Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Дози і режими опромінення




Читайте также:
  1. Гідродинамічні режими насадкових колон
  2. Державний та політичний режими.
  3. Митні режими і процедури в Європейському Союзі.
  4. Опромінення насіння і рослин з метою одержання нових сортів
  5. Особливості опромінення осіб категорії А
  6. Передпосівне опромінення насіння сільськогосподарських культур для прискорення проростання, розвитку та підвищення продуктивності рослин
  7. Режими випалу фаянса.
  8. Режими комутації
  9. Режими перегляду

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ З КУРСОМ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ

І ТЕРАПІЇ

 

ЛЕКЦІЯ: Методи діагностики і лікування

злоякісних пухлин.

 

Затверджено

на методичній нараді кафедри

 

«_____»______________2012 р.

 

Протокол №_____

 

Завідувач кафедри ________________

професор Дубініна В.Г.

 

 

Одеса 2012

Лекція:«Методи діагностики і лікування злоякісних пухлин» – 2 години.

 

1. Актуальність теми. Обгрунтування теми.

Відомо, що протиракова боротьба містить у собі три напрямки: первинну профілактику, діагностику і лікування. Первинна профілактика є ідеальним напрямком протиракової боротьби, однак не може вирішити всі її задачі. Тому найбільш важливою є своєчасна діагностика пухлин. Дотепер залишається справедливим положення, яке висловив багато років тому Микола Миколайович Петров: «Доля хворого раком залежить від того лікаря, до якого він уперше звернувся».

Залежно від стадії виявленого пухлинного процесу розрізняють діагностику ранню, своєчасну і пізню. Як видно з таблиці, 5-річне виживання хворих знаходиться в прямій залежності від стадії пухлинного процесу.

 

П'ятирічне виживання в залежності від стадії захворювання.

Рівень діагностики Стадія 5- річне виживання
Рання 100% 100%
Своєчасна Iб II 80% 60-80%
Пізня III IV 20-40% 0-10%

 

Таким чином, проблема лікування – це насамперед проблема діагностики.

2. Цілі лекції:

2.1. навчальні:

Ø знати загальні закономірності і кінетику пухлинного росту (α - ІІ)

Ø на основі розуміння загальних закономірностей розвитку вивчити патогенез опорних симптомів злоякісних пухлин (α - ІІІ)

Ø знати загальну симптоматику злоякісних пухлин у ранніх стадіях, уміти диференціювати з неонкологічними захворюваннями (α - ІІІ)

Ø знати принципи обстеження хворих з підозрою на пухлину, показання для направлення до онколога (α - ІІΙ)

Ø знати спеціальні методи лікування, застосовувані в онкології, показання до їх застосування, загальну характеристику (α - ІІ)



 

2.2. виховні:

Ø на підставі знання статистичних даних про захворюваність і смертність від пухлин забезпечити розуміння актуальності проблеми

Ø розвити розуміння значимості ранньої діагностики злоякісних пухлин для подальшого лікування і прогнозу захворювання

Ø виховати почуття онкологічної сторожкості і правової відповідальності за своєчасну діагностику злоякісних пухлин

Ø сформувати уявлення про принципові підходи до вибору методу лікування онкохворого і їхній вплив на індивідуальний прогноз

 

 

План і організаційна структура лекції.

 

№ з/п Основні етапи лекції і їхній зміст Цілі в рівнях абстракції Тип лекції, методи і засоби активізації студентів, оснащення Розподіл часу
                Підготовчий етап   Постановка навчальних цілей   Забезпечення позитивної мотивації   Основний етап   Виклад лекційного матеріалу. План: 1. Вступ, обґрунтування актуальності теми 2. Принципи онкологічної сторожкості 3. Закономірності росту пухлин, передпухлинні процеси 4. Патогенез опорних симптомів злоякісних пухлин 5. Принципи обстеження онкологічних хворих 6. Спеціальні методи обстеження в онкології 7. Принципи лікування злоякісних пухлин 8. Спеціальні методи лікування в онкології, основні поняття, показання до застосування.     Заключний етап   Резюме лекції, загальні висновки   Відповіді лектора на можливі питання   Завдання для самопідготовки студентів         I   II   II   III   III   IIΙ   ΙV   IV     Тип лекції – тематична лекція.   Оснащення лекції: Слайди Прозрачки Негатоскоп   Засоби і методи активізації: Навчальні задачі Питання Проблемні ситуації Засоби наочності: рентгенограми, томограми, сканограми, ехограми Історії хвороби, розбір клінічних випадків Ділові ігри     Список літератури, питання, завдання     2 %   3 %     88 %   3 %   2 %   2 %

 



 

4. Зміст лекційного матеріалу:

 
 

 

 


 
 
           
     

 
 
 
 


Діагностика в клінічній онкології повинна починатися з виявлення передпухлинних захворювань. Діагноз передракового стану повинний бути підтверджений морфологічно. Активне адекватне лікування передпухлинних захворювань запобігає розвитку злоякісної пухлини в абсолютній більшості випадків. Крім того, динамічне спостереження дозволяє вчасно знайти малігнізацію.



Для розуміння особливостей клінічних проявів пухлин варто знати закономірності їхнього розвитку. Розвиток злоякісної пухлини – процес тривалий і продовжується протягом ряду років. Первинне пухлинне вогнище виникає звичайно шляхом трансформації однієї клітини. Кожна нова клітина утворюється шляхом розподілу «материнської» на дві «дочірні». Встановлено, що первинне пухлинне вогнище діаметром 10 мкм досягає розміру 1 см (109 клітин) за 30 подвоєнь. Васкулярізація пухлини, а, виходить, поява здатності метастазувати, відбувається після 20 розподілів. Темпи подвоєння залежать від гістологічної структури, ступеня диференціювання, локалізації, віку і ряду інших факторів. Середній час подвоєння солідних новотворів складає близько 90 днів. При лейкозах цей показник дорівнює 4 дням, при аденокарциномі товстої і прямої кишки подвоєння відбувається майже за 2 роки. Таким чином, пухлини існують протягом ряду років (від 2 до 8 і більше), перш, ніж можуть бути виявлені клінічно.

