Нарушения функций поджелудочной железы

Панкреатическая секреция. Роль панкреатического сока в пищеварении очень важна. За 24 часа секретируется около 1500-4000 мл бесцветного водянистого изотонического панкреатического сока, с плотностью1007-1012, обратно пропорциональной объёму секреции, с рН равным 7,0-9,0. Катионный состав пакреатического сока постоянен: Na⁺- 139-143 мЭкв/л, K⁺- 6-9 мЭкв/л, Са²⁺- 1,7-2,3 мЭкв/л, тогда как, анионный состав вариабелен. В период секреции ион HCO3¯ секретируется в избытке, достигая концентрации 140 мЭкв/л, чтоподдерживает щелочную реакцию панкреатического сока. Концентрация HCO3¯ и Cl¯ изменяются, в зависимости от объёма секреции, но сумма этих анионов постоянна и, приблизительно, равна сумме плазматических катионов. Основная роль секреции электролитов состоит в нейтрализации кислого желудочного содержимого, эвакуируемого в двенадцатиперстную кишку.

Протеолитические ферменты, секретируемые в форме неактивных предшественников и активируемые в просвете кишечника, представлены эндопептидазами (трипсин, химотрипсин А и В, эластаза, коллагеназа, которая специфически действует на пептидные связи внутри полипептидной цепи), экзопептидазами (карбоксипептидаза А и Б, аминопептидазы которые отщепляют аминокислоты, локализованные на концах полипептидных цепей) и нуклеазами (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, которые разрывают связь фосфорного эфира рибозы или дезоксирибозы из нуклеопротеидов).

Трипсин секретируется в форме профермента трипсиногена, активируемого в физиологических условиях при контакте с энтерокиназой, выделяемой микроворсинками энтероцитов. Регуляция дуоденальной активности трипсина контролируется также образованием или разрушением комплекса трипсина с белком - ингибитором (ингибитор Казал), секретируемым поджелудочной железой совместно с трипсином.

Химотрипсин также секретируется в форме проензима - химотрипсиногена, который активируется трипсином.

Коллагеназа является протеолитическим ферментом, который гидролизует около 3% пептидных связей коллагена на уровне пролина, гидроксипролина и глицина. Фермент секретируется в неактивной форме и активируется трипсином.

Эластаза вырабатывается поджелудочной железой в форме проэластазы, активируется в двенадцатиперстной кишке трипсином и энтерокиназой. Эластаза имеет решающее значение в расщеплении эластических волокон.

Липолитические ферменты поджелудочной железы представлены липазой, фосфолипазой (лецитиназой) и холестеролэстеразой. Липаза, секретируемая в активной форме, действует только на эмульгированные жиры, в нисходящем порядке на три- , ди- и моноглицериды, гидролизуя, преимущественно, первичные эфирные связи в присутствии желчных кислот и кальция. Действие липазы зависит от природы жирных кислот из состава липидов, подвергающихся их воздействию

Скорость гидролиза максимальна для жирных кислот с 4-мя атомами углерода. Параллельно с удлинением углеродной цепи активность липазы снижается и стабилизируется при наличии в цепях более 12 атомов углерода. Гидролиз достигает стадии диглицеридов и моноглицеридов, которые позже будут образовывать сложные мицеллы. Липаза более активна в щелочной среде, но оптимальный рН варьирует в зависимости от субстрата. Активность панкреатической липазы очень высока; одна молекула фермента может гидролизировать 300000 молекул субстрата за 1 минуту.

Гликолитические ферменты поджелудочной железы представлены амилазой, которая расщепляет крахмал на декстрины и мальтозу. Амилаза вырабатывается на уровне гранул ацинозных клеток и секретируется в активной форме. Она гидролизует 1-4-α –гликозидные связи полисахаридов (крахмал и гликоген), действуя как в середине, так и на концевых частях цепей, являясь одновременно эндо- и экзоамилазой. Оптимальное действие панкреатической амилазы осуществляется при рН= 6,5-7,2.

Причины нарушений секреции поджелудочной железы следующие: резекция желудка с гастро-энтероанастомозом, недостаточность секретина в случае ахлоргидрии, дуодениты, нейрогенное угнетение функции поджелудочной железы (ваготомия, отравление атропином), аллергические поражения поджелудочной железы, интоксикации фосфором, свинцом, ртутью, кобальтом, инфекции (брюшной тиф, паратиф, туберкулёз), опухоли поджелудочной железы, обтурация или сдавление протока поджелудочной железы.

Резекция желудка с гастроэнтероанастомозом уменьшает кислую секрецию желудка и секретина - гормона, ответственного за гидрокарбонатную секрецию поджелудочной железы.

Ваготомия понижает чувствительность слизистой оболочки кишечника к физиологическим пищевым раздражителям, уменьшает выделения секретина как следствие гипо- или анацидности желудка.

Нарушения панкреатической секреции могут быть обусловлены снижением массы секреторной паренхимы при атрофии и ациноканаликулярном склерозе. Это может происходить в случае самопереваривания железы при анормальной активности ферментов в поджелудочной железе с последующими острыми воспалительными повреждениями, некрозом и паренхиматозными кровотечениями (острые пакреатиты) или повторными, подострыми воспалительными поражениями железы, которые определяют прогрессирующее разрушение экзокринной части паренхимы и замещение её соединительной тканью (хронические панкреатиты).

