Тема 1.2. Информационная поддержка труда медицинских работников. Электронные версии первичной медицинской документации. Электронная подпись врача

Логичным и обоснованным представляется убеждение в том, что «врач XXI века — это профессионал, владеющий всеми методами современной профилактики, диагностики и лечения болезней и вооружённый для этого современными медицинскими технологиями». Действительно, результативность лечебно-диагностического процесса, эффективность использования ресурсов в нём задействованных, во многом определяются своевременностью и качеством решений, принимаемых врачом. Врач всегда был и остаётся главным звеном всей системы здравоохранения.

Объём знаний, необходимых для успешной работы врача, значителен. Сейчас же он увеличился многократно и продолжает постоянно расти. Поэтому актуальность усиления информационной поддержки труда врачей, медицинских работников в целом обусловлена не только потребностью в повышении качества оказываемой населению меди­цинской помощи, но и необходимостью оптимизации используемого для этого потенциала лечебного учреждения.

Эффективное решение проблемы возможно только посредством новых подходов, путем информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и труда медицинских работников, реорганизации системы управления ресурсами здравоохранения (кадры, финансы, материально-техническая база, лечебно-диагностический процесс, обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения и др.) на основе использования медицинских и информационных технологий.

Поэтому проблема создания АРМ врачей и других служащих в ЛПУ давно уже перешла из плоскости теоретических рассуждений в плоскость практических действий, издания распорядительных актов, разработки проектно-технической документации по созданию и внедрению конкретных предметно-ориентированных медицинских АРМ как составляющих элементов автоматизированных медицинских информационных систем ЛПУ. Развитие подобных систем, имеющих десятки, а в ряде медицинских организаций - сотни АРМ персонала ЛПУ, - это реальность современного здравоохранения.

Однако само понятие АРМ чрезвычайно широкое и включает в себя многое: от компьютерного мониторинга здоровья пациента в условиях конкретного ЛПУ до сложнейших аппаратно-программных комплексов, позволяющих производить снятие и преобразование медицинских данных. При этом выходная информация представлена в цифровом виде и готова для дальнейшей обработки с помощью персональной ЭВМ.

Оборудование отделений интенсивной терапии одной или несколькими мониторно-компьютерными системами (микропроцессорными комплексами) стало нормой в клинической практике. В течение последнего десятилетия получил распространение класс многочисленных приборов, позволяющих, используя современные вычислительные средства, определять косвенными методами важные физиологические функции, например: сердечный индекс, фракцию изгнания сердца, плотность печени, объём и положение кисты и др. К таким приборам относятся широко применяемые во всём мире эхокардиографы, допплеры, компьютерные томографы, гамма-камеры и другие автоматические комплексы.

Лечебно-диагностический процесс в современных условиях переходит на новые, высокотехнологичные пути развития в сфере получения и реализации диагностической и лечебной информации, а также данных учётно-отчётного характера. Без компьютерной техники внедрение подобных технологий не представляется возможным.

Однако общепринятого определения АРМ врача до сих пор не существует. В частности, можно говорить, что «АРМ лечащего врача есть совокупность технических и программных средств, обеспечивающих его информационную поддержку (сбор, хранение, передачу, переработку и выдачу медицинской информации) при принятии им решения по тактике ведения больного в процессе оказания медицинской помощи пациентам». Или «Под АРМ врача понимается такое рабочее место, на котором осуществляется его трудовая деятельность, связанная с реализацией лечебно-диагностического процесса в соответствии со стандартами и должностной инструкцией, оснащённое совокупностью медико-технических средств и средств вычислительной техники при наличии программного, информационного и организационно-юридического (законодательного) обеспечения».

Врачам как непрограммирующим пользователям, владеющим конкретными предметными медицинскими знаниями, нужны не просто персональные компьютеры, установленные на рабочих местах и выдающие им время от времени некую полезную информацию, а (с учётом их большой профессиональной занятости медиков), максимально простые, удобные и эффективные программно-технические средства информационного сервиса.

Важное требование: применение АРМ не должно нарушать привычного для пользователя (врача) ритма и стиля работы. В то же время ввод в действие АРМ врачей и других медицинских работников требует дополнений и изменений, а подчас и разработки вновь ряда должностных инструкций для специалистов, чётко определяющих их права и обязанности в условиях функционирования АРМ, регламентирующих порядок хранения и защиты информации, правила ревизии данных, обеспечение их юридической подлинности в условиях эксплуатации АРМ.

АРМ входят функциональной составляющей в лечебно-диагностический процесс ЛПУ в виде экспертных информационных систем или как средство информационной поддержки принятия врачебных решений (сведения электронных аналогов историй болезни, медицинские карты амбулаторных больных, результаты проведенных параклинических исследований, медицинские стандарты и формуляры лекарственных средств, модели медицинских услуг широкого профиля, стоимостные показатели и др.).

Функционально АРМ ЛПУ отражают все аспекты его профессиональной, административно-хозяйственной и управленческой деятельности, но, прежде всего, обеспечивают информационную поддержку деятельности врача на любом этапе работы с пациентом и сопровождение лечебно-диагностического процесса каждого пациента по основным видам медицинской помощи.

Автоматизация рабочих мест позволяет проводить мониторинг на всех этапах лечебно-диагностического процесса, который, (с учётом внедряемых протоколов ведения больных, выполнения стандартизованных медицинских технологий, компьютерной обработки результирующих данных и показателей трудозатрат медицинских работников), становится всё более формализованным, технологичным и контролируемым, что крайне важно для управления качеством медицинской помощи, экономического и клинического управления.

Однако, следует отметить, что клинические системы информационной поддержки медицинского персонала лечебных учреждений в настоящее время ещё недостаточно развиты и практика их внедрения в стране невелика, что связано с чрезвычайно высокой сложностью их разработки и сопровождения. Тем более ценным является опыт медицинских работников Новосибирской области, где каждая третья центральная районная больница (ЦРБ) с 2000 г. оснащена медицинской информационной системой клинического назначения - ИС «ДОКА». Эта система представляет персоналу широкие возможности для ведения клинической документации по назначению обследований и лечению больных, позволяет автоматизировать обработку информации параклинических подразделений, обеспечивает персонифицированное распределение и учёт медикаментов, контроль совместимости или передозировки назначаемых больному лекарственных средств, упрощает ведение медицинской статистики и облегчает контроль лечебно-диагностического процесса и его безопасность.

