ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ. По современным представлениям, это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и последующим

По современным представлениям, это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Установлена связь гломерулонефрита (ГН) с определенным фенотипом HLA-системы. ГН можно рассматривать как патологический процесс, локализующийся в исходно дефектном органе и реализованный под действием различных (возможно, неспецифических) раздражителей. Классификация ГН проводится по морфологическому принципу, правда, с иммунологическим критерием.

1. Иммунокомплексный ГН:

1.1 Мезангиально-пролиферативный ГН, включающий острый ГН, JgA-нефропатию (болезнь Берже), JgG и JgM мезангиальные нефриты.

1.2. Мембранозный ГН.

1.3. Мембранозно-пролиферативный ГН.

2. ГН с антительным механизмом:

2.1. Экстракапиллярный ГН

2.2. Синдром Гуспасчера.

В этиологии ГН играют роль: микробы - нефрогенные стрептококки, белый стафилококк, бычья коринебактерия, энтерококк, тифозная сальмонелла, бледная трепонема, диплококк; вирусы - цитомегаловирус, вирус герпеса, гепатита В, Эпштейна-Барр; пара-

зиты - малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазмы; медикаменты, яды, чужеродная сыворотка; эндогенные антигены - ядерный, щеточной каймы, тиреоглобулин, иммуноглобулины, опухолевый и эмбриональный карциноматозный.

В патогенезе имеет место иммунный ответ, осуществляющийся путем межмолекулярных взаимодействий антигена и компонентов

МНС (большого комплекса гистосовместимости). Комбинация антигена и молекулы комплекса распознается рецептором Т-лимфоцита. Антиген, комплекс-кодирующая молекула и рецептор Т-лимфоцита обеспечивают самостоятельную специфичность иммунного ответа. Далее следует пассивный занос иммунных комплексов (ИК) в клубочек и их осаждение, циркуляция антител, реагирующих со структурным антигеном или с "пусковым" негломерулярным аутологичным или экзогенным антигеном, чем индуцируется образование иммунных депозитов в ткани почек. Возможен вариант реакции с фиксированным антигеном самой базальной мембраны, так называемый анти-ГБМ-антительный ГН. Возникновение клубочковых и тубуло-интерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т-клеток - киллеров, либо макрофагальной реакцией, либо другими механизмами.

На генетическую предрасположенность накладывается воздействие антигена (сам антиген - эндоили экзогенный). Затем

формируется обычная иммунная реакция с образованием ИК, запускающего нарушения микроциркуляции с развитием микротромбозов и микронекрозов (т.е. неспецифическое воспаление). Под влиянием хемотаксических факторов полиморфно-ядерные лейкоциты концентрируются в клубочке, более того, отслаивая эндотелий, опсонируя и фагоцитируя ИК, они освобождают из фосфолипидов клеточных мембран простагландины, лейкотриены, гистамин, катионные белки, факторы коагуляции, ферменты. Итог - повреждение клубочков, деполимеризация гликопротеинов ГБМ, увеличение проницаемости последней с вероятным повреждением также и ее.

Проблема хронического ГН (ХГН) занимает центральное место в нефрологии.Примерно у трети нефрологических больных диагностируется ХГН, становящийся частой причиной почечной недостаточности.

Острый ГН (ОГН). Его главный виновник - стрептококк группы А. Доказательства причастности стрептококка к ОГН - наличие нефритогенного антигена как специфического компонента стрептококка и стимуляция стрептококковой инфекцией аутоантигенной реактивности организма. По патогенезу ОГН - классический образец иммунокомплексного воспаления. У 90% больных повышается уровень JgG и JgM, у 93% отмечается гипокомплементемия, у 60% имеются криоглобулины, содержащие антитела к некоторым формам аутологичного JgG и циркулирующие ИК; число последних коррелирует с тяжестью заболевания и наличием видимых депозитов в ткани не только почки, но и селезенки.

Почечная недостаточность - потенциально обратимое быстрое прекращение экскреторной функции почек с задержкой в крови продуктов метаболизма, обычно удаляемых с мочой. Подразделяется на преренальную (расстройства общей гемодинамики), ренальную (ишемическое или токсическое поражение паренхимы почек) и постренальную (обструкция оттоку мочи)

Преренальная форма острой почечной недостаточности развивается на фоне состояний, связанных с уменьшением сердечного выброса, кардиогенного шока, тампонады полостей сердца, аритмий, сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии; состояний, связанных с явлениями дилатации - сепсис, анафилактический шок; состояний, связанных с уменьшением объема циркулирующей

крови - ожоги, кровопотеря, дегидратация, диарея, циррозы, нефротический синдром, перитонит.

Ренальная в 75% случаев обусловлена острым тубулярным некро-

зом на фоне ишемического или токсического поражения почек,

в 25% - острым постстрептококковым ГН, системным васкулитом. При ней отмечается уменьшение клубочковой фильтрации.

