Диуретические (мочегонные) средства в лечении хронической сердечной недостаточности

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее известных проявлений хронической сердечной недостаточности. Однако при этом необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло, доставлена в почки, должна профильтроваться, и лишь затем диуретики в канальцах должны блокировать ее реабсорбцию. Только при выполнении этих условий разовьется положительный диурез и начнется дегидратация.
Следовательно, диуретики выполняют роль лишь одного из элементов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.
Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

· Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с хронической сердечной недостаточностью. Диуретики не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.

· Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК).

· Лечение мочегонными начинается с применения препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного.

· Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид. урегит, буметанид).

· Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

· Рекомендуемые дозы:

· Гипотиазида - стартовая - 25 мг, максимальная - 75-100 мг

· Фуросемида - стартовая -20-40 мг, максимальная -до 500 мг

· Урегита- стартовая - 25-50 мг, максимальная - до 250 мг

· Буметанида - стартовая - 0.5-1,0 мг, максимальная - до 10 мг.

Два самых сильных современных диуретика - петлевой торасемид (дозы от 5-10 мг до 100-200 мг) и тиазидный - метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг).
• Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

· «Петлевые» диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) - самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации <5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.

· Эти два класса диуретиков применяются для дегидратации при хронической сердечной недостаточности; терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую.

· В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

· В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

· Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности представляется следующим:

I ФК - не лечить мочегонными
II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными
II ФК (застой) - тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах

· ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)

· ФК петлевые + тиазидные (следует при возможности использовать метолазон) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.
Рефрактерность бывает ранняя (так называемое «торможение эффекта») и поздняя.
Ранняя развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (при профузном диурезе). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или альдактона.
Поздняя рефрактерность, развивающаяся спустя недели постоянной диуретической терапии, связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и в их комбинация с иАПФ.
При рефрактерном отечном синдроме существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

· Применение диуретиков только на фоне иАПФ и альдактона. Это главное условие успеха.

· Введение больших (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная доза) доз диуретиков только внутривенно.

· Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АД сис. более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы - лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД - допамин (2-5 мкг/мин).

· Применение диуретиков с альбумином или плазмой.

· При гипотонии - комбинация со стероидами.

· Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.

· Использование механических способов удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез) проводится лишь по витальным показаниям.

· Изолированная ультрафильтрация - эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками.