Следующие примеры, показывают важность «личностного фактора» в формировании недовольства граждан.

Больной сахарным диабетом, приехав в учреждение медико-социальной экспертизы, в результате гипогликемического состояния почувствовал слабость, головокружение и общее недомогание. Прислонившись к стене человек, пытается сориентироваться в какую сторону ему идти и очень тихо произносит, «А где здесь ВТЭК?...., я на ВТЭК приехал….». Однако, окружающие его люди, посетители учреждения, сотрудники пожимают плечами и равнодушно спеша проходят мимо, так и не оказав помощи плохо чувствующему себя человеку. Возможно, данный случай «социального равнодушия» обусловлен социо-культурными стереотипами. Ведь в данном случае, растерявшийся больной формально как-бы не производит впечатление немощного. Работа стереотипа такова, что если бы больной был в возрастной категории «за семьдесят», либо незрячим, или, например глухим, или испытывал бы ограничения к передвижению, вот тут-то пробегающие мимо люди, человеку конечно бы помогли. Однако, видя перед собой «относительно здорового с виду» мужчину мысль о необходимости срочного оказания помощи не пришла в голову ни одному встречному человеку.

И еще один пример, свидетельствующий о формальном отношении персонала, что также может создавать неблагоприятное впечатление о службе в целом.

Больная, ожидающая в очереди почувствовав себя плохо, (далее выяснилось, что у нее гипертонический криз), улучшив момент, когда в коридор вышла медрегистратор обратилась к ней с просьбой: «Скажите, пожалуйста, а Вы можете мне померить давление, а то я что-то неважно себя чувствую…». На что, медрегистратор (вполне вежливо и даже нарочито назидательно) отвечает: «Вот дойдет до Вас очередь, Вам и давление померяют, и посмотрят Вас внимательно, а сейчас ждите,…видите, сколько еще народу перед Вами…». Формально специалист не нагрубил человеку, но подобное равнодушие, транслируемое в адрес больных, влияет на формирование у них негативного отношения и к экспертам и к службе в целом.

С организационной точки зрения, лишь на первый взгляд кажется, что экспертное освидетельствование – это ординарный осмотр больных и «поточная процедура», по результатам которой устанавливается экспертное решение.

При более глубоком рассмотрении того, как именно организована процедура, становится понятным, что из-за нерационально организованного процесса освидетельствования и неэффективной экспертной среды возникают множественные психологические «риски», вследствие недовольства больных, в дальнейшем запускающее экспертный конфликт.

Однако здесь, также как и в предыдущих главах пособия, посвященных психологическим аспектам экспертизы, восприятию инвалидности, личности специалистов, необходимо обозначить весомую роль бессознательных процессов психики в формировании упомянутых психологических рисков, обусловленных неочевидной переработкой, усвоением и защитными феноменами «психологического переноса», важность которых напрасно отвергается скептиками.

Для понимания работы бессознательных механизмов, влияющих на формирование недовольства, рассмотрим несколько примеров.

Во время освидетельствования больную просят пройти на кушетку и раздеться (в данный момент мы не рассматриваем качество коммуникативного взаимодействия, как именно и в какой форме обращения это делается, а оцениваем происходящее с точки зрения человека, находящегося в данной ситуации). Итак, больная проходит, раздевается, садится на кушетку (при этом ширма не загораживает ее от остальной комнаты и находящихся в ней людей) и почти обнаженная ждет... Врач, не торопится к осмотру больной, а продолжая писать, далее расспрашивает больную о вопросах быта и о том, как она справляется с выполнением повседневных обязанностей…. В то время как женщина съежившись, сидит на кушетке раздетая и ждет….Только после прояснения всех интересующих врача вопросов специалист встает и подходит к уже озябшей и разнервничавшейся больной. Далее врач, (справедливо было бы заметить, обращаясь к больной «на ты»), начинает осмотр, давая следующие врачебные указания «Встань, закрой глаза, наклонись…и др.».