Постренальная связана с действием механических факторов (камни мочеточников, опухоли, обструкция катетера, стриктура мочеточников, гипертрофия простаты, воспалительный отек) или с функциональными нарушениями (заболевания спинного мозга, диабетическая нефропатия, беременность, длительное применение ганглиоблокаторов).

Острая почечная недостаточность - один из самых грозных нефрологических синдромов, протекающих с тяжелыми поражениями не только почек, но и организма в целом. Основные причины -

шок, нефротоксические поражения и обструкция, в ряде случаев -

гиповолемия и кардиогенные расстройства. Основной механизм патогенеза - ишемия почечной ткани, канальцев, эпителия и интерстиция. При падении АД ниже 70 мм рт. ст. нарушается фильтрация, что ведет к спазму почечных сосудов и активации юкстагломерулярного кровообращения. Возможно и токсическое поражение почечных структур. Патогенетическая основа заболевания - острый тубулярный некроз, вызывающий механическую обструкцию канальцев слущенным эпителием. Она проявляется анурией. В качестве ведущих патогенетических факторов выступают водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление СО₂, усиление легочной вентиляции, поражение легких с развитием патологического дыхания.

Хроническая почечная недостаточность в своей основе имеет выраженный морфологический эквивалент - нефросклероз, т.е. является исходом большинства заболеваний почек. Для ее развития имеют значение: все формы ГН, тубуло-интерстициальные болезни (пиелонефрит и интерстициальный нефрит), системные заболевания с поражением почек, дисметаболические болезни (амилоидоз, диабетическая нефропатия и подагра), сосудистые заболевания, обструктивные поражения - опухоли, обструкция мочеточников.

Выраженное проявление почечной недостаточности - азотемия, т.е. повышенное накопление в крови содержания мочевины, аминоазота, мочевой кислоты, метилгуанина, креатинина.

Стадии: латентная, азотемическая и уремическая.

Все виды почечной недостаточности сопровождаются выраженными нарушениями гомеостатических функций почек, характеризующимися следующими показателями.

1. Падение величины клиренса.

2. Резкое снижение или даже прекращение выделения мочи (олигоанурия).

3. Нарушение концентрирующей способности почек с развитием гипостенурии и изостенурии.

4. Азотемия - следствие нарушения экскреторной функции почек в отношении продуктов азотистого обмена.

5. Нарушение электролитного состава плазмы крови.

6. Развитие выделительного негазового ацидоза.

Следствием почечной недостаточности становится уремия - очень сложный по генезу и крайне тяжелый в клиническом отношении синдром. Он включает в себя не только глубокие нарушения функций почек, но и расстройства функций ряда органов и систем. В организме развиваются также и гуморальные изменения, прежде всего со стороны крови. Патогенез уремии не исчерпывается только накоплением шлаковых продуктов азотистого обмена.

Большое значение имеют нарушения электролитного баланса крови - гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др. При гиперкалиемии изменяется не только электрическая, но и механическая активность миокарда. Процессы проводимости затухают вплоть до полной блокады. В тяжелых случаях возможна остановка сердца. Сосудистые расстройства связаны не только с гиперкалиемией, но и с гиперволемией, азотемической интоксикацией.

Как правило, имеет место анемия, обусловленная прежде всего нарушением образования эритропоэтинов.

В связи с несоответствием поступления и выведения воды часто развивается гипергидратация, при ней вероятны отеки с последующим расстройством функций головного мозга и формированием коматозного состояния. Основной механизм ацидоза связан с накоплением в крови серной, фосфорной и ряда органических кислот, поскольку они выводятся только почками. Клинические проявления ацидоза - одышка и даже патологические типы дыхания (Куссмауля). Нередко уремия осложняется отеком легких. Поражение печени

в той или иной степени наблюдается почти постоянно, поскольку печень и почки - основные органы гомеостаза - объединяются

в гармоничную систему общностью ряда функций и особенностями кровообращения, относятся к так называемым "шоковым органам", и при почечной недостаточности страдают совместно.

При острой почечной недостаточности и уремии основной метод патогенетической терапии - внепочечное очищение крови (экстракорпоральный гемодиализ). При перитонеальном гемодиализе в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина, а брюшная полость промывается специально составленным стерильным раствором. В аппарате "искусственная почка" полупроницаемая мембрана представляет собой трубки или листы, вмонтированные в камеру. Снаружи камера омывается диализирующим раствором.

В ряде случаев применяется гипербарическая оксигенация, снижающая активность иммунных реакций, замедляющая угасание функций почек.

Многократное применение гемодиализа позволяет выиграть время для восстановления нормальной работы почек. При прогрессирующей недостаточности и развитии необратимых нарушений спасти жизнь больного позволяет лишь трансплантация почки. В наше время накоплен значительный опыт успешной трансплантации почек, однако, широкое ее применение лимитируется общей проблемой - как преодолеть гистонесовместимость?