Повреждения грудной клетки.

Повреждения грудной клетки разделяют на два вида:

1. Закрытые повреждения грудной клетки без пореждения и с повреждением внутренних органов.

2. Ранения, проникающие и непроникающие в грудную полость.

Закрытые повреждения грудной клетки разнообразны по характеру и тяжести повреждений. К ним относятся ушиб, сдавление грудной клетки, переломы ребер и грудины.

Ушиб грудной клетки вызывается воздействием прямой травмы при дорожно-транспортных происшествиях, а также при бытовой и спортивной травме.

При ушибах грудной клетки в месте повреждения могут возникать кровоизлияния в подкожную клетчатку и межреберные мышцы, что проявляется местной припухлостью и сопровождается болевыми ощущениями. Боль усиливается при ощупывании места кровоизлияния, а также во время вдоха и выдоха. Болевые ощущения примерно в течение недели постепенно уменьшаются, а затем бесследно проходят.

При оказании первой доврачебной медицинской помощи рекомендуется в первые часы для уменьшения кровоподтека и боли применить холод (пузырь со льдом) и опрыскивание места ушиба хлорэтилом. Назначают болеутоляющие средства: анальгин или ацетилсалициловую кислоту. Для быстрейшего рассасывания излившейся в мягкие ткани крови применяют грелки, полуспиртовые согревающие компрессы и физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез новокаина и др.).

Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы.

Различают неосложненные и осложненные переломы ребер. При неосложненных переломах ребер плевра и легкое не повреждаются. При осложненных переломах ребер происходит повреждение межреберных сосудов, плевры и ткани легкого.

Переломы ребер могут быть единичными и множественными, при повреждении ребра в 2-3 местах возникает двойной или тройной перелом.

При множественных переломах нескольких ребер образуется участок, который совершает дыхательные экскурсии, не совпадающие с движениями грудной клетки (парадоксальные движения), которые приводят к нарушению дыхания. При вдохе участок западает, а при выдохе выпячивается. В случае двустороннего поражения образование подобных участков, называемых реберным клапаном, приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Клиника. При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движениях грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле и чиханье; отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание поверхностное, до 20-22 в 1 минуту. Дифференцируют перелом от ушиба по усилению боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки. При пальпации отмечается резкая локальная болезненность в месте перелома. При переломах со смещением костных отломков отмечается костная крепитация и патологическая подвижность.

Клиническая диагностика переломов ребер не всегда подтверждается рентгенологически. В этих случаях диагноз ставят только на основании клинических данных. Первая доврачебная медицинская помощь при переломах ребер должна быть направлена на создание покоя путем придания полусидячего положения. При неосложненных переломах ребер внешняя иммобилизация не нужна, она только затруднит дыхание, может привести к воспалению легких. Пострадавшему можно дать внутрь анальгин и другие обезболивающие средства. Назначают дыхательную гимнастику, УВЧ, электрофорез с новокаином. При неосложненных переломах ребер трудоспособность восстанавливается в среднем через 3-5 недель.

Осложненные переломы ребер возможны при более тяжелых травмах, когда отломок ребра, смещаясь кнутри, повреждает межреберные сосуды, плевру, ткань легкого, в следствие этого развиваются следующие осложнения:

1. подкожная эмболия

2. пневмоторакс

3. гемоторакс.

В норме в плевральной полости давление ниже атмосферного. Это способствует нормальному кровообращению: облегчает приток крови к сердцу, а также расправлению ткани легкого даже при поверхностном дыхании.

Клиническая диагностика осложненных переломов ребер складывается из общих и местных признаков.

Общими признаками являются вынужденное положение больного: он старается сесть и уменьшить экскурсию поврежденной половины грудной клетки. Кроме болей в месте перелома отмечается чувство нехватки воздуха. Кожные покровы, как правило, бледные, слизистые оболочки синюшны. Число дыханий превышает 22-24 в минуту, дыхание поверхностное. У пострадавших отмечается кровохарканье – примесь крови в мокроте от прожилок до сплошного кровянистого сгустка. Пульс достигает 100-110 в минуту. При осторожной пальпации можно определить «хруст снега» – подкожную эмфизему на стороне перелома. Наличие подкожной эмфиземы должно насторожить: как правило, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии закрытого пневмоторакса.

В дальнейшем подкожная эмфизема может распространяться на шею, лицо и пострадавший может погибнуть от сдавления сосудисто-нервного пучка и воздухоносных путей.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Пневмотораксы подразделяются на закрытый, открытый и клапанный. Кроме того, выделяют травматический (вследствие травмы) и спонтанный (самопроизвольный), т.е. возникший без видимых причин. Причинами спонтанного пневмоторакса, как правило, являются хронические заболевания легких или специфические процессы (туберкулез и т.д.).

При травматических пневмотораксах воздух в плевральную полость проникает из поврежденной ткани легкого или через ткани поврежденной грудной клетки.

Закрытый пневмоторакс чаще всего наблюдается при осложненных переломах ребер. Под воздействием внешней силы сломанное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает это легкое.

Изолированный закрытый пневмоторакс встречается редко. Как правило, имеет место пневмогемоторакс, при котором в плевральной полости, кроме воздуха, скапливается кровь. Источниками кровотечения при закрытом пневмотораксе являются межреберные сосуды и кровеносные сосуды ткани легкого.

При закрытом пневмотораксе пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки, усиливающиеся даже при поверхностном дыхании, чувство нехватки воздуха.

