Анализ спинномозговой жидкости и ее клиническая интерпретация.

Забор СМЖ для исследования производится в несколько пробирок: 1-2 мл для определения цитоза, цитограммы, бактериоскопии; 1-2 мл для определения уровня белка, глюкозы, лактата; 1 мл в стерильную пробирку для бактериологического исследования и латекс-агглютинации; 2-3 капли на чашку Петри с шоколадным агаром, содержащего стимулятор роста; 2-3 капли в пробирку 1 % с полужидким агаром (транспортная среда); 0,5 мл жидкости в специальную пробирку для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР); 0,5-1 мл СМЖ в стерильную пробирку для дополнительных исследований.

Существенную информацию можно получить при визуальной оценке СМЖ. Незначительное помутнение (опалесценция) свидетельствует о повышении количества клеточных элементов, но чаще всего связанной с воспалительным процессом в оболочках мозга, однако визуально полная прозрачность ликвора не исключает наличие невысокого плеоцитоза. Помутнение СМЖ может быть обусловлено наличием огромного количества возбудителя. Мутный ликвор позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать гнойный менингит. Нормальная жидкость бесцветная, при гнойных менингитах - мутная, белая («разведенное молоко») или ксантохромная, что свидетельствует о высокой сосудистой проницаемости и наличия в оболочках мозга диапедезных или более крупных геморрагий. Чтобы отличить геморрагию от наличия в СМЖ путевой крови, сравнивают ряд пробирок. При наличии путевой крови в каждой последующей пробирке ее примесь меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках примесь крови одинаковая. При менингите, вызванном синегнойной палочкой, СМЖ имеет характерный сине-зеленый цвет, при прорыве абсцесса может быть бурой, коричневой.

В норме в СМЖ содержатся лимфоциты в количестве до 5-8 в 1 мкл. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах количество их возрастает в пределах от нескольких десятков до 1 тыс./ мкл, а иногда, например при лимфоцитарном хориоменингите, и до 1,5-2 тыс. /мкл. Следует подчеркнуть, что наличие лимфоцитарного плеоцитоза не обязательно свидетельствует о воспалительном характере поражения оболочек мозга и может наблюдаться при оболочечных реакциях (опухоли, травме, оперативном вмешательстве). Иногда за лимфоциты принимают бластные клетки, которые у больных лейкозом могут появляться в СМЖ раньше, чем в крови, или сохраняться после курса химиотерапии, поэтому в сомнительных случаях мазок СМЖ должен консультироваться цитологом.

Единичные нейтрофилы могут появляться в СМЖ, но чаще отсутствуют. Почти всегда их появление указывает на наличие воспалительного процесса. Особенно характерен нейтрофильный плеоцитоз для бактериальных поражений (менингит, абсцесс мозга, эпидуральный абсцесс, нагноившаяся гематома или киста). Вне зависимости от этиологии менингита нейтрофилы первыми мигрируют в субарахноидальное пространство, однако при вирусных инфекциях чаще видны молодые, палочковидный формы, при бактериальных – зрелые, сегментоядерные. При пневмоккоковом менингите, абсцессе мозга может быть значительное количество разрушенных клеток. Появление нейтрофилов в СМЖ наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях, менингоэнцефалитах, сопровождающихся значительной гибелью нейроцитов (герпетический энцефалит, лихорадка Западного Нила, коревой энцефалит). Большое диагностическое значение имеет соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (цитограмма). Содержание лимфоцитов свыше 65% расценивается как лимфоцитарный плеоцитоз, нейтрофилов – нейтрофильный плеоцитоз, при промежуточных значениях –смешанный плеоцитоз.

Важна динамика цитограммы. Так, при вирусных менингитах характерна быстрая смена нейтрофильного плеоцитоза на лимфоцитарный, при бактериальных менингитах – обратная динамика.

В СМЖ могут также обнаруживаться эозинофилы (при паразитарных поражениях мозга – эхинококкозе, цистицеркозе), макрофаги (при затяжном менингите, абсцессах мозга), а также атипичные клетки (при опухолях мозга и опухолевых метастазах).

В число рутинных исследований входит определение уровня белка и глюкозы. Содержание бека (норма – 0,1-0,3г/л) определяется степенью проницаемости гематоликворного барьера (ГЛБ) и поэтому повышается при различной патологии (воспаление, травма, объемных процессах, расстройстве кровообращения). При бактериальных гнойных менингитах, например, содержание белка находится в пределах 1-6 г/л, а в ряде случаев – 10-20 г/л. В норме в СМЖ обнаруживаются альбумины, при воспалении появляются глобулины и даже фибриноген. При туберкулезном менингите выдерживание ликвора в течение суток приводит к образованию тонких нитей фибрина в виде сетки или паутины. При серозных вирусных менингитах гиперпротеинорахия выражена меньше, в пределах 0,4-1,2 г/л, часто количество белка остается нормальным, а иногда сниженным («разведенный ликвор»).

Важнейшим параметром СМЖ является содержание глюкозы. ГЛБ является полупроницаемым для глюкозы, ее уровень составляет в СМЖ 50% от уровня в крови, соответственно величина коэффициента СМЖ/кровь – около 0,5. При любых поражениях ЦНС, сопровождающихся повышением проницаемости ГЛБ, уровень глюкозы в СМЖ повышается.

При вирусных и бактериальных нейроинфекциях уровень глюкозы в СМЖ в ранние сроки заболевания повышен до 3,5-4,5 ммоль/л. В дальнейшем при большинстве вирусных нейроинфекций уровень глюкозы остается на верхней границе нормы или выше ее. При бактериальных и грибковых нейроинфекциях (менингит, менингоэнцефалит) глюкоза потребляется возбудителем и нейтрофилами, поэтому неуклонно снижается. При менингококковом и пневмококковых менингитах возможно полное потребление глюкозы в СМЖ (не определяется, следы), при туберкулезном менингите заметное снижение уровня глюкозы отмечается к концу первой недели, иногда и позже. Глюкоза является одним из ключевых показателей, которые позволяют оценить эффективность антибактериальной терапии. Нужно помнить, что для оценки уровня глюкозы в СМЖ нужно знать ее уровень в крови, цитограмму СМЖ, предшествующую терапию.

Менее известно диагностическое значение определения в СМЖ уровня молочной кислоты (лактата). Нужно помнить, что при патологии его уровень только повышается. В норме в СМЖ содержится 1,2-2,2 ммоль/л лактата. При эффективной а/б терапии уровень лактата быстро снижается.

Важную роль в диагностике бактериальных менингитов играют микробиологические исследования. Обязательным является просмотр мазков, окрашенных по Граму, хотя эта окраска не всегда позволяет дифференцировать Гр⁺ и Гр ^– флору, например менингококк. Большое значение имеет дифференцировка флоры по морфологическим признакам. Менингококки располагаются попарно внутриклеточно в цитоплазме палочкоядерных лимфоцитов (ПЯЛ), имеют бобовидную форму или форму кофейного зерна. Пневмококки имеют форму треугольника, их пара образует ромб, окруженный капсулой, которая подавляет фагоцитоз, поэтому они располагаются внеклеточно. Нередко бактериоскопия дает положительный результат при отсутствии роста возбудителя на питательной среде, например на фоне антибактериальной терапии. Нужно всегда помнить, что важное значение для результатов исследования имеет соблюдение техники забора СМЖ, правил транспортировки и качество питательных сред. В дополнение к бактериологическому исследованию в настоящее время используют реакцию латекс-агглютинации (РАЛ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).