Подобного рода клинические системы должны опираться на информационно-технологические модели, включающие: информационную модель болезни по результатам сбора данных анамнеза, клинико-лабораторных исследований, экспертных оценок и сведений о предыдущих госпитализациях; необходимый набор обследований, соответствующих медико-экономическим стандартам; план и медицинские технологии лечения; протоколы ведения больных и формулярные списки необходимых в лечебном процессе лекарственных средств.

Очевидно, что для реализации современных информационных технологий необходимо активное и непосредственное участие пользователей (врачей-специалистов, руководителей-организаторов лечебно-диагностического процесса в медицинском учреждении), являющихся хорошими специалистами в конкретных предметных областях знаний. Только специалист-пользователь наиболее полно и квалифицированно может охарактеризовать выполняемую работу, дать исчерпывающее описание входной и выходной информации.

Анализируя же результаты осуществления проектов информатизации объектов здравоохранения, мы сталкиваемся с довольно распространённой ситуацией, когда пользователи не представляют, что им нужно от средств информатизации, и полностью полагаются в этом на специалистов фирм — разработчиков, экспертов и консультантов. В таких случаях пользователям весьма часто предлагается проект, далёкий от их нужд.

Следовательно, важнейшим моментом в процессе разработки системных решений является грамотная постановка конкретной задачи специалистами — пользователями перед разработчиками программной продукции для медицинских автоматизированных информационных систем или их составных частей (АРМ, подсистем и т. д.).

Существующий сегодня рынок информационных систем при всём их разнообразии не отвечает потребностям клинической медицины. В принципе эти потребности и не могут быть исчерпаны, так как появляются новые методы диагностики и лечения, разрабатываются новые научные концепции, возникают новые направления практической деятельности, выявляются новые заболевания и методы борьбы с ними.

Использование методов системного подхода позволяет чётко определить место и роль персональных компьютеров в ЛПУ, цели и задачи, реализуемые с их помощью. Благодаря им в едином информационном пространстве работают одновременно врачи, провизоры, медсестры, фармацевты, бухгалтера, экономисты и аппарат управления ЛПУ (рис. 3).

На АРМ медицинских работников и немедицинского персонала ЛПУ профиля как на «кирпичиках» строится «здание» автоматизированной информационной системы лечебного учреждения, его единой корпоративной базы данных. Выходные данные АРМ врачей лечебных отделений, а также работников параклинических служб ЛПУ используются для учёта и расчётов стоимости всех услуг, предоставленных пациенту, и формирования счетов на оплату этих услуг.

Автоматизация рабочих мест персонала лечебной организации — это информационная основа создания системы управленческого учёта её работы, оценки вклада трудозатрат каждого работника в конечный результат лечебного процесса, а следовательно, адекватности его денежного вознаграждения.

Автоматизацией индивидуальных рабочих мест медицинского персонала достигается интеграционный эффект: усиление управленческих функций, когда каждый специалист обеспечивает работу в многофункциональном режиме единого информационного пространства данного учреждения. Вместе с тем единое информационное пространство ЛПУ необходимо рассматривать как неотъемлемую составляющую единого информационного пространства территориальной системы здравоохра­нения в целом.

Резюмируя сказанное, можно утверждать: несмотря на незначительный пока опыт использования в сети ЛПУ информационных систем клинического характера, перспективность их развития очевидна. Информационные системы организационно-управленческого типа в значительно большей степени представлены сегодня в медицинских учреждениях отрасли.

Однако те и другие виды систем находятся в состоянии динамического научно-технического развития. Перспективным направлением представляется их интеграция как с позиций информационной поддержки врача в принятии им клинических решений при ведении больного, так и информационного обеспечения руководства медицинского учреждения для оптимизации принимаемых управленческих решений. Информационные технологии нового поколения, как направленные на поддержку трудовой деятельности медицинского персонала ЛПУ, так и базирующиеся на системном подходе и анализе лечебно-диагностических и управленческих процессов медицинской организации должны развиваться и внедряться в комплексе. Резкое увеличение количества информации для обеспечения лечебно-профилактической деятельности неуклонно ведет к тому, что в ближайшей перспективе всем медицинским работникам предстоит иметь дело исключительно с формализованными технологическими документами (медицинскими картами).

Утверждённая ещё Минздравом СССР (1980) медицинская карта стационарного больного предусматривает ведение истории болезни в произвольно-описательном виде. Её нельзя непосредственно ввести в компьютерную базу данных. Полнота информации, содержащейся в истории болезни, зависит от опыта врача, научной школы, к которой он принадлежит, лингвистических штампов и прочих субъективных факторов. Обычно на её ведение уходит до 1/3 рабочего времени врача. И хотя в результате карта больного становится, как правило, весьма объёмной (более 100 страниц), для ретроспективного анализа из неё удаётся извлечь лишь незначительное количество самой необходимой информации.

В последние годы медицинская карта (история болезни, амбулаторная карта) как главный источник медицинской информации стала объектом серьёзного обсуждения и критики. Пригодность, возможность повторного использования, чёткость, разборчивость и полнота данных о пациенте, их расположение и упорядоченность в медицинской карте, минимизация хранимой и исключение лишней информации, несовершенство структуры и формата карты, сложности проведения ретроспективного анализа с её помощью не раз обсуждались в медицинской печати. Внедрение в повседневную медицинскую практику новых методов диагностики и лечения больных и рост требований к качеству медицинской информации привели к необходимости поиска новых способов хранения, обработки и индивидуального анализа данных о пациенте и оптимизации использования их врачом на основе современных информационно-компьютерных технологий.

Во всех системах информатизации организационно-управленческих процессов в ЛПУ используются свои варианты электронной медицинской карты. В круг задач её ведения входит:

- реализация безбумажной технологии накопления, хранения и

- выдачи данных о больном лечащему врачу;

- обработка совокупных данных о группах больных;

- диспетчеризация обслуживания больных в лечебных подразделениях ЛПУ;

- статистическая обработка результатов лечебно-диагностической

- работы отдельных врачей и коллективов отделений ЛПУ;

- экспертиза качества оказанной медицинской помощи;

- автоматизация экономических расчётов (стоимости оказанной пациенту медицинской помощи, лечения в условиях стационара, поликлиники и др.).

В электронных версиях медицинских карт стационарных и амбулаторных больных содержатся сформированные по видам статистической отчётности группы реквизитов пациентов, позволяющие в компактном виде фиксировать наиболее значимые сведения о каждом конкретном пациенте, характере его заболевания, этапах и результатах лечения и обеспечивающие однозначность описания процесса его лечения.

Важное место в структуре информационного обеспечения электронной медицинской карты занимают нормативно-справочные базы — классификаторы, справочники и т.д. Главная задача классификаторов (болезней, операций, лекарственных препаратов и др.) заключается в унификации определений одной тематики и приведении в соответствие множества алфавитно-цифровых кодов.