При пневмотораксе присоединяются жалобы на головокружение, слабость, появление «мушек», «сеточки», пелены перед глазами. Положение вынужденное – полусидячее с ограничением объема движений грудной клетки. Кожные покровы бледные, «холодный» пот, т.е. потливость кожи при нормальной температуре тела. Слизистые оболочки губ синюшны. В покое число дыханий 24 и более в минуту, пульс 100-120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

При пальпации грудной клетки определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения, а при дыхательных движениях – грубый хруст, обусловленный смещением костных отломков ребер.

Наиболее опасными для жизни являются так называемые окончатые переломы ребер. Тяжесть состояния пострадавших обусловлена не только обширностью повреждений тканей, в первую очередь плевры и легких, но и тем, что в момент вдоха эти участки ребер смещаются кнутри, усиливая травматизацию жизненно важных органов, плевры, и препятствуют расправлению легких. На выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, а свободно смещающиеся отломки ребер («реберный клапан») перемещаются кнаружи. При каждом вдохе «реберный клапан» вызывает дополнительную травму паренхимы легких, способствуя развитию плевропульмонального шока. Внешний вид таких больных меняется с течением времени. В первые минуты больной возбужден, его беспокоит резкая боль при попытке вдоха. Затем на первый план выступают удушье и «боязнь последующего вдоха». Больной резко бледен, постепенно нарастают синюшность слизистых оболочек. Число дыханий превышает 24-26 в минуту, отмечается инспираторная одышка – вдох длится дольше выдоха. Заметно набухание шейных вен, развивается синюшность кожи лица. Кровохаркание становится более интенсивным – сгусток мокроты все более заполняется кровью. Быстро нарастает подкожная эмфизема. Если в первые минуты она локализуется в зоне повреждения, то через 30-40 минут распространяется на шею, лицо, затем на область живота, мошонку и бедро. Наиболее опасно распространение эмфиземы в средостение, так как в результате этого может произойти остановка сердца.

Первая доврачебная медицинская помощь заключается в скорейшем высвобождении груди от сдавления, обезболивании, ингаляции кислорода. Для обезболивания подкожно вводят промедол. При транспортировке создают возвышенное положение туловища.

Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием, когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с атмосферой. При открытом пневмотораксе в момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное, при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к кардиопульмональному шоку и усугубляет состояние пострадавших. Из общих симптомов нужно отметить выраженную дыхательную недостаточность. Кожные покровы становятся бледными, а затем приобретают синюшность (акроцианоз). Число дыханий достигает 26 и более в минуту, дыхание поверхностное, характерно кровохаркание. Пульс 120-140 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

Выделяют местные признаки открытого пневмоторакса: в области раны слышны хлюпающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.

Первая доврачебная медицинская помощь включает герметизацию плевральной полости, обезболивающие, борьбу с гипоксией. Герметизация плевральной полости достигается наложением окклюзионной герметизирующей повязки с использованием лейкопластыря, прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета или резиновой медицинской перчатки. Больному придают полусидячее положение, организуют ингаляцию кислорода. В целях обезболивания внутримышечно вводят наркотические анальгетики. Нужно помнить, что такие пострадавшие нуждаются в первоочередной госпитализации. При поступлении в ЛПУ производят первичную хирургическую обработку раны, накладывают швы на рану и производят дренирование плевральной полости.

Самым тяжелым повреждением грудной клетки является клапанный пневмоторакс. Под клапанным пневмотораксом подразумевается прогрессирующее накопление воздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдохе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все более поджимает ткань легкого, а затем смещает средостение в здоровую сторону. Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным. Вследствие повышения внутриплеврального давления при клапанном пневмотораксе резко нарушается деятельность сердца: развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом.

Состояние пострадавших с клапанным пневмотораксом всегда тяжелое. Обращает на себя внимание резкая инспираторная одышка: число дыханий более 26 в минуту, вдох резко замедлен в результате развивающегося удушья, пострадавшие испытывают «боязнь последующего вдоха».

Кожные покровы вначале бледные, но довольно скоро становятся синюшными. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище, конечности. Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна гнусавость.

Отмечается резкое нарушение функции кровообращения. Пульс достигает 120-140 в минуту, артериальное давление снижается до критических цифр. Над раной в проекции груди прослушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. При выдохе никаких шумовых явлений нет.

Отличительной особенностью клапанного пневмоторакса является прогрессирующее ухудшение состояния пострадавшего с каждым последующим вдохом.

Первая доврачебная медицинская помощь заключается в наложении герметизирующей окклюзионной повязки, даче кислорода, анальгетиков (наркотических и ненаркотических). Принимаются меры к срочной транспортировке пострадавших: их укладывают на носилки с приподнятым головным концом, обеспечивают кислородным ингалятором или кислородной подушкой. При ухудшении состояния пострадавших при напряженном пневмотораксе и гемотораксе показана пункция плевральной полости. При нарастающей подкожной эмфиземе необходимы трахеостомия и дренирование переднего средостения.

В стационаре таких пострадавших направляют в отделение реанимации. Им производят новокаиновую вагосимпатическую блокаду по методу Вишневского, пунктируют и дренируют плевральную полость. Самый простой способ дренирования плевральной полости – по Бюлау: после пункции плевральной полости к дренажной трубке подсоединяют клапан из пальца резиновой перчатки, разрезанного вдоль. Это конец трубки погружают в раствор антисептика (фурацилин). Когда давление в плевральной полости превышает атмосферное, воздух выходит через дренаж в раствор, а обратно не поступает, так как этому препятствует клапан, сжимаемый жидкостью.

Основные задачи среднего медицинского персонала по уходу за такими больными: организация контроля за функционированием дренажной системы, проведение ингаляции увлажненным кислородом, контроль состояния сердечно-легочной системы, профилактика инфекционных осложнений.