Профілактичні та протиепідемічні заходи при туберкульозі

В даний час склалася вкрай несприятлива ситуація по захворюваності туберкульозом серед населення, яка визначається рядом чинників соціальної (збіднення значної частини населення, поява соціально незахищених груп людей, хронічних стресових ситуацій, підвищення процесів міграції і ін.) і біологічної властивості (зростання числа штамів мікобактерій туберкульозу, стійких до більшості традиційно вживаних лікарських препаратів).

Високий рівень захворюваності зареєстрований у працівників відділень, де лікуються хворі з синдромом імунодефіциту, пульмонологічних відділень, стоматологів, допоміжного персоналу лікарень різних відділень у разі обслуговування пацієнта з недіагностованим туберкульозом.

Медичні працівники протитуберкульозних установ піддаються наибільшому, в порівнянні з рештою медиків, ризику інфікування. Захворюваність серед них вдесятеро перевищує показники захворюваності медичних працівників в цілому по галузі і в п'ять разів дорослого населення.

У приміщеннях фтизіатричних установ постійного знаходження хворих або інфікованого матеріалу (палати, коридори, курильні, їдальні, кімнати для використаної білизни, мийних для посуду і т.п.), а також на робочих місцях персоналу (процедурні кабінети, ординаторські, кабінети лікарів, частина приміщень адміністрації) в повітрі постійно присутні мікобактерії туберкульозу (МБТ).

Більшість МБТ знаходяться в повітрі в некультивованому стані, тобто в стані, не визначуваному рутинними культуральними методами. Для зменшення числа МБТ, що поступають в легені, персоналу слід носити захисні маски не тільки в операційних і перев'язувальних, але і у всіх приміщеннях протитуберкульозних установ (ПТУ).

Найбільш високий відсоток стійкості встановлений до основних протитуберкульозних препаратів, традиційно вживаних у фтизіатричній практиці: стрептоміцину - 63,5%, ізоніазіду - 48,6%, рифампіцину - 33,8%.

Частий і тривалий контакт медичних працівників з МБТ в умовах фтизіатричних установ приводить до зміни їх імунного статусу, що, у свою чергу, веде до зростання захворюваності. Постійний контакт з патогенною флорою приводить до імунодепресії і формування вторинного імунодефіциту (ВІД). При цьому вже в результаті нетривалого контакту (протягом першого року роботи) у 33% співробітників реєструється зниження тих або інших показників імунного статусу, у 16% - клінічні прояви (ВІД). З цим пов'язана необхідність регулярного імунологіч-ного обстеження співробітників, проведення профілактики і, у разі розвитку ВІД, адекватної імунотерапії.

Слабка матеріально-технічна база фтизіатричних установ впливає на загальний стан здоров'я персоналу і на захворюваність туберкульозом. До умов, які приводять до активізації епідемічного процесу, відносяться: перевантаженість стаціонарних установ, багатоліжковість палат, недотримання норм площі на одне ліжко; непрацююча система вентиляції, ефективність якої має велике значення в профілактиці розповсюдження туберкульозу; порушення гігієнічних принципів повітряобміну (з чистих приміщень в "брудні"); недостатність набору побутових приміщень для персоналу: вбиралень для домашнього і спецодягу, душових, кімнат прийому їжи і ін.

Враховуючи множинність чинників, що впливають на інтенсивність епідемічного процесу розповсюдження туберкульозу, заходи по його профілактиці повинні бути комплексними і включати соціальні, гігієнічні, епідеміологічні і імунологічні аспекти.

I. Зміцнення матеріально-технічної бази протитуберкульозних установ

Поліпшення санітарно-технічного стану об'єктів протитуберкульозного профіля, включаючи проведення ремонтних робіт і зменшення потужності протитуберкульозних стаціонарів при їх реконструкції:

- регулярне (1 раз на 2-3 роки) проведення поточних ремонтів з фарбуванням стін і стель в палатних відділеннях;

- забезпечення ефективного функціонування систем механічної вентиляції у всіх приміщеннях, включаючи палатні відділення, параклінічні і допоміжні служби;

- зміцнення лабораторної бази. Впровадження сучасних прискорених методів діагностики туберкульозу, включаючи ПЦР-діагностику;

- по можливості замість стаціонарів з постійним перебуванням пацієнтів, страждаючих туберкульозом, передбачати стаціонари денного перебування.