В нормативно-справочную базу электронной медицинской карты могут входить справочники осложнений, параклинических процедур и обследований, назначений (по стандартам лечения, отдельным нозологическим формам и симптомам заболеваний), стандартизованных текстов, используемых при формировании и ведении электронной меди­цинской карты, специализированных медицинских организаций, аптек, СМО и т.д.

В ЛПУ электронные версии первичной медицинской документации содержат полный набор соответствующих документов стандартного вида относительно каждого пациента в электронных (экранных) и печатных форматах:

- регистрационных: «Медицинская карта», «Статистическая карта», «Реестр медицинских услуг»;

- документов ведения назначений: «План обследования», «План лечения»;

- документов наблюдения: «Лист наблюдения», «Выполнение назначений» (действуют на дату по листу наблюдения);

- документов ~ результатов обследования: бланки лабораторных анализов, функциональных, рентгенологических, ультразвуковых исследований, их описания, включая фотографические при­ложения;

- описательных: анамнез, дневники, этапный и предоперационный эпикриз, описания осмотра анестезиологом, самой операции, течения операции анестезиологом, осмотра консультантом, результаты консилиума врачей, выписной эпикриз, справки, выписка из истории болезни.

При создании и ведении электронной медицинской карты используются различные заранее подготовленные стандартизованные тексты-шаблоны:

- описания жалоб, данных анамнеза, объективных данных и локального статуса при поступлении, заканчивающиеся развёрнутым диагнозом;

- сообщения о стандартных вариантах назначений при поступлении;

- выписные и предоперационные эпикризы;

- описания операций;

- справки, выдаваемые больному при выписке из стационара;

- рецепты лекарственных препаратов, назначаемых больному для амбулаторного лечения;

- выписки, выдаваемые при направлении больных в специализиро­ванные медицинские организации.

Таким образом, в компьютерном виде представляются различного рода данные (текстовые, табличные, изображения, диаграммы и т.п.), что позволяет хранить в общеучрежденческой базе данных все необходимые сведения о пациенте и ходе его лечения: результаты обследований, описания функционального состояния, диагнозы, сведения об операциях и процедурах, данные лабораторных анализов, результаты исследований (рентгенодиагностика, УЗИ, ангиография, кардиография, томография и пр.).

Однако не до конца решённой остаётся проблема организации ввода, накопления, хранения и включения в электронную медицинскую карту медицинских изображений. Но работа в этом направлении в последнее время также заметно активизировалась. Данные, полученные с медицинских приборов, при помощи сканера и специального интерфейса в цифровом виде могут напрямую передаваться в электронную медицинскую карту пациента. Эти сведения полностью или частично используются при формировании электронной версии истории болезни. ,

К сожалению, широкомасштабное внедрение информационно-компьютерной технологии ведения истории болезни сдерживается отсутствием единой системы классификации и кодирования медицинской информации и стандартной формализованной модели (формы) электронной медицинской карты пациента (над этой проблемой уже работают в Минздравсоцразвития и Федеральном фонде ОМС).

Электронная версия истории болезни аккумулирует в себе также общие сведения о пациенте, поступающие из АРМ персонала приёмного отделения больницы (регистратуры поликлиники), о процессе обследования и лечения, включая оперативное, и объединяет данные медицинских карт амбулаторного и стационарного этапов, а также статистической карты выбывшего из стационара.

Удобный интерфейс с возможностью группировки и сортировки документов позволяет врачу быстро найти необходимую информацию в медицинской карте пациента. Сведения в ней могут быть представлены в произвольно задаваемом виде, а также в стандартной установленной форме с использованием гибко настраиваемого механизма выписок. Выписки производятся автоматически, что освобождает пользователей (врачей) от длительной работы по сбору отдельных данных.

На их основе выполняются статистические и экономические расчёты, готовятся аналитические сводки относительно конкретных врачей, отделений и больницы в целом.

Примером серийных электронных медицинских карт служат созданные компанией «ТОНЛАЙН» медицинские информационные системы «Электронная история болезни» (ЭИБ) для стационара и «электронная амбулаторная карта» (ЭАК) для поликлиники.

В ЭИБ и ЭАК аккумулируются все необходимые врачу сведения о пациенте (перенесенные заболевания, проведенные медицинские исследования и их результаты, оказанные медицинские услуги и т.п.). Информацию о пациентах можно группировать по различным тематическим рубрикаторам. Опираясь на эти данные, анализируют динамику изменения физических показателей больного, выявляют сезонность обострений болезни, реакцию на определённые группы лекарств и т.д.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК максимально снижают трудоёмкость оформления медицинской документации без нарушения требований к ней. Концепция ЭИБ и ЭАК предполагает:

- возможность неоднократного использования всех введенных ранее данных (без повторного ввода);

- формирование для каждого отделения или специализации адаптированного комплекта документов;

- предоставление пользователям удобных механизмов создания медицинских документов (индивидуальных структурных планов, различных видов текстовых шаблонов, готовых форм ввода стан­дартизированных документов);

- использование частично заполненных заготовок документов с предоставлением пользователям возможности самостоятельно формировать свои личные заготовки;

- использование заранее подготовленных справочников (диагноз с кодами МКБ -10, назначения, консультации, исследования, ана­лизы, тематические шаблоны и т.д.);

- возможность обработки данных с помощью Microsoft Excel и Microsoft Word.

В функции АРМ врача (при использовании электронных медицинских карт) входит решение следующих задач:

- создание, ведение и печать документов пациента (первичный осмотр, экспертиза, протокол операции, осмотр анестезиологом и ДР.);

- формирование листов назначения процедур и медикаментозного лечения и отслеживание выполнения назначенных процедур;

- формирование направлений пациента на консультации, лабораторные и функциональные исследования;

- предоставление врачу результатов лабораторных и функциональных исследований пациента (в хронологическом порядке с указанием нормы и индикацией случаев выхода за норму);

- организация обмена данными с другими информационными системами ЛПУ с целью получения результатов консультаций, функциональных исследований и лабораторных анализов;

- планирование (в автоматическом режиме) технологической цепочки лечебно-диагностической деятельности на основе стандартных схем лечения в зависимости от нозологии, степени заболевания и индивидуальных особенностей пациента;

- учёт выполненных услуг;

- архивное хранение документов и поиск данных в архиве.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК могут использоваться в различных организационных структурах — от кабинета врача общей практики до крупных многопрофильных ЛПУ. Интерфейс ЭИБ и ЭАК реализован на двух базовых языках — русском и английском. Любые изменения и дополнения, необходимость в которых может возникнуть в процессе эксплуатации электронных медицинских карт ЭИБ и ЭАК, могут быть внесены в них без помощи разработчиков.