Прийнято вважати, що пухлина розміром 1 см знаходиться на лінії розподілу доклінічної і клінічної фази розвитку. Після 40 подвоєнь вага пухлини досягає 1-1,5 кг, при цьому фактично настає загибель хворого. Таким чином, для лікування залишається порівняно невеликий відрізок часу (остання 1/4 періоду існування пухлини), а ефективність його прямо залежить від величини пухлини. Усе сказане диктує необхідність активного виявлення раку на ранніх стадіях.

Розглянемо клінічні стадії і форми розвитку злоякісної пухлини. Першим у рубриці «злоякісні пухлини» по класифікації ВООЗ йде преінвазивний рак (карцинома «in situ»), що характеризується наявністю клітин злоякісної пухлини в межах базальної мембрани епітеліальної тканини, що отримана шляхом прицільної біопсії. Клінічні прояви преінвазивного раку відповідають фоновим і передпухлинним захворюванням. Під час розвитку пухлини настає прорив базальної мембрани, виникає спочатку мікроінвазивний (до 3 мм), потім – інвазивний рак. Інвазивні пухлини, що не поширюються за межі тканини, з якої вони виникли, до 1-1,5 см у діаметрі, при відсутності метастазів, одержали назву «ранній рак».

Для діагностики доклінічного раку найбільш важливим є активне виявлення онкопатології при профілактичних оглядах. Використовуючи сучасні діагностичні технології, у 70-100% можна виявити ранній рак шлунка, товстої кишки, бронхів, легень, молочної, щитовидної залози, шийки і тіла матки. З метою підвищення ефективності профоглядів необхідне формування груп підвищеного ризику, що підлягають поглибленому обстеженню з цілеспрямованим пошуком патологічного процесу і динамічному спостереженню. При виборі методів масового обстеження (скринінга) враховуються інформативність, простота дослідження й економічні витрати. Найбільш ефективними виявилися скринінгові програми по виявленню раку шкіри, слизової оболонки порожнини рота, губи (огляд, цитологічна діагностика), раку шийки матки (цитологічна діагностика), молочної залози (пальпація, мамографія), щитовидної залози (пальпація, УЗД), прямої й ободової кишки (пальцеве дослідження прямої кишки, дослідження калу на приховану кров).

На жаль, на сьогоднішній день більшість хворих надходять у спеціалізовані стаціонари в клінічному періоді. 2/3 з них до цього часу мають генералізацію процесу, навіть якщо метастази не виявляються клінічно. Причиною пізньої діагностики в 30-50% випадків є лікарські помилки і тривале обстеження хворих внаслідок відсутності в лікарів загальної лікувальної мережі «онкологічної сторожкості».

Для кращого розуміння механізмів виникнення клінічних симптомів розглянемо закономірності розвитку злоякісних пухлин.

Протягом зростання і збільшення в розмірах злоякісний новотвір проростає в глибокі шари, потім – у навколишні тканини, дає метастази в лімфатичні вузли і віддалені органи. Характер зростання і зовнішній вигляд пухлин неоднакові. Новотвори, що мають вид вузла, що виступає в просвіт порожнього чи поширюється в товщі паренхіматозного органа, називають екзофітними. В інших випадках ракові клітини поширюються переважно по стінці органа без чітких границь, що призводить до її потовщення, ущільнення. Такий характер зростання називають інфільтративним, а відповідні пухлини – ендофітними. У паренхіматозних органах ендофітний характер зростання призводить до розвитку атипової клінічної картини (псевдозапальні форми раку молочної залози, пневмонієподібний рак легені, рак – цироз печінки й ін.). У порівнянні з екзофітним інфільтративний рак протікає більш злоякісно, відрізняється прискореним плином, раннім і бурхливої метастазуванням, гіршим прогнозом.

Незалежно від форми зростання ракові пухлини схильні до розпадання, що обумовлене недостатнім кровопостачанням центральних відділів. Екзофітні пухлини порожніх органів, розпадаючись, приймають форму блюдця з горбистим виразкуватим дном, що оточене підритими краями (блюдцеподібна форма раку). У паренхіматозних органах (наприклад, печінки) блюдцеоподібній формі відповідають так називані порожнинні форми раку, що представляють собою горбисті утворення з товстими стінками і порожниною, заповненою гнійним чи геморагічним детритом. При розпаді ендофітного рака ракова інфільтрація поступово без чітких границь переходить у нормальну стінку органа. Такі пухлини називають виразково-інфільтративними, вони відрізняються особливо бурхливим перебігом і поганим прогнозом. Описана класифікація є корисною для розуміння механізму виникнення багатьох симптомів.

Як уже було сказано, при преінвазивних і ранніх формах раку симптоми відповідають фоновим і передпухлинним захворюванням або відсутні, у чому і складається підступність раку. Однак протягом зростання злоякісні пухлини супроводжуються різноманітною симптоматикою. При цьому можуть зустрітися практично будь-які симптоми, характерні для соматичних, інфекційних і інших непухлинних захворювань. У той же час фізичні і біологічні особливості новотворів обумовлюють появу характерних симптомів, що повинні наштовхнути лікаря на думку про наявність пухлини.

Злоякісна пухлина являє собою щільне, але в той же час крихке, утворення, що легко травмується та порушує функцію ураженого органа і викликає інтоксикацію організму. Перелічені особливості обумовлюють виникнення так званих «клінічних феноменів» чи «опорних симптомів», знання і розуміння патогенезу яких є своєрідним «ключем» для розпізнавання пухлин різних органів.

Феномен обтурації. Спостерігається при раку більшості порожнинних і деяких паренхіматозних органів. Обумовлений поступовим звуженням або здавленням просвіту трубчастого органа зростаючою пухлиною. У різних органах виявляється по-різному. Звуження просвіту стравоходу приводить до дисфагії, лівої половини товстого кишечнику – до обтураційної непрохідності. Порушення прохідності бронхів при раку легені обумовлює ателектаз. Рак передміхурової залози, здавлюючи сечівник, викликає гостру затримку сечі, здавлення загальної жовчної протоки пухлиною голівки підшлункової залози приведе до механічної жовтяниці і т.д.