II. Гігієнічні заходи

Виключення перевантаження палат, дотримання площі на одне ліжко не меншого 8 кв. м, виключення багатоліжкових палат (не більше 4 ліжок).

Пацієнти (особливо БК+) повинні знаходитися в палатах з негативним тиском, тобто переважанням витяжки над притокою, щоб повітря з цих палат не розповсюджувалося по інших прилеглих приміщеннях. З тієї ж причини при палатах повинні бути передбачені тамбури з підпором повітря.

Устаткування ординаторських з площею не меншого 6 кв. м на одне робоче місце.

При будівництві нових і реконструкції діючих протитуберкульозних стаціонарів передбачати розміщення приміщень для персоналу (ординаторських, сестринських, кімнат прийому іжи і інших побутових приміщень) в окремих відсіках при палатних відділеннях.

Обов'язкова наявність кімнат прийому іжи для персоналу поза палатними відділеннями із забезпеченням можливості підігріву іжи.

Обладнання вбиралень для верхнього одягу із забезпеченням роздільного зберігання особистого і спецодягу, душових.

III. Соціальні заходи

Соціальна підтримка протитуберкульозних установ в організації харчування персоналу, забезпечення повноцінного раціону і умов харчування (збалансоване харчування і вітамінізація, гаряче харчування, щорічна двократна вітамінізація в зимовий-весняний період).

Санаторно-курортне лікування в період основної і додаткової відпусток по затвердженому порядку і показанням.

Диспансерне спостереження, що включає імунологічне обстеження з можливим коректуванням імунного статусу.

Забезпечення в повному об'ємі засобами індивідуального захисту (маски з нетканого матеріалу з носовим обтиском сучасного зразка).

Максимальне використання предметів одноразового застосування (медичного інструмен-тарія, ємкостей для збору мокроти і т.д.).

Достатня забезпеченість спецодягом.

Прання спецодягу тільки в спеціалізованій пральні.

IV. Дотримання персоналом заходів особистої профілактики

Постійне носіння масок у всіх виробничих приміщеннях з нетканих матеріалів, добре проникних для повітря і непроникних для МБТ.

Строге виконання медперсоналом правил особистої гігієни (часте миття рук, прийом їжи поза відділенням).

Дозовані фізичні навантаження.

Повноцінне білкове харчування (збалансоване харчування).

З пацієнтами або з інфікованим матеріалом працювати в масці і рукавичках.

Щоденна зміна халатів.

Душ перед відходом з роботи (режим інфекційного стаціонару).

V. Дотримання дезинфекційного режиму

Строге дотримання порядку ультрафіолетового опромінювання приміщень з постійним перебуванням пацієнтів з відкритими формами туберкульозу по режиму, рекомендованому виробником. В даний час є опромінювачі з рециркуляцією повітря, які застосовують у присутності людей, а також імпульсні лампи Ксенону з дистанційним управлінням, здатні протягом декількох секунд очистити і знезаразити повітря у відсутності людей (плазмово-оптична технологія очищення).

Виконання режиму дезинфекції приміщень. Для прибирання приміщень і обробки поверхонь застосування дезинфекційних засобів, що володіють туберкулиноцидною дією.

Дезинфекція предметів, які контактують з пацієнтами, хворими туберкульозом (ендоскопічного, стоматологічного, включаючи зубні зліпки при виробництві протезів, і ін.), відповідними дезинфекційними засобами.

Камерна дезинфекція одягу і постільного приладдя.

Дезинфекція відходів (виділень від хворих, харчових відходів).

VI. Протиепідемічні і імунологічні заходи

Ретельне обстеження при прийомі на роботу. Постановка реакції Манту всім особам, що поступають на роботу. При негативній пробі - ревакцинація БЦЖ. Допуск до роботи через місяць після вакцинації. Надалі постановку реакції Манту цим особам повторюють протягом подальших трьох років.

Медичне обстеження медичних працівників включаючи рентгенографію під час вступу на роботу.

При періодичних медоглядах флюроографічне обстеження проводити не рідше за один раз на шість місяців. Рентген-позитивним контактам проводити томографію (при взятті на облік і за показаннями).

Проведення клинико-лабораторних досліджень, включаючи бактеріологічні при підозрі на захворювання туберкульозом.

