Групповая психотерапия

Это - интенсивно развивающаяся в настоящее время фор­ма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниями.

В литературе описаны пути лечения неврозов психогенных нарушений, патологических особенностей характера, нарко­мании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний нервной системы, сердечно-сосу­дистых и других заболеваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста - дошкольникам (например, А. В. Спива-ковская), глубоким старикам (И. А. Мизрухин лечил метода­ми психотерапии людей в возрасте 100-142 лет). :•: По мнению большинства психотерапевтов, групповая пси­хотерапия показана пациентам, имеющим значительные на­рушения во взаимоотношениях с людьми, фобические рас­стройства или конфликты с окружающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, по­зволяющая преодолеть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больному как си­туация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивидуальной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасения и страхи. Больные чувст­вуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убедить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к участию в группе, менять его установки, усиливать те мотивационные компоненты, которые отражают стремление больного выздо­роветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к си­туации групповой психотерапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к группо­вой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что проис­ходит с ним во время групповой психотерапии, он должен варьировать свою активность во взаимодействии с ним, ох­ранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой психотера­пией, не ведет индивидуальных психотерапевтических прие­мов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или

его психологом. Этот контакт особенно необходим при включении больного в психотерапевтическую группу и в са­мом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает работу в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуальная пси­хотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими дейст­виями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группового психотера­певтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам выступая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психо­терапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скоррек­тировать программу индивидуальной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой пси­хотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутриличностными конфликтами и историей жиз­ни больного, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономер­ным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого, а в групповой пси­хотерапии - второго рода.

Это условное разграничение проблематики возможно, ес­ли индивидуальная и групповая психотерапия проводятся разными людьми при постоянном контакте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и т. п.

Групповая психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах в составе 25-30 человек (большие группы) и 8-12 человек (малые группы). Чаще всего органи-

хуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отно­шении (определяющая роль психогенного фактора вразви­тии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, «юл, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по еикптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых групповые формы работы ориентированы на симптомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомендуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или анан-кастической акцентуацией характера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 Яет целесообразно создавать гомогенные в отношении воз­раста группы.

' Частота занятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежедневных - и определяется возможностями кон­кретной ситуации лечебного учреждения.

Оптимальная длительность занятия- 1-1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковремен­ной 1-6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В от­крытой группе может быть постоянный приток новых боль­ных, такая группа функционирует неограниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желательно создавать труппы не только однородные по возрасту, но и приблизи­тельно с равным числом мужчин и женщин.

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет (исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это дмедует обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физического дефекта или физического уродства, не­обычной симптоматики или сексуальной девиации.

Абсолютно недопустимо включение в одну группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (этот запрет не распространяется на ситуа­ции семейной терапии)'.

Вопрос о специальной подготовке клиентов к ситуации Групповой терапии решается по-разному, в основном это определяется индивидуальным стилем работы психолога и конкретным пациентом, с которым он работает. Не в мень­шей степени это зависит от престижа групповой психотера­пии в том лечебном учреждении, где она проводится, приме-

' Подробнее см.: Эидемиллер Э. Г., Юстицкии В. В. Семенная пси­хотерапия.-Л., 1990.

нительно к открытым группам это определяется уровнем развития группы.

Психолог может предложить предполагаемым членам группы текст инструктивного характера, разъясняющий ус­ловия и принципы групповой психотерапии, можно провести индивидуальную или групповую беседу о том, что ожидает членов группы. Можно дать возможность поприсутствовать на занятии функционирующей группы или организовать встречу с бывшими клиентами.

Психотерапевтические занятия должны происходить в од­но и то же время, в одном и том же уютном помещении со стульями, расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отличался внешним видом (например, белым халатом), но это необязательно.

Независимо от индивидуального стиля профессиональной деятельности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить основные принципы работы группы, кото­рые обязательны для ее членов:

- выполнять строгий распорядок групповых занятий,

- стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне,

- не выносить за пределы группы того, что происходит во время групповых занятий (это касается как группы в целом, так и каждого ее участника),

- помогать товарищам по группе включаться в нее, по­знать и изменить способ поведения и переживания, являю­щийся причиной их заболевания или играющий существен­ную роль в его происхождении и течении,

- не тратить времени в рассуждениях на общие темы, кон­центрироваться на конкретных проблемах, как собственных, так и проблемах других членов группы,

- выслушивать взгляды, мнения, советы окружающих, об­думывать их, но принимать решения самостоятельно.

Сама по себе реализация этих принципов для многих боль­ных трудна, эти трудности могут быть предметом обсуждения в группе и предметом психотерапевтической переработки.

Как и любое психотерапевтическое обсуждение, обсуждение в группе должно базироваться на готовности к пониманию, отказе от оценочных суждений и «приклеивания ярлыков».