Для раку характерно поступове наростання симптомів обтурації, однак бувають виключення. Наприклад, раптовий приступ дисфагії при раку стравоходу може бути викликаний спазмом стінки вище пухлини. Гостра кишкова непрохідність при раку сигмовидної кишки може бути обумовлена закупоркою звуженого її просвіту щільними каловими масами. Іноді, незважаючи на прогресування захворювання, прохідність органа може відновлюватись, наприклад, після ліквідації спазму, що супроводжує запальний набряк, або в результаті розпаду пухлини. Такі ситуації можуть привести лікаря до помилкового висновку про функціональну природу порушень.

Феномен деструкції. Обумовлений травмою або розпадом новоутворення. Проявляється ушкодженням судин, частіше дрібних, і кровотечею. Періодично виникаючі, часто приховані, кровотечі призводять до анемизації, що виявляється блідістю, запамороченням, зниженням АТ, слабким пульсом, приглушеними тонами серця. При розриві великої судини може виникнути профузна кровотеча. Феномен деструкції і викликана їм кровотеча характерні для раку внутрішніх органів. При раку легень часто спостерігається кровохаркання, при раку стравоходу і шлунка – кривава блювота і прихована кров у калі; гематурія є ознакою раку нирки, домішки крові в калових масах виявляють при раку прямої й ободової кишки. Найбільш типовий симптом раку шийки матки – кров'яні виділення з піхви. З огляду на сказане, лікар повинний дотримуватись правила: наявність кров'янистих виділень, навіть однократних, є показанням для ретельного обстеження відповідних органів.

Феномен компресії. Відображає тиск зростаючої пухлини на навколишні тканини і нервові стовбури. Проявляється відчуттям болю або порушенням функції органа. Біль, обумовлений пухлиною, носить постійний характер, розвивається поступово, прогресує від відчуття неясного дискомфорту, маловідчутного, тупого болю до гострої і нестерпної в випадках, що далеко зайшли. При пухлинах різної локалізації частота болючих відчуттів неоднакова. При раку підшлункової залози, тіла шлунка, печінки, нирок, кісткових саркомах біль є одним з ведучих симптомів. Менш характерні больові відчуття для раку легень, стравоходу, зовнішніх органів. При раку правої половини ободової кишки відносно часто виникає постійний ниючий біль, що обумовлений проростанням пухлини за межі органа. Для пухлин лівої половини більш характерні приступи гострого болю внаслідок повної чи часткової непрохідності.

Феномен інтоксикації. Злоякісна пухлина порушує усі види обміну речовин в організмі, страждає ферментний і гормональний баланс. Ракова інтоксикація виявляється різними симптомами, найбільш типовими з них є загальна слабкість, втрата апетиту і схуднення. Хоч наявність цих симптомів більш характерна для процесу, що далеко зайшов, при пухлинах внутрішніх органів, таких, як шлунок, печінка, підшлункова залоза, вони виникають уже на ранніх стадіях, що пов'язане не тільки з загальним впливом пухлини на організм, але і порушенням травлення. Існує правило: якщо хворий пред'являє скарги на загальну слабкість, схуднення, зниження апетиту, що виникли без явних причин, лікар зобов'язаний подумати про злоякісний новотвір і провести поглиблене обстеження.

Нарешті, найбільш достовірною ознакою злоякісного новотвору є феномен наявності пухлиноподібного утворення.

Раніше ми розглянули характеристику пухлин за формою зростання і зовнішнім виглядом. У залежності від локалізації, розмірів і форми зростання пухлини її можна пропальпувати, за допомогою додаткових методів побачити тіньове зображення або непрямі ознаки наявності новотвору. Доступна пальпації ракова пухлина незалежно від форми зростання частіше безболісна, щільна, горбиста, не має капсули і зміщується разом з навколишніми тканинами. При проростанні в навколишні тканини рухливість губиться.

Ранній рак, як правило, візуально не визначається, однак є ознаки, що повинні викликати підозру на малигнизацию: ця поява на тлі дисплазії зернистих ділянок, поліпозних розростань, ерозій, легка кровоточивість при контакті, відсутність тенденції до загоєння. Вирішальним критерієм у цих випадках є прицільна біопсія.

Описані групи симптомів є загальними для різних пухлин, однак при ряді новоутворень спостерігається дуже характерна клінічна картина, що обумовлена порушенням специфічних функцій даного органа. Наприклад, пухлини яєчників можуть супроводжуватися ознаками фемінізації або вірілізації, наднирників – артеріальною гіпертензією чи порушеннями статевого розвитку. Пухлини паращитовидних залоз супроводжуються гіперпаратіреоїдізмом, інсулярного апарату підшлункової залози – гіпоглікемією і нервовими розладами і т.д.

Існує ще одна група симптомів, які називають паранеопластичними. Паранеопластичні синдроми – це неспецифічні клінічні прояви, які обумовлені біохімічними, аутоімуними, гормональними порушеннями, що не можуть бути пояснені прямим впливом пухлини. Розрізняють шкірні, ендокринні, гематологічні, кісткові, нейром¢язові, імунологічні й інші паранеопластичні синдроми.

Наприклад, рак легені в ряді випадків супроводжується остеоартропатією: пальці у вигляді «барабанних паличок» (синдром Марі-Бамбергера) і нігті у вигляді «годинникових скелець». На відміну від аналогічної симптоматики при хронічних гнійних процесах у легенях, при злоякісних пухлинах ці зміни розвиваються швидко, а при лікуванні первинного вогнища можуть цілком регресувати.

 

На клінічну картину злоякісних пухлин можуть впливати попередні захворювання. Класичний приклад - виникнення раку шлунка на тлі гастриту, пухлин кишковика на тлі хронічного коліту. Важливо правильно зібрати анамнез і установити зміну характеру скарг, придбання ними постійного характеру.

Також може ввести в оману інфекція, що приєдналася. Найбільш характерна така ситуація при раку легені і пухлинах правої половини товстої кишки. Варто пам'ятати: гострі респіраторні захворювання, що часто повторюються і швидко лікуються, з кашлем, лихоманкою, порушенням загального стану, повинні насторожити щодо раку легені. Часто лихоманка, тривалий субфебрілітет можуть бути єдиними симптомами раку сліпої і висхідної ободової кишки. Підвищення температури нерідко спостерігається і при інших видах пухлин.

