Оформление академической истории болезни

При курировании больного животного студент представляет историю болезни. Оформление ее проводится в таком же плане, как по хирургии и внутренним незаразным болезням, с добавлением результатов специальных диагностических исследований до и после лечения. Целесообразно в качестве дополнительного методического пособия использовать методические указания и бланки истории болезни, разработанные по курсу «Внутренние незаразные болезни»[***],[†††]

Академическая история болезни может быть выполнена как в период пребывания в институте, так и в условиях производства. Во всех случаях она может быть написана по итогам амбулаторного приема, стационарного лечения или после оказания экстренной помощи. Обычно в условиях академии курацию больного животного ведет один студент под руководством врача – ординатора.

Образец титульного листа курсовой работы по истории болезни и титульного листа истории болезни приведен в приложении №2. На первой странице истории болезни проводится регистрация животного: указывается номер, соответствующий записи в журнале регистрации больных животных. Здесь же отмечают время начала и конца курации, количество дней, в течение которого животное находилось под наблюдением, диагнозы предварительный и окончательный.

Далее последовательно оформляется:

Анамнез(anamnesis),состоящий из двух частей:анамнез о жизни(anamnesis vitae) –происхождение животного, условия содержания, кормления, ухода, болело ли ранее, чем, проведенные ветеринарные обработки и исследования; анамнез о болезни (anamnesis morbi) – когда заболело, признаки заболевания и обстоятельства, проводилось ли лечение, где, чем, сколько, есть ли другие аналогичные случаи заболевания животных в хозяйстве.

Данные исследования(Status praesens):

общее исследование:

исследование отдельных систем:

Сердечно-сосудистая;

Система органов дыхания;

Система органов пищеварения;

Система мочеполовых органов;

Нервная система и органы чувств.

Исследование зоны патологического процесса(Status localis) с подробным описанием клинических признаков патологического процесса

Прилагаются при необходимости результаты лабораторных исследований крови, мочи, содержимого желудка, фекалий, соскобов кожи, смывов с коньюнктивы глаза и другие. По каждому лабораторному исследованию дается заключение.

Течение и лечение заболеваниязаполняется ежедневно по форме, представленной в таблице 2

Таблица 2