Недостаток панкреатического сока оказывает неблагоприятное действие на пищеварение. В таком случае пища расщепляется лишь частично кишечной липазой. Большая часть жиров (60-80%) не переваривается в кишечнике и выделяется с каловыми массами - стеаторея. Снижение или отсутствие трипсина в панкреатическом соке нарушает расщепление белков на 30-40%), что определяется наличием в каловых массах непереваренных мышечных волокон - креаторея.

В отсутствии панкреатической амилазы становится невозможным переваривание полисахаридов (крахмала, гликогена), что проявляется наличием в каловых массах зёрен крахмала.

Недостаток панкреатического сока влияет также на кишечную абсорбцию жиров, белков, витаминов. Конечным результатом недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы является мальдигестия, мальабсорбция и мальнутриция.

Аутолиз поджелудочной железы представляют собой некротически-геморрагическое или отёчное воспаление железы. Геморрагический панкреатит является неотложным состоянием и требует интенсивного лечения. В качестве этиологических факторов выступают: холелитиаз, состояния после операции на органах брюшной полости, проникающие или непроникающие травмы живота, пенетрация пептической язвы в поджелудочную железу, инфекции (брюшной тиф, скарлатина, менингит), инфекционный гепатит, опухоли с метастазами в поджелудочную железу, обструкция крупных протоков паразитами и др.

Основным звеном патогенеза является выход панкреатического сока из протоков поджелудочной железы в её железистую паренхиму и преждевременная, внутрижелезистая, активация протеолитических и липолитических ферментов. Проникновение панкреатического сока в железистую паренхиму происходит при повышении проницаемости ацинусов или при разрыве экскреторных поддольковых канальцев, а также при ишемии и тканевом некрозе.

Начальное повреждение локализовано на уровне эпителия канальцев. Вследствие чего секретируемые ферменты выходят в интерстиций, вызывая воспаление - отёчный панкреатит. Позже активные ферменты повреждают паренхиматозно-сосудистый барьер, вызывая, таким образом, геморрагический некроз клеток поджелудочной железы. Вазомоторные нарушения (вазоплегия, системная артериальная гипотензия) поддерживаются и усиливаются активацией систем «калликреиноген-калликреин» и «брадикининоген-брадикинин» с развитием синдрома диссиминированого внутрисосудистого свёртывания крови, который замыкает порочный круг, усугубляя ишемически-некротические повреждения. Высвобождение и активация трипсина вызывает последующую активацию эластазы, фосфолипазы и липазы. Эластаза расщепляет фибрин, инсулин и эластин средней оболочки сосудистой стенки, вызывая, таким образом, кровотечение. Фосфолипаза А трансформирует лецитин в изолецитин, который, в свою очередь, обусловливает разрушение клеточных мембран.

Процесс диффузии панкреатического сока в кровоток осуществляется в 5 этапов:

а) внутрипанкреатический этап;

б) этап тканевой диффузии;

в) попадание ферментов в кровеносное и лимфатическое русло;

г) этап ферментной токсемии;

д) замедление патологического действия ферментов.

Из околоацинарных пространств панкреатический сок имеет несколько путей выхода:

экскреторный канал, гематогенный путь, лимфатический и брыжеечные или лакунарные парапанкреатические пространства. Каналикулярный путь блокируется стенозом и сдавлением канальцев внутри долек, поэтому часть ферментов всасывается в кровеносные или лимфатические сосуды. Частично, панкреатический сок может накапливаться в паренхиме поджелудочной железы в виде интерацинарных «озёр» или подкапсулярных желатиновых пузырей. Позже, вследствие протеолиза, капсула разрывается и панкреатический сок поступает в перитонеальное пространство и в кровь; попадая в ретроперитонеальное пространство, он вызывает геморрагический стеатонекроз жировой ткани, повреждает почки и надпочечники, вызывает их отёк и геморрагический некроз. В ретроперитонеальном пространстве панкреатический сок повреждает нервные волокна, кровеносные сосуды, мочеточники, опускается в дугласово пространство, подвздошные ямки, чаще в правую, вызывая боли, сходные с болями при остром аппендиците. При этом также поражается поперечно ободочная кишка, с развитием отека и некроза и, возможно, геморрагического отека печени.

Из ретроперитонеального пространства через диафрагмальные отверстия панкреатический сок может заполнять грудную полость и средостение, вызывая перикардит, миокардит, геморрагический плеврит, микроинфаркты базальных сегментов лёгких.

Другим важным фактором в патогенезе острого панкреатита является ферментная токсемия с повреждением практически всех тканей и органов. В мозге отмечаются отёк, дегенерация, миелина, геморрагические очаги и участки некроза в белом веществе. Панкреатическая энцефалопатия сопровождается нервнопсихическими нарушениями, которые имеют место в тяжелых случаях острого панкреатита.

Для аутолиза поджелудочной железы характерна острая сосудистая недостаточность - панкреатический коллапс, который быстро переходит в шоковое состояние, проявляющееся прострацией или волнением, похолоданием конечностей, болевым колапсом, холодным липким потом, характерен нитевидный пульс, артериальная гипотензия. Шок усугубляется энзимемией, водно-электролитными нарушениями, ферментной токсемией и перевозбуждением ЦНС.

Прогноз для жизни серьезный, при геморрагической форме летальность составляет от 3 до 50% в зависимости от предшествующего состояния больного (возраст, ожирение, сахарный диабет, наличие осложнений и др.).