Крім описаного розподілу клінічних проявів пухлин, існують і інші класифікації. Деякі автори розділяють симптоми на загальні і місцеві, виділяючи в окрему групу симптоми ускладнень і метастазування.

Спеціально для сімейних лікарів протираковими спілками й асоціаціями ряду країн розроблена концепція « сигналів, що насторожують», з появою яких варто запідозрити онкопатологію і направити хворого до фахівця. Виділено сім таких симптомів:

1. Зміни в діяльності кишковика чи при сечовипусканні.

2. Наявність рани, що не загоюється протягом тривалого часу.

3. Незвичні виділення чи кровотеча.

4. Поява припухлості або ущільнення.

5. Поява диспепсії або утруднення при ковтанні.

6. Виражені зміни бородавки чи невуса.

7. Поява виснажливого кашлю або осиплості голосу.

Підозра на наявність пухлинної патології є достатнім показанням для направлення пацієнта до спеціалізованої установи. При наявності ж можливості швидкого адекватного обстеження хворий з підозрою на рак повинний бути обстежений з використанням чіткої системи, що включає:

1 – збір і критичну оцінку скарг;

2 – з'ясування динаміки розвитку захворювання;

3 – фізікальне дослідження, що включає огляд і пальпацію ураженого органа і зон регіонарного метастазування;

4 – додаткове обстеження, ціль якого - побачити пухлину чи її тіньове зображення й отримати клітинний матеріал для мікроскопії.

При зборі анамнезу варто активно розпитувати хворого. Такі симптоми, як біль, блювота, домішка крові до калових мас, вимагають докладної характеристики. Важливим моментом є з'ясування динаміки розвитку захворювання. Виникла пухлина самостійно не зникає, тому більшість симптомів характеризується сталістю і поступовим наростанням інтенсивності. Підозрілими на малігнізацію є зміна характеру скарг і поява нових симптомів при хронічному захворюванні.

Варто звернути увагу на сімейний анамнез, тому що схильність до багатьох пухлин є спадкоємною. Особливості репродуктивної функції (вагітності, пологи, аборти, лактація) впливають на частоту раку жіночих полових органів, молочної залози. Паління збільшує частоту раку легень, гортані, сечового міхура й ін. Велике значення має професійний анамнез, наявність шкідливостей.

Зупинимося на особливостях фізікального обстеження пацієнтів з підозрою на рак. Клінічний огляд спрямований на пошук самої пухлини, можливих метастазів у лімфовузли і віддалені органи. Обов'язковим є огляд усіх шкірних покривів і видимих слизових оболонок, пальпація всіх груп периферичних лімфовузлів, огляд і пальпація щитовидної, молочної, слинних залоз, яєчок, пальцеве дослідження прямої кишки, вагінальний огляд жінок. Об'єктивне обстеження органів грудної і черевної порожнини слід проводити за допомогою пальпації, перкусії, аускультації.

Обов'язковим елементом об'єктивного обстеження онкохворого є пальпація зон можливого метастазування пухлин, у першу чергу лімфовузлів (л/в). Регионарні л/в при пухлинах внутрішніх органів прощупати частіше неможливо. Доступні пальпації лише поверхневі л/в, до яких відносяться підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові і пахові. Слід пам'ятати, що злоякісні новоутворення голови і шиї метастазують униз, у шийні і надключичні лімфовузли. Пухлини стравоходу, легень, молочної залози, рідше – черевної порожнини дають метастази в надключичні л/в. У пахові л/в метастазує рак зовнішніх статевих органів, анального каналу, пухлини нижніх кінцівок. Уражені л/в збільшені, щільні, безболісні, у пізніх стадіях - спаяні з тканинами.

При підозрі на пухлину черевної порожнини і грудної клітки обов'язковими є пальпація печінки і вагінальне дослідження в жінок, для виключення метастазів у печінку, Дугласовий простір і жіночі статеві органи.

У діагностиці злоякісних пухлин виділяють 2 етапи: первинна діагностикайуточнена діагностика. Первинна діагностика – це встановлення діагнозу онкологічного захворювання. Як правило, здійснюється в установах загальної лікувальної мережі. Уточнена діагностика проводиться в спеціалізованому стаціонарі або поліклініці. При цьому визначаються:

- локалізація, розміри, тип зростання пухлини;

- морфологічне підтвердження діагнозу;

- ступінь поширеності (стадія) процесу.

Уточнююча діагностика неможлива без використання спеціальних методів дослідження, ціль яких – побачити пухлину чи її тіньове зображення й одержати матеріал для морфологічного дослідження.

Розглянемо деякі інструментальні методи. Ендоскопічні методи. Застосовуються для огляду внутрішньої поверхні порожнинних органів і зовнішньої поверхні органів і тканин, розташованих у порожнинах і клітковинних просторах. Ендоскопічне дослідження дозволяє побачити виступаючу в просвіт органа пухлину чи її частину, знайти інфільтрацію слизової, звуження просвіту, деформацію органа. Огляд доповнюється біопсією, взяттям відбитків чи промивних вод з наступним цито- або гістологічним дослідженням.

Рентгенологічне дослідження. Дає можливість побачити тінь пухлини чи викликані нею зміни в органі. На тлі повітряної тканини легені, у паренхімі молочної залози тінь пухлини чітко видна. Для виявлення пухлини в порожнистому чи трубчастому органі його заповнюють контрастною речовиною. Контраст заповнює вільний простір і обтікає пухлину, утворюючи дефект наповнення. При ендофітних пухлинах спостерігають такі симптоми, як порушення рельєфу слизової оболонки, обрив складок, відсутність перистальтики, деформація контурів органа. Для дослідження безповітряних паренхіматозних органів (печінки, нирок, підшлункової залози) і виявлення метастазів у лімфовузлах контраст вводять у кровоносні чи лімфатичні судини (ангіографія, лімфографія).

Як уточнюючий метод застосовують комп'ютерну томографію, що дозволяє точно визначити розміри пухлини, ураження сусідніх органів і тканин, великих судин. Метод є особливо цінним для дослідження головного мозку, органів грудної порожнини, середостіння, заочеревинного простору. Широкому застосуванню перешкоджають висока вартість і променеве навантаження при дослідженні.

