Методика общего осмотра пациента

ü оценка: положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);

ü исследование и оценка основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

Осмотр больного

Цель общего осмотра – получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.

Условия проведения осмотра

• отдельное помещение (смотровая): теплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное освещение;
• комфорт для пациента, удобство для врача;
• конфиденциальность осмотра (без посторонних);
• соблюдение принципов деонтологии

Оценка двигательной активности (положения) больного

Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.

Активное положение наблюдается при сохраненной способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Также следует выявить нарушения походки, они могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами – для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.

Пассивное положение наблюдается, когда больной не способен самостоятельно поменять своё положение, почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях тяжёлого состояния больного. Если из анамнеза известно, что пассивное положение у больного наблюдается в течении непродолжительного времени – это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.

Вынужденное положение – больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определенную позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:

• при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях – сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe).(фото)
• во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускула­туры в акт дыхания. (фото)
• при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражение значительной части легкого (плеврит, пневмония, рак) — на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубо­кое дыхание здоровым легким и уменьшая кашель). (фото)
• при сухом плеврите — на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры.
• при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу. (фото)
• при поражении париетальной брюшины — неподвижны и противятся пальпации.
• при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли
• при менингите – на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой. (фото-схема)
• при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка - коленно-локтевое положение. (фото-схема)

У больных также могут наблюдаться судороги – внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Судороги могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы – непроизвольные некоординированные движения Гиперкинезы характерны для поражения ЦНС, могут наблюдаться при ревматизме.

Оценка телосложения

Телосложение – соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение — окружность грудной клетки — 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:

- Гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) – при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипогонадизме, врожденная аномалия соединительной ткани (синдром Марфана).

- Карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) — нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулезное поражение позвоночника.

- Хондропластическая карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) — врожденная аномалия развития хрящевой ткани.

- Женоподобное тело у мужчин и мужеподобное тело у женщин — нарушение продукции половых гормонов — патология трех систем: половой, гипоталамо-гипофизарной или надпочечников.

- Евнухоидизм — женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом.

- Инфантилизм — подростковый тип телосложения у взрослых — при рахите, пороках сердца, тяжелых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.

Людей можно разделить по трём основным типам конституции:

· нормостеники (мезоморфы)

· астеники (долихоморфы)

· гиперстеники (брахиоморфы)

Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90^о, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше), или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно ¼, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов – заметно меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%. Показатели ниже этих, характерны для астеников, выше – для гиперстеников.

Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Оценка роста и веса

Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.

При измерении роста планшетку поднимают заведомо выше роста пациента. Пациент босыми ногами становится на площадку спиной к стойке, касаясь ее пятками, ягодицами лопатками и затылком. Голова больного должна быть в таком положении, чтобы верхний край ушной раковины и углы глаз были на одной горизонтальной линии. После придания пациенту должного положения планшетку осторожно опускают ему на голову и фиксируют в положении, когда нижняя поверхность планшетки касается головы пациента. Затем больного просят сойти с площадки ростомера и отмечают какому делению на шкале будет соответствовать нижняя поверхность планшетки. Эта величина соответствует росту больного.

Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжелом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул.

По их соотношению делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном весе. Существуют различные методы оценки, например, индекс Брока, который определяется по формуле

(масса (кг) / (рост (см.) – 100) *100)

и равен в норме - 90 - 110%, а если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90 – то недостаточным;

или индекс Кетле:

масса (кг) /рост (м)²

при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес=рост(см)-100 для мужчин и рост(см)-110 – для женщин. Недостаточный вес – не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими – например, избыточный вес у спортсменов за счёт гипертрофии мышц.

Кожные покровы

В первую очередь обращают внимание на цвет. Он зависит от толщины кожи, её прозрачности, количества кровеносных сосудов и их состояния, количества гемоглобина и его насыщения кислородом и других факторов. Наиболее часто встречаются следующие изменения цвета кожи:

· бледность кожи встречается: при анемиях, как острых (геморрагических), так и хронических, например, витаминодефицитных, при спазме периферических сосудов, при сердечно-сосудистой недостаточности, при отёках

· покраснение (гиперемия) кожи: при расширении периферических сосудов (перегрев, лихорадка), при повышенном АД, при эритремии, карциноиде, различных отравлениях (например, СО), при эмоциональных реакциях и др.

· пожелтение (иктеричность) кожи: различные желтухи (гепатиты, гемолиз, обструкция желчных путей), ложные желтухи (отравление пикриновой кислотой), избыточное потребление каротина.

· синюшность (цианоз) кожи: тканевая гипоксия, отравления анилином, нитратами

· землистый цвет кожи – при почечной недостаточности, онкологических заболеваниях

· бронзовый цвет кожи: гиперпигментация при обменных нарушениях, онкологических заболеваниях, некоторых инфекциях, поражении почек и др.

При различных заболеваниях встречаются изменения кожи: наличие высыпных элементов – пятен, папул, везикул, волдырей и прочее, наличие шелушения, травм, расчёсов, признаков паразитарных заболеваний.

Тургор (эластичность кожи): кожа относительно легко собирается в складку и быстро расправляется. (фото) Изменения могут возникнуть при обезвоживании, истощении, нарушениях образования соединительной ткани, также зависят от возраста.

Влажность кожи: излишняя влажность наблюдается при лихорадке, общем перегревании организма, передозировке инсулина и др. Недостаточная влажность наблюдается при обезвоживании, обменных нарушениях.

Отёки: основные причины – заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. В первом случае отёки возникают как правило ближе к концу дня на нижних конечностях и распространяются по телу снизу вверх. (фото)

В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаются к вечеру. Отёки также бывают аллергической природы и др. Отёки бывают локальные и тотальные (анасарка). (фото)

Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу. (фото) Если после отнятия пальца остаётся ямка, то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыраженные отёки (пастозность) проявляются как правило отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и проч.).

Осмотр лица – очень важная часть общего осмотра больного оценивается:

ü выражение лица,

ü правильность черт лица,

ü окраска кожи лица,

ü наличие отёков лица;

можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

Оценка сознания

Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д., правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями, и др., психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:

1. лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места.

2. умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля за функциями тазовых органов – возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

3. глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошения, громких звуков, болевой стимуляции) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно, либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.

4. кома – глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:

I. умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители – больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены

II. глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.

III. терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций – сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто – невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ.

При оценке сознания, вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт с больным в дальнейшем может быть сложно. Если же у Вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.