В то же время при создании и ведении электронной версии медицинской карты пациента следует учитывать: необходимость решения проблем негативного отношения части врачей (отнюдь не самой консервативной) к использованию компьютера в своей повседневной работе и нежелания их вести историю болезни в автоматизированном режи­ме; необходимость обобщения различных медицинских данных, разнесенных во времени в единой электронной истории болезни пациента; отсутствие законодательной базы для работы с электронной формой истории болезни и необходимость вследствие этого дублирования её на бумажном носителе.

Пути решения последней проблемы сегодня обозначились достаточно чётко с принятием в 2002 г. Федерального закона «Об электронной цифровой подписи», что кардинально меняет ситуацию с ведением медицинской документации в машинном виде на компьютерной основе.

Таким образом, отрасль здравоохранения вплотную подошла к практической реализации ведения электронной версии медицинской карты пациента (истории болезни, амбулаторной карты). Многие ЛПУ используют это в своей практической работе, но опыт применения электронной цифровой подписи врача под основными первичными медицинскими документами сегодня отсутствует.

Необходимо законодательно обеспечить юридическую силу электронной подписи врачапод первичными медицинскими документами, тем более что технически сегодня решён вопрос идентификации электронной подписи, например, по отпечатку пальца человека, имеется надёжное оборудование для этих целей (биосканеры).

Мы движемся к реализации электронной системы документооборота в стране. С учётом названного выше Федерального закона функционируют надёжные средства телекоммуникации. И складывается парадоксальная ситуация, когда горы бумажных медицинских документов, с которыми невозможно работать на уровне современных требований, соседствуют сегодня с эффективными компактными электронными документами и компьютерными базами данных. Медицинские организации несут большие потери невосполнимого временного ресурса, что недопустимо в динамике современного реформирования системы здравоохранения.

Наибольшей угрозой процессу правильного формирования и обработки медицинской документации представляется монотонность труда оператора персональной ЭВМ (ПЭВМ). При достаточно больших объёмах обрабатываемой информации вероятность ввода ошибочных данных на этом этапе работы наиболее высока, что приводит к искажению статистических и экономических показателей, а следовательно, и к прямым финансовым потерям ЛПУ при получении оплаты за оказанные медицинские услуги застрахованным.

Первичные входные медицинские учётные документы в том виде, в котором они сейчас используются ЛПУ, непригодны для обработки с помощью машинных технологий, но они стандартизированы как по содержанию, так и по способу заполнения, а потому достаточно легко поддаются превращению в пригодные - формализованные и структу­рированные.

Сканирование бумажных документов для автоматизации их поэтапного ввода обеспечивают программные средства фирмы Cognitive Technologies (Москва).

Технология оптического распознавания названной фирмы и технология заполнения и учёта документов позволяют вводить в ЭВМ документы в том виде, который приемлем для любого ЛПУ, с помощью Монохромного сканера с автоподачей документов. Оператор ПЭВМ осуществляет ввод графической информации, заполненный лечащим врачом, далее обеспечивается распознавание, контекстный контроль, визуальная коррекция, редактирование, проверка орфографии и сохранение результатов в формате DBF.

С учётом выполнения требований данной технологии её результативность впечатляет: 99,7% правильного распознавания символов на числовых «полях» документа, 99,5% — на символьных «полях» документа.

При обращении за медицинской помощью застрахованный предъявляет в регистратуру страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Регистратор с помощью сканера чтения штрих-кода считывает персональный идентифицированный номер застрахованного (пластиковый идентификатор страхового медицинского полиса со штриховым кодом).

С этой целью разработан программно-технологический (аппаратный) комплекс по организации автоматизации документооборота как внутри ЛПУ, так и между субъектами ОМС; реализация последнего возможна только в едином информационном пространстве, охватывающем всех участников системы здравоохранения и ОМС, организованном как в виде компьютерной сети, так и с помощью обмена информацией на магнитных носителях заинтересованными сторонами.

Программно-аппаратный комплекс формирует запрос в территориальный регистр застрахованных и установочные данные пациента выводятся на экран монитора. Время обслуживания одного пациента в регистратуре не превышает 1,5 мин, что позволяет практически полностью ликвидировать очереди в регистратуру. При этом гарантированы точность идентификации личности пациента и отсутствие ошибок при заполнении паспортной части «Талона амбулаторного пациента».

С помощью такой технологии автоматизированы службы: «Регистратура», «Приёмное отделение», «Информационно-аналитический отдел», «Лаборатория», «Иммунологический кабинет» и другие ( всего около двух десятков баз данных).

Тенденции внедрения современных информационных технологий в практическую деятельность медицинских работников, ЛПУ свидетельствуют о том, что уже в недалёкой перспективе системообразующим учётным документом здравоохранения станет «Электронный медицинский паспорт пациента». Решение о его разработке в качестве «единой общероссийской информационной системы» принято на итоговой Коллегии Минздрава РФ в марте 2002 г. «Электронный медицинский паспорт пациента» унифицирует лечебно-диагностический процесс с опорой на АРМ врачей.

В системе ОМС одной из наиболее актуальных проблем является переход на «страховой медицинский полис» единого образца на машиночитаемом носителе информации и единую систему нумерации полисов.

Однако следует иметь в виду, что до настоящего времени в системе ОМС отсутствует установленная методология формирования и поддержки единого идентификационного номера гражданина (застрахованного). В этой связи большой интерес представляет организация единой автоматизированной системы учёта населения, «Государственного регистра населения» (ГРН), введение единого социального номера для проведения адресной социальной политики. Очевидно, что без единого идентификационного номера обмен персональными данными между различными ведомствами (базами данных) практически невозможен.

Однако полис ОМС единого образца на любом носителе (на бумаге, пластиковой карточке с чипом, со штрих-кодом, магнитной полосой или их сочетаниями) не обеспечивает сам по себе полноту и актуальность учёта (регистра) застрахованных; не исключена возможность наличия у одного физического лица нескольких полисов. Но варианты решения этой проблемы имеются.

Переход на полис ОМС единого образца —длительный процесс, динамика которого во многом определяется объёмами финансовой поддержки. Основные требования к страховому медицинскому свидетельству следующие: информативность, эргономичность (небольшие размеры), машиночитаемость, низкая себестоимость и долговечность, защищённость от подделки.

