Стадии лихорадки

В первой стадии лихорадки, соответствующей быстрому повышению температуры (stadium incrementi), теплообразование преобладает над теплоотдачей. При этом возникают ознобы разной интенсивности - ощущение холода при высокой температуре тела, мышечная дрожь, "гусиная кожа". Вторая стадия характеризуется стабилизацией температуры на высоких цифрах (stadium fastigii), установлением равновесия между образованием и потерей тепла. В третью стадию (stadium decrementi) происходит спад температуры, быстрый (критический), замедленный (литический, ступенчатый) или промежуточный (кризолитический). В эту фазу преобладают механизмы теплоотдачи. В связи с расширением периферических сосудов бледность кожи сменяется гиперемией, появляется обильное потоотделение. Быстрое, в течение одного дня или нескольких часов, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (при крупозной пневмонии, внезапной экзантеме и др.). При таком критическом снижении температуры ребенку угрожает избыточная потеря хлоридов - "хлоридный кризис". Литическое падение температуры - постепенное снижение высокой температуры тела до нормальных показателей в течение нескольких дней.

Рис. Изменение температуры тела (1), общей теплоотдачи (2) и теплопродукции (3) в зависимости от стадии лихорадки во время приступа малярии.

Некоторые варианты лихорадок, встречающиеся в практике

Конституциональная лихорадка бывает достаточно постоянной, может длиться месяцами, повышение температуры монотонное до 38 °С, особенно в период усиленного роста ("лихорадка роста"). Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основной обмен не меняется. У этих детей часто обнаруживаются признаки нейровегетативной дисфункции (дети чувствительны к раздражениям, плаксивы, возбудимы, трудно адаптируются ко всему новому - к новой пище, появлению новых людей, осмотру врача, у них холодные влажные руки, потливость, вазолабильность). Температура тела у них может повышаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 мин - 1 ч), в летние месяцы температура нормальная. В установлении диагноза помогает измерение у ребенка температуры каждые 3 ч во время отдыха, при нормальном режиме движений и усиленной физической нагрузке. Разновидностью конституциональной лихорадки является повышение температуры, возникающее при определенных переживаниях (страхе, возбуждении и т. п.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием. В этих случаях дети нередко склонны к продолжительной постинфекционной лихорадке, несмотря на ликвидацию очага инфекции. Следует предостеречь врача от необоснованно частой диагностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что в 99% случаев повышение температуры у детей в этот период обусловлено другими причинами. Интенсивное прорезывание зубов вызывает раздражение десен (воспаление), беспокойство (повышение мышечного тонуса), отказ от еды (дегидратация) и др.

Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка). Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС (гидро- и микроцефалия, последствия энцефалита, травмы и операции в области гипоталамуса и третьего желудочка мозга, опухоли и кровоизлияния с той же локализацией, эпилептические приступы, мигрень). Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Характерным признаком нейрогенной гипертермии является большая разница между показателями аксиллярной и ректальной температуры. Этот феномен свидетельствует о поражении не только центра терморегуляции, но и других вегетативных центров гипоталамуса. Неврологическую природу повышения температуры тела у таких больных подтверждает отсутствие нормального циркадного ритма и эффекта от терапии антипиретиками центрального действия. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.

Ложная лихорадка. Этот термин используется в основном для обозначения умышленного завышения температуры тела детьми или их родителями по психологическим или эмоциональным соображениям (вариант синдрома Мюнхгаузена). Дети подросткового возраста могут симулировать повышение температуры трением термометра об одеяло, постельное белье, кожу или опустив термометр в горячую воду, положив его около источника тепла и др. При измерении оральной температуры перед введением термометра ребенок может прополоскать рот горячей жидкостью. Когда мы имеем дело с маленьким ребенком, то обманом занимается не он, а его родители.

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3°С и более в течение 3 недель у больных с диагнозом, остающимся неясным после их пребывания в стационаре не менее 1 недели (после исключения инфекционных и неинфекционных причин лихорадки).

Наиболее частой причиной субфебрилъной лихорадки (субфебрилитета) являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллер-гический миокардит. При длительном субфебрилитете важно исключить хронический процесс. Возможна и неинфекционная природа субфебрилитета.

Субфебрильная лихорадка по сравнению с другими типами лихорадки наименее очерчена. Чаще сочетается с клиническими проявлениями, субъективными и объективными, самых разных заболеваний, реже является единственным симптомом, побуждающим обратиться к врачу. Субфебрилитет является симптомом какого-либо заболевания, например холецистита, отита, пиелонефрита, тонзиллита и др.Субфебрилитет имеет и самостоятельное диагностическое значение. Диагностическими критериями длительного субфебрилитета являются:

§ повышение температуры тела в пределах 37-38 ° С в течение 3 недель;

§ отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, рентгенологические исследования, ЯМР, КТ, постановку туберкулиновой пробы и др.;

§ отсутствие дефицита массы тела;

§ диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела (нормокардия, у части больных брадикардия);

§ отрицательный аспириновый тест (при приеме терапевтических доз аспирина субфебрилитет сохраняется).

Основными методами выявления причин лихорадки независимо от ее продолжительности служат сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного. Необходимо получить сведения о недавних поездках и путешествиях пациента, его отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сырого мяса, рыбы. Нужно тщательно проанализировать все возможные контакты ребенка с животными, лекарственными препаратами, токсинами, потенциальными аллергенами, выяснить психологический климат в семье. Необходимо обратить внимание даже на "малосущественные" жалобы, сопровождающие лихорадку или предшествующие ей (небольшая утренняя скованность, редкий кашель, непостоянные боли в животе и т. д.). Именно недостаточная информативность физикальных данных и позволяет говорить о лихорадке неясной этиологии. Из параклинических исследований проводятся: общий анализ крови, общий анализ и посев мочи; посев крови; кожная туберкулиновая проба; рентгенография органов грудной клетки; серологический анализ крови на наличие предполагаемых возбудителей; биохимическое исследование крови (белковые фракции, печеночные пробы, показатели функции почек, электролиты и др.); иммунологические исследования (иммуноглобулины, комплемент и его фракции, показатели клеточного иммунитета, антинуклеарный и ревматоидный факторы, С-реактивный белок, антитела к стрептококку и т. д.). По показаниям используются также такие методы исследования, как УЗИ, компьютерная томография брюшной полости и черепа; ЯМР, внутривенная урография; лапароскопия с биопсией органов. Следует подчеркнуть необходимость периодического повторения некоторых исследований, так как их информативность может со временем увеличиваться пропорционально длительности заболевания.

Инвазивные методы исследования (например, биопсию) с помощью лапароскопии следует проводить только после применения более безопасных методов и в тех случаях, когда достаточно длительное наблюдение не позволило установить диагноз.

Определенную диагностическую ценность может иметь выявление характера температурной кривой с помощью дробной термометрии (измерение температуры тела каждые 3 ч). Для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного субфебрилитета предложен аспириновый тест. Результат теста является положительным, если после приема ацетилсалициловой кислоты температура нормализуется, частота пульса в 1-й день выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре, то есть субфебрилитет носит инфекционный характер. Результат теста считается отрицательным в том случае, когда, несмотря на прием аспирина в терапевтических дозах, субфебрилитет сохраняется, частота пульса в 1-й день измерения соответствует возрастным нормативам и не коррелирует с повышенной температурой.

Гипертермический синдром (ГС) - резкое повышение температуры тела выше 41^оС с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые выражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отека мозга. ГС развивается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки тепла. Инициируется этот процесс рядом биологически активных веществ, образующихся при воспалительном ответе макроорганизма. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических веществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарственных средств (например, простагландина Е).