Широко застосовується в онкології такий простий, швидкий і безпечний метод дослідження, як УЗД. Метод є високоінформативним при дослідженні печінки, підшлункової залози, нирок, яєчників, молочних залоз, щитовидної залози, органів шиї, перикарда, периферичних лімфовузлів. Особливо інформативний для диференціальної діагностики кістозних утворень і солідних пухлин. Технічна простота і безпечність дозволяють використовувати УЗД як скринінговий метод при багатьох пухлинах. Останнім часом з'явився новий метод – 3-х мірна ультразвукова діагностика (3 Д) у сполученні з інфрачервоним 3 Д – дослідженням, що за інформативністю не поступається ЯМР.

В основі термографії лежить виявлення гіпертермії над злоякісними пухлинами. Метод частіше застосовується для діагностики поверхово розташованих пухлин (меланома, рак шкіри, молочної, щитовидної залози).

Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) - метод, що сполучає безпеку і високу інформативність. Широкому застосуванню перешкоджають складність, тривалість і висока вартість дослідження.

Радіоізотопні дослідження. Засновані на виборчому поглинанні радіоактивних речовин різними органами і тканинами. Дослідження розподілу в організмі введеного ізотопу за допомогою скенерів чи гамма-камер, що уловлюють радіоактивне випромінювання, називається сцинтіграфією чи скануванням. При позитивному скануванні ізотопи (технецій, фосфор) накопичуються переважно в пухлині, і її обриси видні на сканограмі. При негативному скануванні ізотоп (131І, золото) поглинається нормальними тканинами і не накопичується в пухлині, на місці якої на сканограмі утворюється дефект накопичення. Радіоізотопні дослідження широко застосовуються для діагностики ураження щитовидної, підшлункової залози, головного, кісткового мозку, надниркових залоз і т.д. Особливо цінний даний метод для виявлення метастазів пухлин у кістки.

Пухлинні маркери. Імунодіагностика пухлинних захворювань пов'язана з іменами Г.І.Абелєва і Ю.С.Татаринова, що у 1963 році відкрили ембріоспецифічний білок альфа-фетопротеїн у хворих на первинний рак печінки. На сьогоднішній день відомо більш 10 ембріоспецифічних антигенів, поява яких у крові пов'язана з визначеними типами раку. Чутливість і специфічність імунодіагностики найчастіше недостатні для первинної діагностики, тому що ці антигени можуть з'являтися і при непухлинних захворюваннях. Однак визначення онкомаркерів є цінним методом оцінки ефективності проведеного лікування і раннього виявлення рецидивів і метастазів. Найбільш часто використовується визначення раково-ембріонального антигену при колоректальному раку, альфа-фетопротеїна при гепатоцелюлярному раку, хорионічного гонадотропіна при хоріокарциномі, СА-125 при раку яєчників, СА19-9 при раку підшлункової залози.

Лабораторні методи. Найбільш постійною ознакою злоякісної пухлини є підвищена ШОЕ, рідше – лімфопенія, анемія. Дані зміни частіше спостерігаються в випадках, що далеко зайшли.

Найбільш достовірним методом верифікації пухлин на тканинному і клітинному рівні є морфологічна діагностика, від точності якої залежить наступне лікування і життя хворого. Морфологічні дослідження в клінічній онкології поділяються на цитологічні і гістологічні.

Існують різні шляхи одержання матеріалу для цитологічного дослідження:

- мазки-відбитки - одержують шляхом зіткнення пухлини чи її шматочка з предметним склом. Широко застосовується метод одержання мазка-відбитка з поверхні розрізу пухлини чи лімфовузла під час операції.

- ексфоліативна цитодіагностика – одержання матеріалу на цитологічне дослідження методом злущення клітинних елементів з підозрілих ділянок за допомогою спеціальних щіточок, шпателів і інших пристроїв.

- цитологічне дослідження осаду з рідини (плевральний, перикардіальний випіт, асцитична, спинномозкова рідина).

- цитологічне дослідження матеріалу, отриманого при пункційній і аспіраційній біопсії.

Розглянемо варіанти одержання матеріалу для гістологічного дослідження (біопсії). Біопсія – мікроскопічне дослідження прижиттєво вилучених ділянок тканин і клітинних елементів. У лікувальну практику все ширше впроваджуються експрес – біопсії – дослідження матеріалу під час операції. У залежності від способу й обсягу одержуваних тканин розрізняють наступні види біопсій:

- ексцизійна – передбачає видалення всього патологічного вогнища (л/в, пухлини) у межах здорових тканин. При доброякісних пухлинах ексцизійна біопсія (наприклад, секторальна резекція молочної залози) одночасно є лікувальним заходом.

- інцизійна біопсія – висічення частини патологічного вогнища чи пухлинного вузла в зоні, що граничить з незміненою тканиною. Виконується скальпелем, біопсійними щипцями або іншими спеціальними пристроями.

- пункційна (пункційно-аспіраційна) біопсія – виконується за допомогою спеціального або звичайного сухого шприца. Тонкою або товстою голкою пунктують підозрілі вогнища м'яких тканин, молочної, щитовидної залози, сумнівні утворення в легенях, печінці, інших доступних через шкіру чи слизову органах. Отриманий при аспірації матеріал піддають цитологічному дослідженню. Метод найменш травматичний, простий і тому придбав найбільш широке застосування.

- трепанобіопсія проводиться за допомогою спеціальних голок, що дозволяють висікти стовпчик тканин для гістологічного дослідження.

- кюретаж – у першу чергу відноситься до способу одержання матеріалу з порожнини матки. В онкогінекології діагностичне вишкрібання роблять фракційно з цервікального каналу і порожнини матки, іноді – окремо з різних стінок матки.

- прицільна біопсія – біопсія, що виконується під контролем ендоскопа, ультразвукового або рентгенівського апаратів.

- біопсія вмісту серозних порожнин проводиться під місцевою анестезією шляхом пункції спеціальною голкою чи троакаром (торако-, лапароцентез). Рідинний вміст евакуюють шприцом або електровідсосом. Асцитична рідина може бути вилучена самопливом. При великому обсязі отриманої рідини на дослідження відправляють останню порцію. При неможливості швидкої доставки матеріалу в цитологічну лабораторію додають консервант (4-5% р-н гідроцитрату натрію).