Функции полиса ОМС:

- подтверждение права на получение медицинской помощи по программе ОМС;

- автоматическая идентификация застрахованного;

- определение страховщика;

- автоматизированное заполнение паспортных данных пациента;

- персонифицированный учёт медицинской помощи.

Итак, работа над созданием машиночитаемых документов, ведение и использование основных форм первичных медицинских учётных документов (история болезни, амбулаторная карта и др.) в электронном виде, внедрение в ЛПУ современных автоматизированных информационных систем и технологий, АРМ персонала, компьютерных баз персонифицированных медицинских и экономических данных вплотную подводят нас к переходу к автоматизированной системе документооборота. Как только будет принят Федеральный закон об «Электронном Документе», все преграды на этом пути будут сняты.

Проблема автоматизации документооборота в ЛПУ является одной из наиболее актуальных. Поиск путей её решения продиктовал целесообразность применения в медицинской практике описанных выше инновационных решений и технологий.

Вопросы и задания:

1. Дайте краткую характеристику АРМ врача.

2. Перечислите задачи ведения медицинской карты в электронном виде.

3. Приведите перечень стандартных документов относительно каждого пациента в электронных и печатных носителях.

4. Перечислите возможности введения ЭИБ и ЭАК.

5. Перечислите задачи, входящие в функции АРМ врача с применением электронных медицинских карт.

6. Дайте краткую характеристику программно-технологического аппаратного комплекса по организации автоматизации документооборота.

Тема 1.3. Информационные технологии мониторинга здоровья населения

Решение проблем формирования здоровья населения требует создания и внедрения технологий регулярных, многоплановых мониторинговых обследований, нацеленных на долгосрочное изучение факторов, формирующих здоровье, и их взаимосвязей как необходимого условия эффективного управления деятельностью системы здравоох­ранения.

На государственном уровне — это выстраивание приоритетов, разработка стандартов и рекомендаций, стратегий, тактики, бюджетов, крупных проектов и реализация последних; на региональном, муниципальном и местном уровнях — проектирование, планирование и реализация проектов; на индивидуальном уровне — ведение здорового образа жизни.

Государственная система мониторинга здоровья населения —аналитическая система постоянного долгосрочного наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием неблагоприятных факторов, управления риском с целью его уменьшения.

Государственный мониторинг здоровья населения осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами и учреждеиями исполнительной власти и органами самоуправления. Мониторинг здоровья населения и качества жизни проводится на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований. При этом финансирование осуществляется за счет бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и других источников.

Основной целью построения региональной информационно-аналитической системы мониторинга здоровья населения и деятельности субъектов здравоохранения является динамическая оценка общественного здоровья и целевых программ по его улучшению, повышению управляемости регионального здравоохранения и рационализа­ции использования финансовых ресурсов.

В последнее время государство все более активно делегирует ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения на местный уровень, где заметная роль отводится органам местного самоуправления.

В рамках межсекторального подхода они включаются в контур управления проектами охраны здоровья.

Сегодня ведутся поиск и разработка методологических и организационных подходов к проектированию, планированию и реализации проектов системы мониторинга.

Государственная система мониторинга здоровья населения разрабатывается на протяжении 10 лет и в настоящее время находится во второй стадии проектного освоения работ. В соответствии с принятыми планами и принципами создания государственной системы мониторинга здоровья населения утверждены проекты и вводятся в действие целевые программы комплексной информатизации системы регионального здравоохранения. Проектирование этих программ обеспечивается на основе развития автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении. Данные программы входят составной частью в государственную систему мониторинга здоровья населения как один из элементов инфраструктуры и служат решению целостных организационных задач совершенствования деятельности здравоохранения. При этом государственная система мониторинга здоровья населения является по своему замыслу более сложной и комплексной системой со структурой и принципами её организации, ориентированными на управление здоровьем как населения территорий, так и определенных групп населения.

В этом контексте региональная информационно-аналитическая медицинская система рассматривается как единая информационная база для ЛПУ, территориальных органов управления здравоохранени­ем всех уровней, территориальных фондов ОМС и СМО.

Региональная информационно-аналитическая медицинская система реализует системные решения по автоматизации и компьютеризации субъектов и организаций регионального здравоохранения и ОМС; по унификации организационных, управленческих и финансово-экономических технологий и процессов, ввода, обработки и анализа больших объемов разнородных данных; по оптимизации расходов на управление учреждениями региональной медицины и ОМС, по интеграции их в информационное пространство РФ.

К основным задачам разработки и реализации региональной информационно-аналитической медицинской системы относятся:

- паспортизация ЛПУ;

- формирование территориальных целевых программ (программы государственных гарантий оказания медицинской помощи и другие целевые профилактические программы);

- организация региональной системы мониторинга здоровья населения;

- организация МИАЦ для обработки данных о деятельности регионального здравоохранения.

Региональная информационно-аналитическая медицинская система включает в себя 6 программных комплексов (ПК):

- программный комплекс «Регистр населения»;

- программный комплекс «Управление состоянием здоровья населения»;

- программный комплекс «Формирование территориальных целе­вых программ»;

- программный комплекс «Паспорт ЛПУ»;

- программный комплекс «Статистика и счета-фактуры ЛПУ»;

- программный комплекс «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

Организация региональной информационно-аналитической медицинской системы подразумевает создание необходимой инфраструктуры и разработку информационно-методического и программного обеспечения.

На рис. 17 приведены субъекты организационного взаимодействия, охватываемые региональной информационно-аналитической медицинской системой.

В рамках формирования региональной информационно-аналитической медицинской системы планируется оснащение современными средствами вычислительной техники всех объектов здравоохранения региона, включая территориальные ЛПУ, МИАЦ, органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС, где создаются локальные вычислительные сети.

Типовая схема информационных взаимосвязей программных комплексов и их размещение по объектам региональной информационно-аналитической медицинской системы показаны на рис. 18.

Программный комплекс «Формирование территориальных целевых программ» обеспечивает проведение необходимых расчетов для формирования государственного задания/социального заказа.

Программный комплекс «Паспорт ЛПУ» позволяет вводить, анализировать и передавать подробную информацию о территориальных ЛПУ, включающую:

- данные о ЛПУ как о государственном учреждении (организационная структура, материально-техническая база, данные о кадрах и персонале);

- финансово-экономические показатели деятельности;

- данные о видах и профилях медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ;

- плановые объемы медицинской помощи и финансирования ЛПУ.

Программный комплекс «Регистр населения» обеспечивает ввод, хранение и формирование информации о населении территории.