Формы сотрудничества врача и психолога в групповой психотерапии могут быть самыми разными. Практика рабо­ты врачей показывает, что можно обсуждать следующие воз­можности сотрудничества: в группу могут быть включены только пациенты, проходящие индивидуальную психотера­пию у другого врача, в группу может быть включена часть

Кяиентов, для которых врач-групповой психотерапевт явля­ется лечащим врачом, и, наконец, психотерапевтическая груп­па может быть сформирована из пациентов одного врача, который является психотерапевтом и проводит групповую психотерапию вместе с психологом. Третий вариант, по мне-.нию практиков, является наиболее продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь между процессами индивидуаль­ной и групповой психотерапии.

По мнению Б. Д. Карвасарского, представляется, что за­бытая группа, состоящая из пациентов одного врача, кото­рый при участии психолога проводит групповую психотера­пию, является наиболее приемлемой формой групповой пси­хотерапии с больными, страдающими неврозами.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в групповом пси-осотерапевтическом воздействии, во многом определяется теоретической позицией врача, его теоретической концепци­ей, включающей понятия «психическое здоровье», «болезнь», «больной».

с- Как мы уже отмечали, в современной медицине осуществ­ляется переход от нозоцентрической установки на болезнь к здтропо- и социоцентрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным психотерапевтическим воздействиям, имеющим психосоциальную природу.

Групповая психотерапия предполагает сознательное и це­ленаправленное использование всей совокупности взаимоот­ношений, возникающих внутри группы между ее участника­ми, то есть групповой динамики в лечебных целях. Необхо­димо создать условия, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя и сумел осуществить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у участников по­является более полное и адекватное переживание механизмов и закономерностей межличностных отношений, в первую очередь собственной роли в этих отношениях. Ему предос­тавляется возможность корригирующих эмоциональных пе­реживаний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отноше­ний больного. Для того чтобы это произошло, группе необ­ходимо соответствовать определенным требованиям, в ней должны произойти определенные изменения, которые харак­теризуют как групповую динамику, так и динамику в психи­ческой реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать -личностным ростом каждого из ее участников. Они переживают ситуацию

порождения новых форм деятельности, расширяя собственное сознание. Как писал В.П. Зинченко, «в своем объективном существовании сознание при всей своей сверхчувствительно­сти и надприродности сохраняет сочетание свойств непосред­ственности - опосредованности. Благодаря непосредственно­сти существования оно приобретает порождающие свойства... сознание порождает, например, философию»'.

Думается, что анализ работы психотерапевтической груп­пы позволяет, пусть в первом приближении, попытаться най­ти один из ответов на вопрос о роли опыта сознания в конст­руировании человека, о роли идеи в организации личности.

Группа для ее участников становится тем моментом их жизни, когда они не только персонифицируют свое сознание, но оно само становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства в ситуации групповой терапии связаны с использованием слова, языка, голоса как инструментов медитации, обеспечивающих воз­никновение сознания и самосознания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произвольного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок человека.

Развитие и функционирование психотерапевтической груп­пы целому ряду авторов позволяет выделить три ряда фено­менов, характеризующих изменения в сознании и самосозна­нии ее участников. Эти феномены связаны со стадиями разви­тия группы и могут быть описаны следующим образом:

Фаза первая характеризуется высоким уровнем напряже­ния, возникающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок пациентов с реальной групповой ситуацией, ее требованиями и поведением психолога. В этой фазе возникает псевдосплоченность как стремление снять напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных ус­ловий для выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким напряжени­ем, но если в первой фазе оно вызвано пассивностью клиен­тов, то во второй фазе напряжение вызывает более активное, аффективно заряженное поведение с определенной степенью выраженности негативных тенденций по отношению к психо­терапевту.

Конструктивным выходом из этой ситуации является от­кровенное обсуждение напряжения пациентов, выражение

' Зинченко В. П. Проблемы психологии развития // Вопросы психоло­гии. - 1992.-№3-4.-С. 55.

ими своих чувств к психологу, обсуждение проблем, связан­ных с зависимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности. -'-' Обсуждение негативных чувств к психологу, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и понимания проблем. t Конструктивным выходом из этой ситуации можно счи­тать откровенное выражение пациентами своих чувств и об­суждение проблем, связанных с зависимостью, поисками под­держки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт анализа пе­реживаний и понимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к пси­хотерапевту приводит к преждевременной непродуктивной и нежелательной концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

... Степень напряжения в группе психолог должен обязатель­но контролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структури­рование группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается благожелательная обстановка, формируется ®стивность, ответственность, сплоченность членов группы, что способствует раскрытию и переработке проблематики йациентов.

Фаза третья- это активно работающая психотерапевтиче­ская группа. Сплоченность, заинтересованность, искренность, Спонтанность участников группы создают условия для решения задач психотерапии - изменение нарушенной системы отноше­ний, коррекции неадекватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разделить следующим образом: биография отдельных клиентов, их по­ведение в отделении (если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее время, поведение и пережи­вания во время групповых занятий. Обсуждаются и анализи­руются конфликты, возникающие в группе, ситуации и меха­низмы функционирования группы как целого.

Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут обсуждаться на занятии. Структура занятия может оп­ределяться и предыдущим занятием, а не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам может пред­ложить тему (иногда заранее согласованную с лечащим вра-

чом). Если это открытая группа и приходит новый клиент, то групповая работа начинается с его представления. При фоку­сированном обсуждении биографии и проблематики отдель­ных членов группы клиент не связан никакими ограничения­ми. После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологической информации о клиенте, задавая вопросы о впечатлениях, эмоциях, мыслях, вызванных рассказом пациента о себе. Об­суждение этой информации и поведение членов группы ана­лизируется в ходе дискуссии.

Обсуждение биографии одного клиента переплетается с обсуждением его актуального поведения, проблематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с анализом от­ношений больного: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?»

Сходный характер имеет и обсуждение поведения кли­ента в группе (или лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента обсуждается перед его уходом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от груп­пы, о его изменениях в поведении во время психотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незна­чительными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда группа обсуждает планы пациента на ближайшее будущее и дает ему советы.

Это схематическое описание работы группы, которое, без­условно, варьирует в зависимости от индивидуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога- это его вербальные и невербальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и самосозна­ния клиентов являются вербальные средства воздействия пси­холога, которые отражают его активность как члена группы и стимулирование им других участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разделить на следующие категории:

1. Структурирование хода занятия - это все высказыва­ния, которые определяют ход и программу занятия, напри­мер, «о чем мы хотели сегодня говорить?», «Чья сегодня очередь рассказывать о себе?», «Тема сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая-то». Это и высказывания, на­правленные на ограничение непродуктивной активности

группы: «Не отвлеклись ли мы от темы?», «Вы это сказали в связи с тем-то и тем-то» и т. п.

2. Сбор психологической информации. Психолог исполь­зует свои вопросы о разных параметрах субъективной мо­дальности или повторяет вопросы других участников группы.

3. Интерпретация- самый распространенный и неодно­значный прием словесного воздействия. Она может относить­ся как к прошлому, так и к актуальному настоящему клиента. Это могут быть приемы отражения эмоций клиента, кон­фронтация с ним (с целью продемонстрировать сходства, различия, противоречия, которые клиент не замечал до на­стоящего времени); собственно интерпретация как постанов­ка гипотез о причинах и следствиях в поведении клиента.

4. Убеждение и переубеждение, которые совершаются не­посредственно и опосредованно.

5. Представление информации.

6. Постановка заданий, которые должны выполнять паци­енты (использование различных вспомогательных невербаль-ных приемов).

Высказывания психолога определяют отношения в груп­пе в «трудных ситуациях», к числу которых можно отнести следующие:

- 1. Агрессивный пациент в группе, эффективным может быть прием обсуждения его проблематики, если клиент сидит спиной к группе, вне круга. Психолог обсуждает эту ситуа­цию как этическую и психологическую задачу.

'2. Клиент, стремящийся к доминированию и соперничест­ву с психологом. Эффективным может быть прием попере­менного игнорирования нетерапевтических высказываний и поведения клиента и «неожиданного» обсуждения их.

3. Наличие в группе пассивных клиентов. В этой группе обычно бывают длительными периоды молчания. Молчание может быть использовано как способ показать клиентам роль их собственной активности в групповой психотерапии, по­мочь понять их ответственность за ее протекание и результа­ты, помочь приобрести опыт активного взаимодействия с психологом.

Затянувшееся молчание приводит к падению напряжения, которое оно создает в начале, и снижению мотивации участия в групповой психотерапии.

4. Нежелание клиента говорить о себе. Психологу надо в этом случае стимулировать обсуждение в группе целей и задач групповой психотерапии, обсуждаются их защитные установки.

5. Объединение отдельных пациентов в подгруппы - фор­ма отказа от групповой работы. Эти факты психолог исполь­зует как материал для обсуждения в группе.

Эти трудности уменьшаются по мере развития группы, ко­гда активность психотерапевта уменьшается и переходит к пациентам.

Задачей психолога является недирективное ориентирова­ние активности группы и ее стимулирование. В принципе психотерапевт, с одной стороны, «эмоционально принимает» каждого отдельного пациента, с другой - предъявляет группе определенные требования. Из этого следует, что необходим постоянный контроль над соотношением сплоченности и напряженности в группе. Кроме того, поведение психотера­певта должно являться своего рода моделью, образцом пове­дения в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психо­терапевт способствует созданию условий для появления изме­нений в сознании и самосознании клиентов.

Начало изменений в сознании и самосознании членов группы начинается с самопринятия (К. Роджерс).

Самопринятие связано с формулировкой в высказывании основных установок личности через различные модальности, отражающие строение их внутреннего мира. Например, «Я всегда думаю, что у меня ничего не получится», «Я всегда хочу быть лидером», «Я чувствую, что у меня женский ум» и т. п. В группе создаются все условия для обсуждения всех модальностей внутреннего мира клиента и это приводит к изменениям сознания и самосознания, например, проявляют­ся такие возможности человека, как сострадание и сопережи­вание, возможность выражать свои чувства и мысли, возмож­ность быть самим собой и т. п.

После работы в группе у ее участников проявляются пове­денческие изменения (жесты, поза, походка), которые позво­ляют рассматривать их как внешнее проявление изменений в самосознании и сознании клиента.