Таким чином, сучасна медицина має у своєму розпорядженні широкий арсенал високоінформативних методів діагностики. Однак добрі результати можливі тільки при адекватному підборі і розумній послідовності діагностичних методів, про що повинний пам'ятати лікар, що підозрює наявність у пацієнта злоякісної пухлини.

Лікування онкологічних хворих являє собою одну з найбільш складних проблем в медицині. Всі методи, що використовуються в лікуванні онкологічних хворих, можна підрозділити на радикальні, паліативні і симптоматичні. До радикальних методів лікування належать хірургічний, хіміотерапія, променева терапія, гормонотерапія, імунотерапія. Радикальні методи лікування спрямовані на повне лікування хворого від злоякісного новоутворення і можуть бути застосовані в тих випадках, коли пухлиною не досягнута певна критична маса.

Паліативне лікування - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на поліпшення якості життя онкологічного хворого, при цьому пухлина чинності поширеності процесу чи за наявності протипоказань видалити радикально не представляється можливим або ж вона видаляється частково. Прикладом паліативного лікування може бути хірургічне накладення обхідних билиодигестивных анастомозів при раку головки підшлункової залози, в результаті чого ліквідуються симптоми механічної жовтяниці, болю, супроводжуючі дуоденальную непрохідність, або ж можна як паліативного лікування привести приклад променевої терапії при компресії спинного мозку внаслідок гематогенних метастазів. Варіантом паліативного лікування є хіміо- або гормонотерапія при поширених формах раку молочної залози або передміхурової залози і т. п.

Симптоматичне лікування онкологічних хворих спрямоване на усунення симптомів злоякісного новоутворення. З цією метою хворим проводиться терапія, спрямована на ліквідацію больових відчуттів, відновлення кислотно-лужної і електролітного балансу, усунення гиповоле-мії, а також антибактеріальна, протизапальна, дезинтоксикацион-ва терапія та ін.

Комбіноване лікування - це використання двох методів впливу, один з яких має місцеву вплив на пухлину, а інший -системне вплив на організм. Прикладом комбінованого лікування є, зокрема, проведення хірургічного лікування та хіміотерапії, які можуть бути застосовані в різній послідовності.

Комплексне лікування - це застосування трьох і більше методів, що володіють місцевим впливом на пухлину і системним впливом на організм.

Одночасне лікування являє собою поєднання місцевого та системного впливу одного і того ж методу лікування, наприклад, внутрішньо-порожнинна і дистанційна променева терапія.

В 2008 році в Україні було прийнято "Стандартні алгоритми діагностики та лікування злоякісних новоутворень", розроблені провідними онкологічними установами країни. Цей документ являє собою перелік обов'язкових і додаткових методів обстеження і лікування онкологічних хворих. В розділах, присвячених лікування, відображені спеціальні методи лікування - хірургічний, променевої, лікарський, комбінований. Докладно наведено види хірургічних операцій, схеми променевої та хіміотерапії при всіх стадіях злоякісних новоутворень. У розділах приватної онкології нами наведені (повністю або в скороченому варіанті) стандарти лікування хворих з деякими вищезгадані нозологічні форми злоякісних новоутворень. Використання стандартів дозволить раціонально розробляти тактику і стратегію лікування, більш обґрунтовано та ефективно здійснювати лікувальні заходи.

До основоположним принципам радикального хірургічного лікування онкологічних хворих відносяться наступні: принципи радикалізму, абласти-ки антибластики.

Принцип радикалізму - це видалення первинного вогнища, відступаючи від видимих кордонів пухлини, тобто в межах здорових тканин, і регіонарних лімфатичних вузлів з навколишнього клітковиною.

Виконання цих умов необхідно для запобігання рецидиву захворювання, оскільки на деякій відстані від первинного вогнища в межах візуально незмінених тканин можуть перебувати микрометастазы. Кордону резекція пухлини з захопленням здорових тканин в середньому становлять від 3 до 8 см.

Дійсно радикальної операція є в тому випадку, якщо пухлина видаляється єдиним блоком з оточуючими тканинами. Так, при новоутвореннях м'яких тканин пухлина росте в межах м’язово-фасциального футляра, видаляється разом з футляром м'язів і фасції, тобто дотримується принцип футлярности.

У тих випадках, коли неможливо дотримати принцип футлярности, пухлина віддаляється в межах "анатомічної зони", тобто в межах здорових тканин і одномоментно з регіональні довідники лімфатичними вузлами і навколишнього клітковиною.

Одним з важливих умов виконання радикального оперативного втручання є дотримання принципів абластики і антибластики. Абластика являє собою комплекс заходів, спрямованих на запобігання потрапляння в операційну рану пухлинних клітин і гематогенному диссеми-нації. Для реалізації цього принципу необхідно насамперед дотримуватися бережний тактики хірургічних маніпуляцій, у жодному разі не розсікати пухлина, не кусковать її, а прагнути до видалення єдиним блоком з оточуючими тканинами. У тих випадках, коли пухлина кістозного будови з рідинним вмістом, слід шляхом максимально дбайливого поводження з нею запобігти вилиття її вмісту в операційну рану, пухлина при цьому можна обкладати стерильними серветками. Складовими частинами принципу абластики є зміна рукавичок і інструментів, ретельний гемостаз краще проводити електрокоагуляцію дрібних судин, використовувати лазерні, плазмові скальпелі та ін. Для видалення раневого'вмісту в післяопераційному періоді встановлюються дренажі. Передопераційний променеву терапію та хіміотерапію, які спрямовані на девитализацию пухлинних клітин, також можна віднести до комплексу аблас-політичних заходів.

Антибластика являє собою комплекс заходів, спрямованих на знищення і видалення пухлинних клітин, які могли потрапити і/або потрапили в операційну рану. З цією метою використовують промивання останньої розчинами антисептиків, наприклад фурациліну, спиртом 70% концентрації, 3% розчином перекису водню, на ізотонічному розчині натрію хлориду. Післяопераційний курс променевої терапії на зони первинного вогнища і регіонарного метастазування і/або хіміотерапії також відповідає принципу ан-тибластики.