Программный комплекс «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» автоматизирует учет всех услуг, оказанных пациентам в ЛПУ, обеспечивает обмен информацией для оплаты услуг по линии ОМС и формирование документов, а также необходимой статистической отчетности и спра­вок, используемых в оперативном управлении ЛПУ.

Обработку данных ЛПУ об оказанных услугах в СМО и территориальных фондах ОМС осуществляет программный комплекс «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

Программный комплекс «Управление состоянием здоровья населения региона» позволяет проводить разносторонний анализ различных аспектов здоровья с использованием широкого круга показателей и является инструментом для подготовки обоснованных решений в сфере регионального здравоохранения. Разработанный набор показателей, включенный в программный комплекс, дает возможность отслеживать ход выполнения конкретных задач.

Говоря о технологических решениях, применяемых при разработке региональной информационно-аналитической медицинской системы, следует отметить технологии многомерного анализа данных. Реализованная в программном комплексе «Управление состоянием здоровья населения региона» концепция единого хранилища данных, объединяющая разносторонние данные, создаваемые различными источниками информации, позволяет построить региональную систему мониторинга здоровья и сформировать тематические выборки различных показателей здоровья.

Программные комплексы региональной информационно-аналитической медицинской системы - трехуровневые; обеспечивается создание локальных вычислительных сетей, проведение обучения администраторов и пользователей системы АРМ в ЛПУ. После завершения работ по включению в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему всех основных территориальных ЛПУ органы управления региональным здравоохранением и территориальные фонды ОМС получат единое информационное пространство, которое поможет существенно повысить эффективность управленческой деятельности в здравоохранении.

Комплексность подходов, заложенных в концепцию региональной информационно-аналитической медицинской системы для реализации долгосрочной политики охраны и укрепления здоровья населения региона, требует привлечения данных статистики из соответствующих организаций (статуправления, загсы, центры Роспотребнадзора и другие учреждения).

Система мониторинга отражает как медико-статистические, так и социологические показатели здоровья групп населения, динамику и прогноз их изменений, общественное мнение о функционировании учреждений здравоохранения по предоставлению медицинской помощи.

Система мониторинга технологически представляет собой систему сбора, хранения и анализа данных о состоянии здоровья населения и качестве жизни, функционировании медицинских учреждений и уровне медицинского обслуживания; она обеспечивает оценку деятельности всех субъектов с позиций социальной эффективности их функционирования.

Система мониторинга позволяет распознавать управленческие проблемные ситуации 3 типов: узкие места и диспропорции; расхождение целей и интересов субъектов здравоохранения; некорректные взаимоотношения в системе подчинения и коммуникаций.

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения является современным средством реализации целевых задач по оптимизации их деятельности. Использование данных системы мониторинга направлено на обеспечение решения задач повышения качества и уровня медицинской помощи. Хотя сама по себе система мониторинга не оказывает непосредственного влияния на процессы обеспечения здоровья населения, её результаты ориентированы на принятие оптимальных управленческих решений во всей социальной сфере. Поэтому главная цель проведения мониторинга состоит в обеспечении обратной связи, которая должна быть отражена в оценках социальной и экономической эффективности реализации территориальных целевых программ в области охраны и укрепления здоровья населения.

Основными задачами системы мониторинга являются: паспортизация субъектов системы; статистическая обработка основных медицинских и социально-экономических показателей; медико-социальная оценка субъектов и выявление проблемных ситуаций на территории; разработка социально-экономических прогнозов.

Создание системы мониторинга на региональном уровне требует организации сбора, накопления, обработки и представления значительного объема информации. Для решения этой задачи оптимальны средства автоматизации, основанные на современных информационных и коммуникационных технологиях, без которых невозможны пер­сонифицированный учет пациентов и паспортизация ЛПУ, являющиеся важнейшим условием эффективного развития системы здравоохранения.

Информационные технологии накопления и обработки информации с применением средств вычислительной техники и специальных программ интегрируются в автоматизированные системы, дающие возможность накапливать результаты статистических наблюдений в базах данных и выводить их в требуемом виде (получать новые показатели, математически обрабатывая исходные данные, проводить стати­стическую обработку информации, контролировать динамику изменения), что позволяет оптимизировать управление технологическими процессами в деятельности ЛПУ.

По времени анализа данных различают две формы мониторинга. Первая форма предполагает наблюдение, анализ показателей в реальном масштабе времени, их регистрации и принятия мер. При этом выявленные отклонения важных функций от заданной нормы используют как руководство для своевременного принятия мер по нормализации в ЛПУ соответствующих процессов.

Вторую форму мониторинга с отсроченным анализом изучаемых показателей применяют с целью обнаружения их изменений в процессе обычной деятельности или под влиянием определенных воздействий, например, при реализации тех или иных социальных целевых программ, что позволяет в дальнейшем ретроспективно анализировать имевшие место в процессе события.

Система мониторинга как модель управления здоровьем, производная составляющая от целей здравоохранения — необходимый прием оценки качества технологизации и информатизации системы здравоохранения, действенности технологий, работ и услуг. Он позволяет своевременно вносить коррекцию в действующие в ЛПУ технологии, заменять устаревшие на новые, что расширяет пределы технологизации и повышает эффективность.

Основными задачами системы мониторинга являются:

формирование информационного фонда данных;

выявление причинно-следственных связей на основе системного анализа и прогнозной оценки риска для здоровья населения территории;

программно-техническое обеспечение на основе современных информационно-аналитических технологий и программно-аппаратных комплексов;

межведомственная координация по обеспечению управленческих решений по формированию эпидемиологического благополучия и здоровья населения на региональном и местном уровнях.

Предусматривается этапность построения и введения системы мониторинга:

1 этап - создание пакета нормативно-методических документов, обеспечивающих современный уровень системных технологий (медицинские, информационные, организационные, финансово-экономические и управленческие);

2 этап — создание единой системы программного обеспечения сбора, обработки, хранения и передачи информации, стандартизации информационных ресурсов, информационно-аналитических технологий, унификации показателей и качества результата её целевого функ­ционирования и эффективности.

