Основные препараты для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении хронической сердечной недостаточности
Основные позиции по применению иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности:

· иАПФ показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью, при любой этиологии и стадии процесса

· иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении XCН

· Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации

· Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов

· иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).

· Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных

· Общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект», поэтому в лечении хронической сердечной недостаточности можно использовать любые иАПФ.

· Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1-2% из-за азотемии (кроме фозиноприла); в 2-3% из-за сухого кашля и в 3-4% из-за гипотонии; в этих случаях иАПФ могут быть заменены на АРА.

· Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (аигионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

· Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза к 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

· При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако, не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом хотя и снижается число обострений хронической сердечной недостаточности, но растет число осложнений. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД - это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.

· иАПФ можно назначать больным с хронической сердечной недостаточностью при уровне систолического АД выше 85 мм рт. ст.; при исходно низком АД (85- 100 мм Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза.

· Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин - на ¾. Это же относится и к лечению пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т.к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма - почки и желудочно-кишечный тракт.

Блокаторы b - адренергических рецепторов (БАБ)
Доказана некая двухфазность влияния БАБ на миокард больных с хронической сердечной недостаточностью:

· в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение хронической сердечной недостаточности даже несколько ухудшаться,

· затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

Основные положения по лечению хронической сердечной недостаточности БАБ:

· По крайней мере два типа b-блокаторов - кардиоселективные бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также некардиоселективный с дополнительными свойствами a-адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведиол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью.

· В отличие от иАПФ в данном случае «класс-эффект» не доказан, и три препарата, указанные выше, плюс не­селективный БАБ со свойствами антиаритмика III класса соталол являются рекомендованными средствами для лечения хронической сердечной недостаточности. Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол, доказательств их эффективности в лечении хронической сердечной недостаточности нет.

· По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.

· Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения хронической сердечной недостаточности. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений.

· БАБ должны назначаться всем больным с хронической сердечной недостаточностью, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, уровень исходного давления (естественно, если АД сис.. исходно больше 85 мм рт.ст.) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя, разумеется, эффект будет выше у больных с исходной тахикардией и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.).

• Тем не менее, БАБ должны применяться только дополнительно к иАПФ, и у больных с достигнутой стабилизацией состояния.

· Лечение БАБ при хронической сердечной недостаточности должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в месяц), до достижения оптимальной дозы.

Пример тирования дозы для бисопролола: 1,25 мг - 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец, - 10 мг. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 20 неделе.
Для метопролола ЗОК шаги титрования составят: 12,5 мг - 25 мг - 50 мг - 75 мг - 100 мг - 200 мг.
Для карведиола, соответственно: 3,125×2, затем 6,25×2, затем 12,5 мг×2, затем 18,75 мг×2 и, наконец, - 25 мг×2.
Для соталола, соответственно: 20 мг×2, затем 40 мг×2, затем 80 мг×2, и, при необходимости, 160 мг×2.
• В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов хронической сердечной недостаточности, что требует тщательного контроля.

· Контроль за симптомами сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.

· При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы b-блокатора.

· При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.

· При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

Противопоказания к назначению b-блокаторов при сердечной недостаточности: бронхиальная астма, тяжелая ХОБЛ, брадикардия (<50 уд/мин), гипотония (<85 мм рт. ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.