При виконанні хірургічних операцій в онкології існують поняття операбельности і резектабельності. "Операбельність" - це термін, що має на увазі під собою можливість проведення радикального хірургічного лікування конкретного пацієнта. Операбельным або ладу є пацієнт, але не пухлина. Це поняття ґрунтується як на стадії пухлини, так і на функціональний стан органів і систем організму конкретного хворого. Так, хворий на рак ободової кишки II стадії з гострою нирковою недостатністю є ладу, хоча пухлина резектабельна.

Резектабельність - це наявність технічних можливостей і умов для хірургічного видалення пухлини. Резектабельність пухлини залежить насамперед від стадії процесу.

В онкології розрізняють поняття паліативних операцій, які виконуються при нерезектабельных пухлинах, при наявності протипоказань до виконання радикальних оперативних втручань. Метою паліативних операцій є не лікування пацієнта, а забезпечення йому максимально комфортних умов для життя шляхом ліквідації болісних симптомів, обумовлених переважно місцевим впливом пухлини на сусідні органи і тканини. Як приклад паліативних операцій можна привести накладення обхідних анастомозів при непрохідності органів шлунково-кишкового тракту, обумовленої ростом пухлини. Наприклад, при поширеному раку стравоходу виконуються паліативні операції, спрямовані на усунення дисфагія і забезпечення харчування хворого, які полягають у формуванні обхідного анастомозу між стравоходом і шлунком. Варіантом паліативних операцій є паліативні операції як компонент комбінованого лікування. Наприклад, при распрост ном раку яєчника видаляється основний обсяг пухлини для більш ycnenmoi ведення хіміотерапії на менший обсяг пухлинної тканини. До паллиативних можна віднести санаційні операції при розпадаються пухлинах мовляв залози, м'яких тканин і ін. Метою цих операцій є не радіш видалення пухлини, а можливо більш повне видалення некротизирован інфікованих пухлинних тканин уникнути генералізації ін<1 онного процесу в організмі і для купірування глибоких метаболич розладів у цих хворих.

Променева терапія - локально-реґіонарний метод лікування злокачестю пухлин. Основна перевага променевої терапії перед оперативними в свідченням - можливість більш широкого локального противоопухолево] дії. У обсяг опромінення обов'язково включають не лише первинні, але і зони субклінічного поширення пухлини в прилеглих нір різних тканинах, лімфатичних вузлах І порядку, а іноді й II порядку.

Променева терапія показана головним чином у тих випадках, коли пухлина не може бути видалена радикально оперативним шляхом, або при наявності: протипоказань до оперативного лікування, або при відмові хворого від оперативного лікування. До 70 % онкологічних хворих піддаються променевого лікування як самостійного методом або в якості компонента комбі ваного лікування (комбінація з хірургічним лікуванням, хіміотерапією). Комбінації променевої терапії з оперативним втручанням, з хіміотерапією використовують в залежності від радіочутливості і поширеності пухлини для підвищення ефективності лікування злокачественнь вообразований. Як самостійний вид лікування променева терапияиспользуется при раку шкіри, порожнини рота, пухлинах глотки і гортані, гіпофіза, стравоходу, молочної залози, дрібноклітинкового раку легені, рак і матки і тіла матки, сечового міхура, прямої кишки і пухлин д] локалізацій. Велике значення набула променева терапія злоякісних лімфом, саркома Юінга. Променева терапія показана при рецидивах пухлини і локальних метастази в лімфатичних вузлах, кістках, легенів.

Основним показанням для успішного використання іонізуючих методов лікування є радіочутливість і місцеве розповсюдження злоякісних пухлин. По мірі радіочутливості злоякісні опухолиможно розподілити в наступному порядку:

 

I Висока Гематосаркома(ходжкинские і неходжкінські лімфоми), ембріональні пухлини(семіноми, дисгерміноми), мелкоклеточные і низько диференційовані форми раку
II Відносно висока Плоскоклітинний рак (шкіри, ротоглотки, стравоходу, прямої кишки, шийки матки)
III Середня Залозистий рак тіла матки, молочної залози, бронхів, рак паренхіми нирок, щитовидної залози, ангіосаркоми, астробластоми
IV Низька Аденокарциноми нирок, печінки, шлунка, підшлункової залози, саркоми кісток і сполучної тканини
V Дуже низька Саркоми м'язів і нервової тканини

У сучасній променевій терапії використовують різні види іонізуючого випромінювання, які відрізняються по біологічній дії, проникаючій здатності, розподілу енергії у пучку випромінювання. Променева терапія заснована на радіаційному пошкодженні життєво важливих структур клітин, насамперед ДНК, в результаті чого настає мітотична або інтерфазна загибель клетки.Наиболее чутливі клітини до протипухлинному дії у фазу синтезу і мітозу, хоча для іонізуючого випромінювання та деяких алкілуючих агентів максимум протипухлинного ефекту досягається протягом двох періодів клітинного циклу (G1/S b G2/M).

Іонізуюче випромінювання - один з видів протипухлинної дії -необхідно підводити до пухлини дозовано, в певних фракціях і інтервалах часу.

Дози і режими опромінення

Головне завдання променевої терапії полягає в тому, щоб підвести до пухлини сумарну дозу - оптимальну дозу, при якій гояться більше 90 % хворих з пухлинами цієї локалізації і гістологічної структури і пошкодження нормальних тканин виникають не більш ніж 5 % пацієнтів.

Під дозою розуміють величину енергії, поглиненої в одиниці маси опромінюваної речовини. Одиницею виміру поглиненої дози є 1 Гр (1 Дж на 1 кг маси опромінюваної речовини). Під разової дози передбачають кількість енергії, поглиненої за одне опромінення. Для повного знищення злоякісних пухлин необхідна досить висока сумарна вогнищева доза випромінювання - це кількість випромінювання, підведений за курс лікування. Доза, при підведенні якої відбувається повне знищення пухлини, називається канцерицидной.