В дискуссии о типичных экспертных ситуациях, уже говорилось о том, что сама экспертиза психологически воспринимаетсялюдьми как некое некомфортное испытание, что обусловливается многими объективными и субъективными факторами. Психологически, во время освидетельствования человек испытывает растерянность, переживания «о будущей судьбе» и, в ситуации неопределенности, ощущает свою уязвимость, зависимость от «судьбоносного» экспертного решения, порождающую тревожность и психоэмоциональный дисбаланс в целом. Конкретно описанная ситуация ожидания врачебного осмотра «под прицелом оценивающих взглядов», непродуманность действий врача об указании раздеться до непосредственного осмотра и нахождение больной в беззащитном и в прямом смысле слова обнаженном состоянии, является некорректной по отношению к человеку, итак испытывающему неловкость. В совокупности с недопустимым фамильярным обращением, непродуманной обстановкой (неправильно установленной ширмой, хождением посторонних и др.) такой стиль ведения процедуры освидетельствования может квалифицироваться как недопустимый, нарушающий этику и деонтологию по отношению к освидетельствуемой, бессознательно воспринимающей все происходящее как унижение. В ситуации «телесной обнаженности и беззащитности», бессознательно человек еще более фрустрируется в одной из основных базовых потребностей в психологической безопасности и чувствует себя слабым, немощным, зависимым, неуверенным. В данном случае у психологически уязвленного человека, сформируется недовольство, что с большей вероятностью может вылиться в риск проявления защитно-оборонительных вербальных реакций, спровоцированных непродуманной организацией экспертной процедуры и некорректными действиями врача.

Врачам необходимо знать, что тело, как культурно исторический феномен и физическая оболочка является чрезвычайно значимым индикатором отношений, чувств и переживаний для всех людей. Все аспекты телесности (отношения к своему телу, телесных проявлений,функций, внешних свойств и качеств тела) для человека имеют высокую значимость и определенный смысл, сформировавшийся в культурно-историческом контексте. Примером может служить эмоционально-личностная сверх фиксация подростков на своей внешности (в связи с внезапными изменениями пропорций фигуры, проблемами с кожей). Также значимость телесного благополучия характеризуют уже упомянутые нами эмоционально-личностные реакции людей, пострадавших от заболевания имеющих внешний телесный дефект.

Однако необходимо рассмотреть важностьтелесного участияв межличностном взаимодействии и коммуникации (в том числе невербальной: через мимику, жесты, позы), непосредственно осуществляемых телом. Множество жестов сформировавшихся в процессе культурно-исторического развития (например: рукопожатия и объятия), впоследствии ставшие ритуалами, имели особый для окружающих смысл и значение «проверки отсутствия оружия в руке и за спиной», а значит и демонстрацию физической и психологической безопасности, по сути, выполняя функцию эмоционально-поведенческой саморегуляции.

Тот же смысл несет в себе одежда, украшающая, либо укрывающая тело (например, «защищающая и отпугивающая» одежда воинов: шлемы, плащи, кольчуги; одежда королей в виде «возвеличивающих» корон, необъятных размеров мантий, психологически обслуживающих величие королевской особы. Более жизненный пример, позволяющий понять имеющиеся мотивы в зависимости от эмоционального состояния, которым с успехом пользуются люди, характеризует все виды телесного «украшательства» (макияж, татуировки, различные вариации длины платья от «мини» до «макси», возможность «возвыситься» с помощью каблуков, что является популярным «психологически приемом» у женщин). Способы подобного самовыражения, конечно со временем видоизменились. Однако по-прежнему такая возможность самовыразиться популярна и всегда несет определенный психологический посыл, посредством так или иначе расставленных акцентов на теле человека.

Говоря о телесности, очевидно, что отсутствие одежды обнажает не только в буквальном смысле - телесно, но и в психологическом, что также культурно обусловлено социально сформированным чувством стыда. Там где обнажение не связано с безопасностью, всегда возникает риск уязвимости, диктуемой беззащитностью. На экзистенциальном уровне это проявлено в следующей очевидности - при рождениичеловек обнажен и чрезвычайно беззащитен… Таким образом, довербальный уровень памяти формирует глубокую бессознательную чувственную основу, контролировать и рационально рассуждать о которой бесполезно.

Скептики могут возразить, полагая, что освидетельствуемый добровольно обратился за установлением инвалидности и, следовательно, обязан раздеться так же как и у любого другого врача. Однако, именно в этом и кроется механизм формирования психологической уязвленности, для понимания которой необходимо вернуться к тому, что процедура освидетельствованияв психологическом смысле не эквивалентна лечебному взаимодействию и гораздо травматичнее лечебного контекста, когда больные готовы терпеть физически болезненные манипуляции от врача с целью будущего излечения, но не готовы морально (психологически, и в большинстве случаев социально-экономически) пострадать от несовпадающего с их мнением экспертного решения. А, следовательно, все, что связано с психологической безопасностью человека требует высокого уровня продуманности и организации экспертной процедуры, культуры и этики специалистов, взаимодействующих с гражданами в процессе освидетельствования во избежание усиления психологической уязвимости лиц, находящихся в ситуации экспертного освидетельствования.