В целом концепция организации работ по созданию системы мониторинга предусматривает единую систему программного обес­печения передачи данных для формирования информационного фонда по:

а) изучению тенденций динамики здоровья населения территории;

б) выявлению приоритетов в обеспечении эпидемиологического благополучия, решения медицинских и социальных проблем форми­рования здоровья;

в) разработке обоснованных целевых программ охраны и укрепле­ния здоровья;

г) обеспечению информационной поддержки законодательной инициативы органов управления здравоохранением, государственно­го санитарно-эпидемиологического надзора, органов социальной защиты населения;

д) обоснованию: потребностей в ресурсах, необходимых для прог­нозирования объема медицинской помощи и оздоровительных меро­приятий; стоимости их финансового обеспечения. Для реализации этой программы работ необходимо: > выделить актуальные проблемы охраны здоровья для территории

и групп населения;

> разработать технологии исследования тенденций общественного здоровья с использованием методов потенциальной демографии и оценки влияния на него социальных и иных факторов,а также риска развития заболеваемости и преждевременной (но предот­вратимой) смертности;

Информационные технологии мониторинга... •» Глава VII •» 95

>• создать инструмент медико-социального и экономического обос­нования целевых профилактических программ по управлению здоровьем;

>• разработать правовую основу и типовые системы информацион­ной поддержки мониторинга;

> применить современные системные технологии для моделирова­ния процессов формирования здоровья.

Для достижения главной цели и реализации программы работ по созданию системы мониторинга концептуальные установки и планы по её развитию должны строиться с использованием методологии системного анализа.

По своей сути система мониторинга является сложным динамиче­ским системным объектом, включающим медицинские, информа­ционные, правовые, экономические, управленческие и другие элементы. При разработке системы должны быть определены и учте­ны взаимосвязи между этими элементами, так как именно они опреде­ляют её целостность и способность эффективно решать поставленные задачи.

Главная цель системы мониторинга формулируется как системный анализ факторов, формирующих здоровье, для обеспечения оптималь­ности управленческих решений.

Основными задачами мониторинга здоровья и качества жизни являются:

1) определение основных детерминирующих здоровье факторов (социальных, медицинских, психологических, экономических и др.);

2) определение стоимости вмешательства по отношению к резуль­тату воздействия в годах увеличения как ожидаемой продолжительно­сти, так и и качества жизни, («цены» здоровья);

3) определение рекомендаций по системе приоритетных мероприя­тий, направленных на улучшение здоровья, и объема необходимого финансирования;

4) мониторинг эффективности мероприятий в рамках целевых про­грамм.

В процессе проектирования и разработки системы мониторинга большое значение приобретает системный подход к проблеме анализа здоровья. Опыт решения задачи системного анализа здоровья населе­ния территорий и различных его групп позволяет утверждать, что реаль­ную оценку приоритетов и факторов здоровья нельзя получить на осно­ве простого суммирования и накопления в базе данных показателей здоровья или простым суммированием предложений экспертов.

Система мониторинга — дорогостоящий проект. Поэтому важно определить, какова будет её надежность и ожидаемая социально-эко­номическая эффективность. В мире и в РФ накоплен значительный как позитивный, так и негативный опыт создания такого рода систем. Опыт создания автоматизированных систем управления в настоящее время обобщен в виде рекомендаций и технологий прикладного системного анализа¹. Однако система мониторинга по своему замыслу является более сложным и комплексным объектом, в который автома­тизированная система управления входит как один из элементов.

При проектировании и реализации концепции системы монито­ринга и её элементов желательно учесть ряд важных технических и организационных моментов, обеспечивающих эффективность её функционирования. Они следующие:

>• адаптация и детализация системных технологий создания проек­та и оптимизация процесса разработки на основе выбранного варианта для реализации;

>• мониторинг непредвиденных эффектов и проблем в ходе реали­зации проекта;

>• ревизия выбранной альтернативы, её эффективности и экономи­ческой целесообразности в ходе реализации проекта; >• постоянная оценка правильности стратегии реализации и выбора самой альтернативы и возможности возникновения новых аль­тернативных вариантов.

Система мониторинга ориентирована на представление данных на уровнях: ЛПУ, населения, органа управления здравоохранением, цен­тра и службы санитарно-эпидемиологического надзора, статистиче­ского управления, МИАЦ.

Информация, формируемая в системе мониторинга деятельности здравоохранения, предназначена для разработки и корректировки мероприятий (целевых программ) для повышения качества медицин­ской помощи.

Концепция организации системы мониторинга включает: 1) построение моделей взаимодействия основных источников и потребителей медико-социологической информации; 2) обоснование необходимого и достаточного перечня медико-социологических пока­зателей деятельности, подлежащих систематическому наблюдению и

'«Методические указания по созданию и развитию автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении». МЗ СССР, ОРД МУ-10-83 от 11.07.83 г.

Информационные технологии мониторинга... •» Глава VII «-97

позволяющих оценить динамику состояния всех субъектов; 3) разра­ботка программы наблюдений; 4) разработка технологии мониториро-вания, обоснование требований, которые предъявляются к правовым субъектам, описание основ методологии и методов управления техно­логическими процессами.

Концептуальная модель организации системы мониторинга приве­дена на рис. 19.

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения предполага­ет мониторирование в 3 областях: мониторинг «по входу» (информа­ция о рабочих процессах, ожиданиях и потребностях сторон), монито­ринг процессов жизненного цикла (работы и услуги), мониторинг «по выходу» (удовлетворенность полученной медицинской помощью).

На входе анализируются следующие данные: обратная связь с жителями региона, информация о рабочих процессах (работы и услу­ги) и соответствие деятельности субъектов здравоохранения ожида­ниям и потребностям заинтересованных сторон; информация о пред­ыдущем опыте и использовании корригирующих мероприятий; 98 -О- Глава VII -v- Информационные технологии мониторинга...

информация об организационных и процессных изменениях, которые могли бы повлиять на деятельность участников.

Выходные данные системы мониторинга должны включать инфор­мацию об удовлетворенности полученной медицинской помощью (доступность, объем и качество).

Система мониторинга деятельности субъектов здравоохранения дополнена социологическими данными, данными медико-санитарной и демографической статистики, финансово-экономическими показате­лями, результатами измерений качества. С помощью мониторинга ком­плекса индикаторов можно выявить существующие или потенциальные причины несоответствия деятельности ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон, определить природу корригирующих дей­ствий с целью устранения причин обнаруженного несоответствия и разработать соответствующие упреждающие мероприятия.

В модели особое место занимают органы управления здравоохране­нием, которые определяют, планируют и организуют мониторинг про­цессов в ЛПУ. Основным потребителем результатов мониторинга дея­тельности здравоохранения являются органы управления здравоохра­нением, центры и службы Роспотребнадзора.

Сбор данных может осуществляться в ходе выполнения работ сотрудниками структурных подразделений органа управления здраво­охранением, ответственными за мониторинг. Сведения для системы мониторинга могут поступать из статистических отчетов о деятельно­сти ЛПУ, отчетное учреждений ОМС, информационных систем цен­тра и служб Роспотребнадзора, МИАЦ, внутренних систем накопле­ния данных ЛПУ, СМО, территориальных фондов ОМС и др.