Залежно від радіочутливості пухлин сумарна вогнищева доза коливається в широких межах - від 30 до 120 Гр. Для знищення клітин плоскоклітинного раку і аденокарциноми потрібно сумарна доза 65-75 Гр, для сарком кісток і м'яких тканин - до 80 Гр. При виборі дози враховують не тільки гістологічна будова пухлини, швидкість і форми її зростання. Швидко зростаючі злоякісні пухлини і экзофитные форми зростання більш радиочувствительны, ніж повільно зростаючі злоякісні пухлини і эндофитные, инфильтрирующие форми раку.

Ефективність біологічної дії різних іонізуючих випромінювань неоднакова. За стандарт беруть дію рентгенівського випромінювання з енергією 200 Кев і з середньою лінійної втратою енергії 3 Кев/мм; відносна біологічна ефективність такого випромінювання приймається за 1.

Біологічна дія випромінювання визначається не тільки величиною сумарної дози, але і часом, протягом якого вона поглинається. Шляхом підбору оптимального співвідношення доза-час можна досягти максимального ефекту. Даний принцип реалізують шляхом дроблення сумарної дози на окремі фракції - разові дози. При дробове фракційному опроміненні клітини пухлини опромінюються в різних фазах розмноження. При цьому використовується здатність здорових тканин більш повно відновлювати свою структуру і функції, ніж це відбувається в пухлини, а також функцію резорбції загиблої пухлини і ліквідації що утворився дефекту за рахунок репарації.

Методи променевої терапії способу розподілу дози в часі

Найбільше поширення одержав режим класичного фракціонування. Пухлина опромінюють в дозі 1,8-2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози протягом 1,5 місяців. Режим застосовується для пухлин, що володіють високою і помірною радіочутливістю.

Нетрадиційні режими фракціонування дози являють собою один з найпривабливіших способів радіомодифікації. При адекватно підібраному варіанті фракціонування дози вдається домогтися істотного підвищення ушкоджень пухлини з одночасною захистом навколишніх здорових тканин.

При великому фракціонуванні щоденну дозу збільшують до 4-5 Гр, а опромінення виконують 3-5 разів на тиждень. Такий режим переважніше для радіорезистентних пухлин, однак при цьому частіше спостерігаються променеві ускладнення.

З метою підвищення ефективності лікування швидко проліферуючих пухлин застосовують мулыпифракционирование: опромінення в дозі 2 Гр проводять 2 рази на день з інтервалом не менше 4-5 год. Сумарна доза зменшується на 10-15% . Гипоксические пухлинні клітини не встигають відновитися після сублетальних ушкоджень. При повільно зростаючих новоутвореннях використовують режим гіперфракціонування, тобто збільшення кількості фракцій - щоденну дозу опромінення 2,4 Гр розбивають на 2 фракції за 1,2 Гр. Незважаючи на збільшення сумарної дози на 15-20%, променеві реакції не виражені.

Динамічне фракціонування - режим дроблення дози, при якому проведення укрупнених фракцій чергується з класичним фракціонуванням. Посилення радиопоражаемости пухлини досягається за рахунок збільшення сумарних вогнищевих доз без посилення променевих реакцій нормальних тканин.

Особливим варіантом є так званий розщеплений курс опромінення, або "спліт"-курс. Після підбиття сумарної осередкової дози (близько 30 Гр) роблять перерву на 2-3 тижні. За цей час клітини здорових тканин відновлюються краще, ніж пухлинні. Крім того, у зв'язку зі зменшенням розмірів пухлини, оксигенація її клітин підвищується.

Таким методом променевої терапії способу розподілу дози в часі є безперервний режим опромінення протягом декількох дней.Примером цього методу є внутритканевая променева терапія, коли пухлина імплантують радіоактивні джерела. Перевагою такого режиму є вплив випромінювання на всі стадії клітинного циклу, найбільша кількість ракових клітин піддається опромінення у фазі мітозу, коли вони найбільш радиочувствительны.

Одномоментна променева терапія - сумарна вогнищева доза підводиться за один сеанс опромінення. Прикладом є методика інтраопераційного опромінення, коли сумарна однократна доза на ложі пухлини і зони регіонарного метастазування становить 15-20 Гр.

Основні принципи променевої терапії злоякісних пухлин:

1. Підведення оптимальної дози до пухлини для її руйнування при мінімальном пошкодження навколишніх пухлина здорових тканин.

2. Своєчасне застосування променевої терапії в найбільш ранніх стадіях злоякісного процесу.

3. Одночасне променеве вплив на первинну пухлину та шляхи регинарного метастазування.

4. Перший курс променевої терапії повинен бути, по можливості, радикальим і одноразовим.

5. Комплексність лікування хворого, тобто використання поряд з променевої терапією коштів, спрямованих на поліпшення результатів лікування, а також на запобігання променевих ускладнень.

Показання для проведення променевої терапії - точно встановлений клінічний діагноз з морфологічним підтвердженням. Виняток становить тільки ургентна клінічна ситуація: ураження лімфовузлів з синдромом здавлення верхньої порожнистої вени або трахеї, променева терапія проводиться за життєвими показаннями.

Променева терапія протипоказана при дуже важкому стані хворого, кахексії, анемії, лейкопенії, не піддаються корекції, гострих септичних станах, декомпенсованих поразках серцево-судинної системи, печінки, нирок, при активному туберкульозі легенів, розпад пухлини (загроза кровотечі), поширення пухлини на сусідні порожнисті органи і проростанні пухлиною великих судин.

Однією з умов успіху променевої терапії є ретельно складений індивідуальний план опромінення, що включає визначення обсягу опромінення, локалізації пухлини, рівнів поглинених доз в зоні пухлини і регіонарного метастазування. Планування променевої терапії включає клінічну топометрию, дозиметрию і подальший контроль за відтворенням наміченого плану лікування від сеансу до сеансу.

Променева терапія супроводжується реакціями та ускладненнями. Ступінь вираженості променевих реакцій залежить від разових та сумарних доз, обсягу опромінення, часу підведення сумарної осередкової дози і індивідуальних особливостей організму.

Протягом всього курсу променевої терапії проводиться ретельне спостереження за станом хворого, швидкістю і ступенем регресії пухлини, профілактика розвитку загальних і місцевих реакцій і ускладнень.


Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 123; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.054 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты