Николай Сергеевич Коротков

Таблица

Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

Табл. АГ - артериальная гипертензия

Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.

Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Роччи (Riva-Rocci)-Короткова. Суть метода заключается в том, что с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию, и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. И сегодня для измерения артериального давления используется аппарат Рива-Роччи, но имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом.

Рисунок

Рис. На рисунке представлен модифицированный современный ртутный тонометр Рива-Роччи, изготовленный к юбилею данного события.

Рис. Механический измеритель артериального давления.

Профессиональная модель для врача со встроенным фонендоскопом.

Артериальное давление непостоянно, и в течении сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую – диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности, артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст., мм Hg).

Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД: давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому, давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным – диастолическому. Для точного установления диастолического давления, воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.

Измерение АД должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно это плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Находимо определить место пульсации артерии ниже манжеты, и плотно, но без давления устанавливаем на это место мембрану фонендоскопа (или воронку стетоскопа).

Схема регистрации артериального давления прибором. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находится на нуле.

Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие ученые провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст.

Рисунок

Рис.

Швы, расположенные по периметру, не только уменьшают эффективную ширину манжеты, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на ру­ку с максимумом в центре манжеты. Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли при нагнетании воздуха в обычную стандартную манжету.

Рисунок

Рис.

В манжете SlimFit отсутствуют швы, расположенные по периметру. Используется только один шов, располо­женный в средней части манжеты. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. Манжета SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя боле­вых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.

Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем давление ещё на 20-30 мм рт.ст. начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете, тоны исчезнут, когда давление равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.

Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный результат. Для нивелирования этого результата, производится серия из трёх измерений с интервалом между измерениями 1 минута; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.

Есть наблюдения показывающие, что артериальное давление может меняться в разные времена года, дни неде­ли и время суток. Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как пра­вило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систоли­ческое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт.ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давле­ние обычно достигает в середине дня. На уровень артериального давления может повлиять прием пищи и упот­ребление определенных напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систоли­ческого артериального давления в первые 3 часа после еды. У пожилых людей после приема пищи обычно отме­чается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

Таблица

Среднестатистическое влияние рода занятий на изменения артериального давления

Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повы­шения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс веге­тативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе, но грамотный анализ ситуации и путей ее решения может сделать только квалифицированный врач. "Основной целью лечения больного гипертонической болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокий уро­вень холестерина и сахарный диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и кор­рекция самого по себе повышенного артериального давления".

Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.

Цифровые тонометры, использующие осциллометрический принцип измерения, наиболее удобны для самостоятельного контроля артериального давления.

Рис. Цифровой измеритель артериального давления. Диапозон измерения АД от 20 до 280 мм рт.ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт.ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд/мин. Точность измерения пульса 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.

Рис. Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье. Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 сек.), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.

.

Рис. Стационарный автоматический измеритель АД и пульса для осуществления оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приемных отделениях больниц, в поликлиниках, в аптеках и т.д.).

Для того чтобы контроль артериального давления был эффективным, Вы должны быть уверены в точности Вашего измерителя.

Существуют различные национальные и международные стандарты испытаний измерителей артериального давле­ния, но наиболее признанными считаются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за Совершенствование Медицинской Аппаратуры, США,1992) и BHS (Британское Общество Гипертензии, Великобритания, 1993). Экспер­ты Всемирной организации Здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирова­ние в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам.

В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполня­ется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова с использованием ртутных сфигмоманометоов, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, сравнивают результаты их измерений с контрольными результатами.

По протоколу BHS после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точ­ности. Наивысший класс точности — А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

Дыхание

Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, мы можем подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можем, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения, и, наконец, можем выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели вашего исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.

В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ, уменьшение ЧДД – брадипноэ, полное отсутствие дыхательных движений – апноэ. Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение пациенту искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания – параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляются различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыха­ния, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и пере­ходит в паузу), дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох) и дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до 1 минуты при обычном, нормальном типе дыхания).

Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем больного:

· удовлетворительное состояние - функции жизненно важных органов относительно компенсированы

· средней тяжести – имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20

· тяжёлое - декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки: меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретическая лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.

· крайне тяжёлое - декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40

· терминальное – терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ - минимальная электрическая активность

· клиническая смерть – отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание; рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.