Немаловажной является продуманность организации пространства, позволяющего сформировать атмосферу «открытости», комфорта и в целях оптимизации взаимодействия специалистов с обследуемым и обеспечения удобства для лиц, находящихся на освидетельствовании. Расстановка «позиций специалистов»также имеет смысл, в котором должен прослеживаться определенный алгоритм процедуры, через последовательное подключение того или иного специалиста. Как правило, взаимодействие с освидетельствуемым начинается с медрегистратора. Идеальный вариант архитектурного решения организации пространства подразумевает его планирование таким образом, чтобы в начале освидетельствуемый попадал в кабинет, в котором медрегистратор проводит первичный этап процедуры, соблюдая нужные документальные формальности.

Далее, пространство необходимо организовать так, чтобы из комнаты, в которой располагается медрегистратор, освидетельствуемый попадал в кабинет с врачами, специалистами по медико-социальной экспертизе, специалистами по реабилитации и выходил из помещения, после окончания процедуры освидетельствования, из другой двери, не встречаясь с людьми, ожидающими своей очередидля прохождения экспертной комиссии.

Особенно хотелось бы сказать о специально выделенном помещении для осуществления психодиагностики, которое однозначно должно проводиться в отдельном кабинете и подразумевает приватное общение специалиста с освидетельствуемым. Цель предоставления психологу отдельного кабинета обусловлена самой методологией психологического обследования, в котором одним из первых этапов является клиническая беседа, функция которой заключается в налаживании контакта с освидетельствуемым, сборе анамнестических данных, выявлении базовых установок человека, отражающих приверженность к реабилитации, либо к пассивно-иждивенческим стратегиям социального приспособления. Также этап беседы носит психотерапевтический характер, который особенно важен на последующих этапах освидетельствования, в связи с аккумулируемым психоэмоциональным напряжением лиц принципиально не согласных с решениями предыдущих экспертных комиссий. Во-первых, по понятным причинам, выполнение данных функций (налаживание контакта, создание доверительно-психологической атмосферы, психотерапевтического альянса и формирования мотивационной готовности обследуемого к выполнению патопсихологических (функциональных) проб в общей комнате, с множественными отвлекающими факторами, где присутствуют все специалисты невозможно. Во-вторых, отвлечение на посторонние звуки, объекты и явления искажает получение достоверной информации о когнитивных процессах освидетельствуемого за счет возможных трудностей сосредоточения, отвлекаемости и ошибок внимания, что, в-третьих ставит объективность полученных в результате психодиагностического исследования результатов под сомнение и дискредитирует саму его суть.

Далее остановимся на специфике расстановки позиций врача и освидетельствуемого в процессе экспертной процедуры, которая также не всегда психологически верна и продумана. Расстановка позиций «врач – больной» при беседе и осмотре, когда человек присаживается на стул рядом с врачом, на расстоянии примерно 0,5 – 1 метр, сбоку от стола, как правило, является традиционной. В данном случае человек находится в «шаговой доступности» удобной и для диалога и для возможности осуществления различных медицинских манипуляций (пощупать пульс, измерить давление и др.).

Однако наблюдение за «стилем» проведения экспертных комиссий выявило недостаточно удачные формы расположения диспозиций «врач-освидетельствуемый», когда на значительном расстоянии от стола, где заседает несколько человек, ставится стул, на который предлагается присесть освидетельствуемому. Психологически такая диспозиции воспринимается человеком следующим образом – «специалисты в белых халатах «вместе, заодно…», а я один… «беззащитен», нахожусь под их пристальным наблюдением…». Данное месторасположение в удаленности от стола врача-эксперта может способствовать (в зависимости от ситуации и психоэмоциональной устойчивости больного) нарастанию тревожности, формированию чувства незащищенности и даже отвержения.

Особенно подобная ситуация недопустима при осмотре детей, что будет проиллюстрировано в следующем примере. На одной из комиссий, мама сидит рядом с врачом, в то время как специалист, ставит в центре комнаты стул и говорит пятилетнему ребенку «давай-ка, иди сюда!». Ребенок испуганно вцепился в маму, оглядывается по сторонам и не собирается подходить к стулу достаточно удаленному от мамы. При этом для экспертов стоит задача оценить ходьбу ребенка, имеющего ортопедическую патологию. Врач не уловив перепуганное состояние мальчика, настаивает «Ну что ты испугался?! Иди сюда!», что впрочем, не производит впечатление на мальчика, вцепившегося в мать еще сильнее…Мать также начинает нервничать, приговаривая, что он плохо ходит и недовольно ворчит: «Не видите что-ли…? Дитя задергали совсем…».