Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


Глава 20. Антиаритмические средства




 

Ритм сердечной деятельности в норме зависит от активности водителя ритма – синусного (синоатриального) узла, Р-клетки которого (пейсмекеры) обладают автоматизмом и способны во время диастолы спонтанно генерировать потенциал действия. Специфическая мускулатура образует в сердце проводящую систему, доставляющую нервные импульсы к рабочему миокарду:

Рисунок 20.1. Строение проводящей системы сердца

Для объяснения особенности действия антиаритмических средств представлена характеристика ионных токов в связи с фазами потенциала действия (cм.рисунок 20.2):

Фаза 0 («нулевая фаза») – быстрая деполяризация клеточной мембраны, обусловленная быстрым входящим током ионов натрия через быстрые каналы (или кальция - в клетках синусного узла). Нулевая фаза определяет одну из важнейших функций миокарда – проводимость.

Фаза I – ранняя быстрая реполяризация, обусловленная транспортом ионов натрия. На транспорт ионов в первую фазу не влияет ни одно лекарственное средство.

Фаза II – медленная реполяризация, вызванная медленным движением ионов кальция в цитоплазму клетки. Вторая и последующие фазы потенциала действия отвечают за автоматизм миокарда.

Фаза III – конечная фаза быстрой реполяризации, во время которой ионы калия перемещаются из клетки.

Фаза IV – состояние полной медленной деполяризации (потенциал покоя), когда ионы калия перемещаются обратно внутрь клетки, а ионы натрия и кальция – из нее. Мембранный потенциал медленно достигает порогового уровня.

 

Рисунок 20.2. Потенциал действия проводящей системы сердца (T.R.Harrison, 2001)

 

Потенциал действия кардиомиоцитов связан с двумя деполяризующими потоками: быстрый натриевый ток и медленный кальциевый ток. В синусном узле и атрио-вентрикулярном узле осуществляется кальциевый ток, но он происходит медленно и между предсердиями и желудочками возникает пауза – рефрактерный период. Активность Р-клеток синусного и атрио-вентрикулярного узлов регулируется изменением проницаемости клеточной мембраны для калия, снижение которой вызывает их деполяризацию. Водители ритма и клетки проводящей системы сердца получают вегетативную иннервацию.

Нормальная функция синусного узла, атрио-вентрикулярного узла и проводящей системы сердца может быть нарушена, что приводит к появлению аритмии.

Аритмия– это нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца. Аритмия может возникнуть в результате изменений биохимических процессов в сердце, его кровоснабжения, изменений нейро-эндокринной регуляции, гуморальных влияний на миокард, что обусловлено различными заболеваниями сердца (пороки сердца, ИБС, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и др.). Причиной развития аритмий может являться и ненормальное возникновение импульсов, т.е. патологические изменения автоматизма сердца, проявляющиеся в нарушении генерации импульсов в синусном узле и образование эктопических (внесинусных) очагов возбуждения (эктопические водители ритма).

Ненормальное проведение импульсов по проводящей системе сердца (нарушение проводимости) может проявляться в различных формах блокады сердца.

Формы нарушения ритма сердца:

1. Синусовая тахикардия: ритм правильный, частый (частота сердечных сокращений в пределах 100-180 ударов в минуту). Возникает как реакция на различные стрессовые факторы (волнение, страх, физическая нагрузка); патологические состояния (лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз и др.).

2. Синусовая брадикардия – снижение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту. Причины – повышение внутричерепного давления, микседема, передозировка сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов.

3. Экстрасистолия – это преждевременное сокращение всего сердца или отельных его камер, вызванное возбуждением из эктопического очага. Экстрасистолия встречается при любых заболеваниях сердца.

4. Пароксизмальная тахикардия (пароксизмальный приступ) – внезапное увеличение частоты сердечных сокращений более 130 ударов в минуту. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии возникают по механизму повторного возбуждения (re-entry) в синусном узле, в атрио-вентрикулярном узле и в миокарде предсердий, или повышенного автоматизма клеток проводящей системы в предсердиях.

5. Мерцательная аритмия – «бред сердца». Мерцание предсердий обусловлено подергиванием отдельных мышечных пучков, то есть полная дезорганизация деполяризации предсердий. Эффективные сокращения предсердий отсутствуют. Частота сокращения желудочков при мерцательной аритмии может достигать 200 ударов в минуту. Причины мерцательной аритмии: атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т.д.

6. Нарушение проводимости, которое выражается в различных «блокадах» сердца.

I класс - Мембраностабилизирующие средства (Блокаторы натриевых каналов)

Препараты этого класса блокируют открытые и инактивированные натриевые каналы кардиомиоцитов, что приводит к подавлению гетеротопных и эктопических очагов возбуждения.

Подкласс IАКвинидин (Хинидин), Прокаинамид (Новокаинамид),

Дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен)

Прокаинамид Дизопирамид

Препараты этого подкласса нарушают транспорт всех электролитов: ионов калия, натрия, кальция через мембрану кардиомиоцитов в 0, II, III и IV фазы потенциала действия (за исключением ионов калия в 0 фазе). Это приводит к снижению автоматизма эктопических водителей ритма, и к уменьшению проводимости импульсов в предсердно-желудочковом узле (за исключением квинидина, который вызывает тахикардию).

Квинидин – блокирует открытые «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны, снижает ее проницаемость и нарушает транспорт ионов калия, натрия и кальция, а также оказывает антихолинергическое действие, за счет которого происходит увеличение частоты сердечных сокращений. Препарат угнетает эктопические очаги возбуждения, увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

Биодоступность квинидина варьирует у различных больных и в среднем составляет 70-80%. При приеме препарата внутрь пик плазменной концентрации достигается через 1-1,5 часа. Хорошо связывается с белками плазмы – от 70 до 80%. Метаболизируется в печени. Т1/2 составляет около 6 часов; выводится почками (в неизмененном виде – от 10 до 50%). Экскреция квинидина увеличивается при низком значении рН мочи, и снижается при увеличении рН мочи.

Применяется для купирования любых видов наджелудочковых и желудочковых аритмий (в сочетании с пропранололом).

Побочные эффекты – гипотония; аллергические реакции; головокружение; нарушения зрения; потеря аппетита, сухость во рту; гепатит; тромбоцитопения.

Прокаинамид – подобно квинидину тормозит быстрый входящий ионный ток натрия, удлиняет рефрактерный период, понижает возбудимость и проводимость сердечной мышцы, подавляет образование импульсов в эктопических очагах возбуждения. Антиаритмический эффект препарата не сопровождается тахикардией.

При приеме внутрь препарат всасывается быстро и достаточно полно (75-95%), белками плазмы связывается на 15-20%. Метаболизируется в печени с образованием основного метаболита – N-ацетилпрокаинамида (приблизительно 25% от принятой дозы); у больных с быстрым процессом ацетилирования 40% принятой дозы превращается в основной активный метаболит. Т1/2 прокаинамида составляет 2,5-4,5 часа, а N-ацетилпрокаинамида – около 6 часов. Пик плазменной концентрации после приема препарата внутрь достигается через 1-1,5 часа. Препарат выводится из организма через почки, 50-60% принятой дозы выводится в неизмененном виде. Кардиоактивный метаболит экскретируется медленнее, чем прокаинамид, и в случае нарушения функции почек или при сердечной недостаточности быстро кумулируется до токсических концентраций в крови.

Препарат используется как средство скорой помощи при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и при пароксизмах мерцательной аритмии.

Побочные эффекты – агранулоцитоз; тахикардия; гипотония; головная боль; отеки; аллергические реакции; синдром системной красной волчанки; нервно-психические расстройства; диспепсия.

Дизопирамид – оказывает выраженное антиаритмическое действие, подобно хинидину. Хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, связывается белками плазмы на 50-80%, метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Т1/2 равно 6-8 часам. Выводится в основном почками. Из побочных эффектов следует отметить: м-холиноблокирующую активность (сухость во рту, паралич аккомодации, запор).


Поделиться:

Дата добавления: 2015-04-11; просмотров: 87; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты