![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Глава 1. Острый и ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ.Острый гломерулонефрит (ГН) –ГН, характеризующийся внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии (АГ) и отеков, в части случаев с переходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного ГН. Острый ГН часто связан с инфекционными заболеваниями. Одним из таких постинфекционных нефритов является острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН), который отличается от других острых ГН типичными серологическими и гистологическими признаками. Морфологическая картина ОПСГНвключает: o признаки воспаления: - в начале заболевания – полиморфно-ядерные нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги (фаза экссудации); - в разгаре заболевания – макрофаги; o пролиферацию: - внутриклубочковую (часто); - полулуния: очаговые (часто), распространенные (редко); o иммунные депозиты: - IgG (иммуноглобулин G), С3, пропердин – диффузный гранулярный тип отложения («звездное небо» на ранних этапах, «гирлянды» - на поздних); - субэпителиальные («горбы»), субэндотелиальные и мезангиальные. В случаях преобладания пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток используется термин «пролиферативный нефрит»; в случаях, когда преобладает инфильтрация полиморфно–ядерными лейкоцитами – применяют термин «экссудативный ГН». Клинические и лабораторные особенности ОПСГН включают: - предшествующую стрептококковую инфекцию (латентный период ОПСГН составляет 1-2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции; в течение латентного периода иногда выявляется микрогематурия); - возможное субклиническое течение; - неспецифические симптомы(общее недомогание, слабость, тошнота, иногда с рвотой); у 5-10 больных также возможны тупые боли в пояснице, которые объясняют растяжением капсулы почек в результате отека перенхимы; - развернутый остронефритический синдром– у 40 больных (отеки, гематурия, АГ, олигурия); у 96 больных отмечают как минимум два из этих симптомов; - отеки – главная жалоба большинства больных (для подростков характерны отеки на лице и лодыжках, для детей младшего возраста – генерализованные отеки); - АГ(развивается более чем у 80 - иногда застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и АГ; - гематурию,которая служит обязательным симптомом ОПСГН;при этом у 2/3 больных обнаруживают микрогематурию, у 1/3 – макрогематурию, которая после увеличения диуреза обычно исчезает. Микрогематурия может служить единственным проявлением острого эндокапиллярного пролиферативного ГН и сохранятся в течение многих месяцев после острого периода. С помощью фазово – контрастной микроскопии выявляют дисморфные (измененные) эритроциты, указывающие на клубочковое происхождение гематурии; - протеинурию(выраженная протеинурия - ≥ 3 г/сут – наблюдается только у 4 % - цилиндрурию(эритроцитарные, гранулярные и пигментные цилиндры наблюдаются часто; при тяжелом экссудативном гломерулонефрите возможно обнаружение лейкоцитарных цилиндров); - лейкоцитурию(нередко); - снижение СКФ– у 25%больных в начале заболевания (при этом уровень креатинина в сыворотке крови может повышаться до 2 мг/дл и более); - выявление антистрептококковых антител: - у больных с фарингитом более чем в 95% случаев; - у больных с инфекцией кожи в 80% случаев; - ложноположительные результаты – 5%. - ранняя антибактериальная терапия подавляет антительный ответ – возможность получения нормальных титров антител на фоне приема антибиотиков; - снижение уровнякомплемента (гемолитической активности) СН5и/или С3, С4 -более чем в 90% случаев; - гипергаммаглобулинемию– в 90%случаев; - поликлональную криоглобулинемию– в 75% случаев. Общие принципы лечения(Н. А. Мухин, Л. В. Козловская, Е. М. Шилов и др., 2008) включают: - режим и диету: - постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН; - значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут) и воды в острый период болезни, особенно при выраженных признаках нефрита (быстром начале с отеками, олигурией и АГ). В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать диуреза; - ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ и развития олигурии; - лечение стрептококковой инфекции (больные и их родственники). Такая терапия прежде всего показана, если ОПСГН возникает после перенесенного фарингита, тонзиллита, гнойничкового поражения кожи, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева, а также при высоких титрах антистрептококковых антител в крови; - нормализацию АД, уменьшение отеков; - поддержание водно-электролитного баланса; - лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, ОПН); - иммунодепрессивную терапию – при нефротическом синдроме и затянувшемся течении ГН.
|