припаяно або через вушко (закрите або розщеплене [французьке])
Кінчик голки	Ріжучий
	Зворотньо-ріжучий (REVERSE cutting): третій ріжучий край на зовнішній кривизні. Ріжучий край буває звичайний або спеціальний
	Звичайний ріжучий (CONVENTIONAL cutting): третій ріжучий край на внутрішній кривизні.
	Боково-ріжуча, шпатель, з діамантоподібним кінчиком, ланцетоподібним кінчиком (SIDECUTTING, SPATULA, DIAMONDPOINT, LANCET) Спеціальні ріжучі голки з різним ріжучим профілем
	Колючо-ріжуча (TAPERCUT): невеликий боково-ріжучий кінчик із круглим тілом — рідкісна
	Неріжучий
	Колюча або кругла (TAPERPOINT або ROUND): кругле тіло з гострим кінчиком
	Тупоконечна (BLUNT): ріжуче тіло з круглим, затупленим кінчиком
Тіло (кривизна)
Пряма (Straight): застосовують нечасто; недоцільна у ділянках з обмеженим доступом
Зігнута (Curved)
¼ окружності	3/8 окружності	½ окружності	5/8 окружності
Прикріплення нитки
Нитка припаяна до голки Закрите вушко Розщеплене (французьке) вушко
Атравматична Травматична

Кінчик та форма тіла голки

Зворотньо-ріжуча (Reverse cutting)	Шкіра, фасції, зв’язки, носова порожнина, слизова рота, глотка, піхва сухожиль	Офтальмологічна голка CS ULTIMA	Око (основне застосування)
Звичайна ріжуча	Шкіра, грудина	Колюча (Taper)	Апоневроз, жовчні шляхи, тверда оболонка, фасції, шлунково-кишковий тракт, лапароскопія, м’язи, міокард, нерви, очеревина, плевра, підшкірна жирова клітковина, сечовидільні шляхи, судини, клапани серця
Ріжуча з тонким кінчиком (Precision Point Cutting)	Шкіра (пластична або косметична хірургія) Зверніть увагу на індекс 'P' у коді голки, вказаний на упаковці (наприклад, P-12)	Колючо-ріжуча хірургічна голка (TAPERCUT)	Бронхи, кальциновані тканини, фасції, лапароскопія, зв’язки, носова і ротова порожнина, ячники, перихондрій, надкісниця, глотка, грудина, сухожилля, трахея, матка, клапани серця, судини (склеротичні)
Голка PC PRIME	Шкіра (пластична або косметична хірургія) Зверніть увагу на індекс 'P' у коді голки, вказаний на упаковці (наприклад, PC-3)	Тупа (Blunt)	Тупе розсічення тканин (делікатні тканини), шийка матки, фасції, кишківник, нирки, печінка, селезінка
Зворотньо-ріжуча шпательна голка (Reverse Cutting Needle MICRO-POINT)	Око	Боково-ріжуча шпателеподібна (Side-Cutting Spatula)	Око (основне застосування), мікрохірургія, офтальмологічні реконструктивні операції

Зашивання рани — маніпулювання тканинами

Для забезпечення оптимального загоєння тканин фундаментально важливо нанести тканинам лише мінімальну травму. Для цього необхідно:

Ø Делікатно маніпулювати тканинами делікатними інструментами;

Ø Шви не повинні викликати ішемію та стискання тканин;

Ø Краї рани слід співставляти не туго, щоб був простір для розширення тканин із-за післяопераційного набряку

Ø Не залишайте мертвого простору.

Техніка накладення швів

Під час накладання швів для мінімізації утворення рубця критично важливо вивернути краї рани та співставити епідерміс. Вивернення країв рани дозволяє співставити дерму до дерми, що оптимально для загоєння рани. Найчастіше накладають одинарні вузлові шви. Також ефективний підшкірний безперервний шов. На наступній сторінці подано декілька методів накладання швів, для кожного з них існують аргументи за і проти. Часто методи, які повинні забезпечувати кращі результати, складніші і потребують більше досвіду.

Проте якщо косметичні шви накласти неправильно, результат буде виглядати гірше, ніж при звичайних одинарних швах. Вибір типу шва часто залежить від досвіду та уподобань хірурга, такий підхід не викликає проблем, якщо дотримуються фундаментальні принципи десмургії, викладені нижче. Завжди накладайте найпростіший шов, яким добре володієте. Завдяки такому підходу можна завжди добитися хороших результатів. Одинарні вузли — це вузли, кожний з яких накладається і зав’язується окремо. Кожний шов не залежить від інших. Якщо виникає надмірний набряк шкіри, можна зняти окремі вузли для уникнення проблем, які виникають при надмірному затягування швів. Зняття одного шва не впливає на решту швів.

Цілісність безперервного шва залежить від кожного вузла — це може стати його недоліком. З іншої сторони, при безперервному шві у тканини потрапляє менше чужорідного матеріалу, їх можна накласти швидше, ніж численні одинарні шви. Загалом вони краще надаються для зашивання нижчих шарів рани, а не шкіри. При нанесенні одинарних швів використовується велика кількість шовного матеріалу.

Вузли

Вузол — це завжди найслабша ланка шовної петлі. Вузол складається як мінімум з двох перехресть нитки, накладених одне на друге і затягнутих. Найчастіше застосовують подвійний і хірургічний вузол. Вузли мають тенденцію до послаблення, тому слід підкреслити важливість правильної техніки їх зав’язування. Ефективність ковзного вузла і вузла навхлест набагато менша, ніж правильного вузла. Якщо для затягнення першого перехресту вузла спеціально застосовують ковзні вузли, для утримання їх на місці треба накласти один подвійний вузол (два перехрести нитки). Для формування двох повноцінних подвійних вузлів з мультифіламентного шовного матеріалу потрібні як мінімум три перехрести нитки. Монофіламентні нитки, які зазвичай жорсткіші і слизькіші, для формування трьох повноцінних подвійних вузлів потребують як мінімум чотирьох перехрестів нитки. Для забезпечення міцності вузла будь-якої нитки потрібні додаткові перехрести нитки. Збільшення кількості вузлів не завжди приводить до кращих результатів, оскільки збільшується кількість шовного матеріалу в рані.

Вузли слід зав’язувати правильно. Чим кращий вузол — тим менше їх потрібно.

ПравильнонакладенийХірургічнийвузолКовзнийвузол

подвійнийвузол

Види вузлів