На основе поступившей к вышеуказанным руководителям инфор­мации о результатах мониторинга каждый из них может принять упра­вленческое решение в пределах их прав и компетенции, выработать плановые показатели деятельности, исполнить утвержденные планы, а после завершения планового периода при помощи мониторинга результатов получить фактические показатели, являющиеся продук­том аналитической обработки в МИАЦ.

При наличии отклонений показателей от плановых в меньшую сто­рону анализируются причины этих отклонений, и руководители реша­ют, какие меры воздействия нужно принять для исправления отклоне­ний либо предотвращения их в будущем.

Возможна реализация следующих мер:

>• ознакомление с результатами мониторинга широкой аудитории (население, врачи и другие заинтересованные лица);

Информационные технологии мониторинга... <>> Глава VII ^> 99

>• подготовка приказов, методических указаний, инструкций (на

уровне учреждений, города, региона); >• реорганизация технологических процессов деятельности ЛПУ

(реинжиниринг процессов в ЛПУ);

>• обобщение и распространение передового опыта (проведение совещаний, научно-практических конференций, подготовка публикаций в периодической печати, монографии и т.д.). На основе данных системы мониторинга можно проводить ситуа­ционный анализ решения различных медико-социальных проблем, оценивать их потенциальную значимость, т.е. заранее определять последствия управленческих решений, направленных на коррекцию целевых территориальных программ, а также иных составляющих дея­тельности ЛПУ.

Любой из мониторинговых процессов в деятельности субъектов системы здравоохранения представляет собой логически связанную последовательность процедур, целенаправленно выполняемых для достижения результата, значимого для всей системы. На практике ход выполнения рутинного процесса контролируется на выходе: получен­ные результаты сравнивают с желаемыми.

В процессных схемах системы управления качеством более слож­ных процессов локально контролируется каждый шаг (выходной кон­троль исполнителя предыдущего шага процесса и входной контроль исполнителя следующего шага).

Особенностью реальных процессов системы мониторинга является наличие в них циклов, т.е. здесь допускаются недопустимые в сетевых моделях возврат к предыдущим состояниям и циклическое выполнение комплекса операций. Поэтому вопрос о времени достижения результа­тов и необходимых для этого ресурсах здесь решается не так просто, как при использовании сетевых моделей. При описании процесса учитыва­ется, что каждая отдельная операция не только имеет собственный результат и обеспечена требуемыми для его получения ресурсами, но и добавляет ценности общему процессу, создавая промежуточный резуль­тат. Поэтому контролю на уровне управления процессом подлежат не только (и не столько) оценка той или иной операции, сколько результат, способствующий достижению конечных целей процесса. Наилучшим является положение, когда выбранные контрольные точки и определя­емые для них показатели одинаково хорошо описывают как результат конкретной операции (групп операций), так и общий результат.

Проблемы управляемости мониторингом и его прозрачности пред­ставляют важнейший вопрос обеспечения качества системы монито- 100 <~ Глава VII О Информационные технологии мониторинга...

ринга. Управление сложным процессом (через измерение его состоя­ния в заранее выделенных контрольных точках) должно отвечать сле­дующим требованиям системы контроля: управляемости, результатив­ности и эффективности.

Помимо показателей, непосредственно характеризующих состоя­ние отдельных этапов мониторинга, могут формироваться специаль­ные обобщенные (интегрированные) показатели. Они интегрально характеризуют контрольную точку процесса либо используются при сравнении показателей для выявления его слабых звеньев. Показатели носят, как правило, нормированный характер, позволяя давать сопо­ставимую сравнительную оценку объектам различных масштабов.

Выбор контрольных точек, включенных в реально действующую систему мониторинга, должен основываться на учете конечных резуль­татов для оценки эффективности функционирования системы по отно­шению к качеству исходных данных и условиям их получения. Именно эти точки могут являться объектом особого внимания при коррекции системы мониторинга. Результатом выявления зон неопределенности может стать оценка (диапазон) потенциальных потерь системы из-за неконтролируемости, а также тенденция формирования общественного мнения по тому или иному направлению работы системы.

Важнейшей составляющей частью государственного мониторинга здоровья населения является система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), положение о котором утверждено постановлени­ем Правительства Российской Федерации от 2 февраля 2006 года №60. В положении говорится, что СГМ представляет собой государствен­ную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здо­ровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населе­ния и воздействием на него факторов среды обитания для принятия мер по устранению вредных влияний.

При ведении СГМ решаются следующие задачи:

>• гигиеническая оценка (диагностика) факторов среды обитания

человека и состояния здоровья населения;

>• выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здо­ровья населения;

> установление причин и выявление условий возникновения и рас­пространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

__ Информационные технологии мониторинга... <>• Глава VII <> 101

> подготовка предложений для принятия федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного само­управления необходимых мер по устранению выявленных вред­ных воздействий факторов среды обитания человека. СГМ проводится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с другими федеральными органами исполнительной власти, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический над­зор. При проведении СГМ используются данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия челове­ка, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службы по труду и занятости, Федеральной службы госу­дарственной статистики, структурных подразделений Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Рос­сийской Федерации, Федеральной службы исполнения наказаний, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Феде­ральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Управления делами Президента Российской Федерации и их учреждений.

В целях ведения СГМ используются данные осуществляемых феде­ральными органами исполнительной власти наблюдений:

> за состоянием здоровья населения — наблюдения осуществляют­ся Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потре­бителей и благополучия человека и Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

>• за факторами среды обитания человека, включая:

· биологические — вирусные, бактериальные, паразитарные (наблю­дения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору);

· химические, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду (наблюдения осуществляются Феде­ральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и бла­гополучия человека, Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветери­нарному и фитосанитарному надзору и Федеральной службой государ­ственной статистики);

· физические — шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловое, ионизирующее, неионизирующее и иные излучения (наблюдения осу­ществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека);

· социальные — структура и качество питания, безопасность пищевых продуктов, водоснабжение, условия быта, труда и отдыха ( наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по вете­ринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службой по труду и занятости и Федеральной службой государственной статистики);

· природно-климатические, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду ( наблюдения осущест­вляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потре­бителей и благополучия человека, Федеральной службой по гидроме­теорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Федеральной служ­бой государственной статистики).

Наблюдение за состоянием здоровья населения и за факторами среды обитания человека ведутся также федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими государственный сани-тарно-эпидемиологическпй надзор в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, в органах безопасно­сти, внутренних дел, а также в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях.<