КАТЕГОРИИ: АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Сердечные гликозиды ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒ Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения хронической сердечной недостаточности, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации. Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Дигоксин у больных с хронической сердечной недостаточностью всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (¼ - ½ таблетки). При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положительного инотропного действия. При синусовом ритме дигоксин - лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией. Предикторами успеха лечения гликозидами больных с хронической сердечной недостаточностью является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология сердечной недостаточности. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронар­ной недостаточности. Антагонисты альдостерона (альдактон) При обострении явлений декомпенсации альдактон используется в высоких дозах (150-300 мг или 6-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема - утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. После этого доза альдактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: · увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и немного, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках; · показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; · стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза. В дальнейшем для длительного лечения хронической сердечной недостаточности больных с выраженной декомпенсацией III -IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз альдактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью. Из основных побочных реакций альдактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10%), импотенция (до 2%), нарушения менструального цикла у женщин (до 2%). Это связано с неселективностью действия препарата на рецепторы альдостерона. Несмотря на это, альдактон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности.

Антагонисты рецепторов к ангиотвнзину II
АРА применяются в лечении хронической сердечной недостаточности только в случаях непереносимости иАПФ. Для достижения эффекта в лечении хронической сердечной недостаточности необходимо использовать высокие дозы препаратов: лозартан (50-150 мг 1 раз в сут), валсартан (80-160 мг 2 раза в сут), кандесартан (8-16 мг 1 раз в сут), ирбесартан (150-300 мг 1 раз в сут). В таких высоких дозах профиль безопасности АРА сравним с иАПФ.
Несомненно доказан при хронической сердечной недостаточности эффект лишь 2-х АРА - лозартана и валсартана, которым и нужно отдавать предпочтение. Стартовая доза лозартана - 25 мг×1 р/д. затем - 50 мг×1 р/д и, наконец, 100 мг×1 р/д. Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ. Однако доказательства необходимости использования высоких доз АРА имеют лишь степень предположений и доказанность этого положения низка (уровень С).
Дозы валсартана, соответственно - 40 мг×2 р/д - 80 мг×2 р/д - 160 мг× р/д. Причем для валсартана доказанность эффективности более высоких доз имеет уровень В.
АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, но предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Тройная комбинация АРА + b-блокатор + иАПФ может использоваться в лечении хронической сердечной недостаточности и не ухудшает прогноз (уровень доказанности В).

Ингибиторы вазопептидаз
Ингибиторы вазопептидаз (омопатрилат), блокирующие одновременно ангиотензинпревращающий фермент и фермент нейроэндопептидазу. отвечающую за распад НУП, не уступают иАПФ по влиянию на клинику, заболеваемость и прогноз декомпенсированных больных. По влиянию на сердечно-сосудистую смертность омопатрилат даже превосходит иАПФ (уровень доказанности В). Однако безопасность этого вида лечения (способность снижать АД и вызывать ангионевротический отек) требует уточнения.

Вспомогательные средства в лечении хронической сердечной недостаточности
Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно хронической сердечной недостаточности и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры (ПВД)

· В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения хронической сердечной недостаточности. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют.

· Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних.

· Нитраты могут назначаться при хронической сердечной недостаточности лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при хронической сердечной недостаточности не показаны.

· В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин).

· Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов; иАПФ, АРА и БАБ (из-за дополнительной способности к снижению АД). Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
• БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I-II ФК без выраженных застойных явлений). При прогрессировать декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение хронической сердечной недостаточности. Использование БМКК может быть показано при хронической сердечной недостаточности, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.

· Короткодействующие дигидроперидины больным с хронической сердечной недостаточностью противопоказаны.

· Амлодипин - единственный БМКК из группы длительно действующих дигидроперидинов, доказано не ухудшающий прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом в некоторых случаях его применение может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации.

· Показанием к его применению (конечно, дополнительно к иАПФ, БАБ и диуретикам) являются:

· наличие упорной стенокардии и/или гипертонии

· высокая легочная гипертензия

· выраженная клапанная регургитация.

Антиаритмические средства в лечении хронической сердечной недостаточности
Подавляющее число больных с хронической сердечной недостаточностью имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolff). До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями хронической сердечной недостаточности умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия аритмий. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения. Основные позиции при лечении аритмий у больных с хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:

· Лечения при хронической сердечной недостаточности требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца.

· Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью.

· При неэффективности БАБ, которые относятся ко II классу антиаритмических средств и всегда являются средством выбора, для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол).

· Средством выбора является амиодарон. При применении амиодарона следует использовать малые дозы (100-200 мг/сут) и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск общей и внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями. Однако его эффект проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ.

· Альтернативой амиодарону может быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ, показывающий антиаритмическую эффективность, лишь немного уступающую амиодарону, и вызывающий существенно меньше побочных реакций. При упорных аритмиях можно использовать и новые антиаритмики III класса - дофетилид и азимилид, обладающие высокой антиаритмической активностью и, по крайней мере, не ухудшающие прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью.

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС. Удержание ритма с помощью амиодарона наиболее эффективно, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 40% больных с фибрилляцией предсердий. Для контроля за ЧСС наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. И в этом случае средством выбора может быть соталол.

Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении хронической сердечной недостаточности
Основные положения сегодня сводятся к следующему:

· Убедительных данных о целесообразности применения каких-либо антиагрегантов для лечения хронической сердечной недостаточности нет (за исключением острого периода ИМ). При этом одновременно нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты.

· Комбинация аспирина с иАПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ.

· По этой же причине нужно избегать назначения НПВС больным с хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном.

· Теоретически более оправданной выглядит комбинация иАПФ с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел), или хотя бы использование низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75мг) и плавикса (до 75 мг).

Вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при XCН открыт и требует дальнейших специальных исследований.