Введення в список фахівців, що здійснюють попередні і періодичні медогляди, лікаря-імунолога.

Підвищення неспецифічного імунітету. Фітотерапія в об'ємі, рекомендованому фахівцем (бажано імунологом).

Щорічна неспецифічна і специфічна профілактика грипу.

Проведення імунологічних досліджень при прийомі на роботу і надалі щорічно протягом перших восьми років з метою своєчасного коректування імунного статусу, діагностики і лікування вторинного імунодефіциту.

Якщо в анамнезі медпрацівника є перенесений туберкульоз, то протягом перших двох років роботи показано превентивне лікування. Питання превентивного лікування (найменуван-ня препаратів, тривалість курсу) вирішуються фахівцями протитуберкульозного диспансеру за місцем проживання.

Метою Державної цільової програми щодо контролю за туберкульозом в Україні на 2007-2011 роки (далі - Програма) є поліпшення епідеміологічної ситуації за рахунок зниження темпів зростання захворюваності та смертності, попередження розвитку медикаментозної резистентності, підвищення ефективності лікування, продовження покращення підготовки і перепідготовки медичних працівників, залучення до навчання волонтерів з питань туберкульозу, покращення лабораторної діагностики, у порівнянні з періодом дії попередньої Програми (2002-2005 р.р.) шляхом запровадження адаптованої ДОТС-стратегії, координація діяльності медичних та немедичних закладів і установ різних форм власності, неурядових організацій, впроваджених в Україні пілотних проектів, проекту „Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІД в Україні" та інших.

Визначення, порівняльний аналіз можливих варіантів розв'язання проблеми та обґрунтування оптимального варіанта

На сучасному етапі можливі декілька варіантів розв'язання проблеми туберкульозу.

Один із них - це програмна система підходу до боротьби з туберкульозом, побудована на основі попередньої планової системи колишнього СРСР, яка передбачала повний комплекс протитуберкульозних заходів з їх належним фінансуванням.

Ця система передбачала повноцінне фінансування заходів Програми без визначення першочерговості у разі недостатнього фінансування та контролю фінансових потоків, спрямованих на боротьбу з туберкульозом, на усіх рівнях фінансування та була розрахована лише на організоване населення.

Другий - програмна система підходу до боротьби з туберкульозом, рекомендована ВООЗ у 2005 році і має назву Stop TB Partnership („Стоп ТБ Стратегія"). Стратегія боротьби з туберкульозом складається з шести компонентів, основним з яких є ДОТС-стратегія:

І. ДОТС-стратегія:

зобов'язання уряду щодо мобілізації додаткових людських та фінансових ресурсів;

забезпечення якісного виявлення хворих на туберкульоз, заснованого в першу чергу на проведенні мікроскопії мазка та скринінгу серед соціально дезадаптованих груп населення;

використання стандартизованих курсів хіміотерапії для хворих на туберкульоз під безпосереднім контролем;

безперебійне забезпечення ефективними лікарськими засобами;

створення раціональної системи обліку і звітності про результати лікування конкретного пацієнта та виконання програми;

ІІ. Вирішення особливих задач, пов'язаних із ВІЛ-асоційованим та хіміорезистентним туберкульозом;

ІІІ. Покращення роботи медичних закладів, установ та підприємств всіх форм власності;

IV. Залучення медичних закладів та установ;

V. Надання соціальних послуг пацієнтам і залучення громадськості;

VI. Проведення досліджень.

Така система передбачає планування комплексу необхідних протитуберкульозних, як медичних так і немедичних, заходів, спрямованих на подолання епідемії туберкульозу, в т.ч. зменшення захворюваності на хіміорезистентний туберкульоз, із забезпеченням пріоритетного цільового фінансування та контролю за виконанням цих заходів.

Третій шлях розв'язання проблеми - запровадження безпосередньо контрольованої короткочасної терапії (ДОТС-стратегія), адаптованої до існуючої традиційної системи протидії та особливостей епідемії туберкульозу в Україні, у відповідності з пунктом 3 розділу 2 Указу Президента України від 14.02.06 № 132 "Про рішення Ради національної безпеки та оборони України від 18 січня 2006 року "Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами". Процес створення нової якісної системи протидії і лікування туберкульозу має спиратися на диспансерний принцип надання протитуберкульозної допомоги населенню України.