Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



ВСКРЫТИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПО МЕТОДУ ВИТУШИНСКОГО




Читайте также:
  1. Алгоритм розподільчого методу формування составів багатогрупних поїздів
  2. Анализ работы нелинейных систем по методу А.А.Вавилова
  3. Види експериментального методу
  4. Водка высочайшего качества. Отличается удивительно мягким бархатистым вкусом благодаря эксклюзивному методу двойной фильтрации кристаллами горного хрусталя.
  5. ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  6. ВСКРЫТИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗВЛЕЧЕННЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
  7. ВСКРЫТИЕ ЛИЦА
  8. ВСКРЫТИЕ НОСОГЛОТКИ, НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ
  9. ВСКРЫТИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СПИННОГО МОЗГА

При извлечений органокомплекса нужно щадить зад­нее средостение и рассекать задние медиастинальные листки плевры и ножки диафрагм у самого позвоночника. Нельзя отрывать органы грудной полости, так как про­ток может порваться и часть его останется в трупе.

Чтобы сохранить шейную часть протока, нужно орга­ны шеи извлекать вместе с сосудисто-нервными пучками, рассекая ткани как можно латеральнее.

Извлеченный органокомплекс укладывают задней по­верхностью кверху на препаровочный столик. Прежде всего исследуют грудной проток.

Найдя его между аортой и непарной веной справа в виде тонкого белого шнура 2—3 мм в поперечнике, от-препаровывают его в стороны брюшного и шейного его отделов.

Брюшной проток в виде цистерны или некото­рого утолщения лежит между ножками диафрагмы на задней стенке аорты больше справа. Далее можно от-препаровать оба корешка протока1 (trunci lumbalis) и по­ясничные сплетения с лимфатическими узлами.

Отпрепаровывая проток к шее, можно проследить его верхнюю шейную часть позади пищевода и между пище­водом и левой подключичной артерией. Далее он лежит слева от пищевода, потом, образуя дугу, поворачивает влево, проходя позади (поверх) сосудисто-нервного пучка.

Если потрудиться и тщательно отпрепаровать веноз­ный угол и образующие его вены, левую подключичную и внутреннюю яремную, то можно увидеть место впаде­ния протока в этот угол.

Вскрывать проток нужно маленькими тупоконечными (неколющими) ножницами.

Нормально в протоке содержится прозрачная, бесцвет­ная жидкость — лимфа. Значительное его наполнение наблюдается при общих отеках.

Иногда лимфа бывает окрашена кровью в той или иной степени, вплоть до образования красных свертков.

Это чаще наблюдается в шейной части протока, реже — на всем протяжении; в этом случае он может быть принят за вену.


Наиболее частой причиной поступления крови в груд­ной проток является, как полагают, венозный застой в агональном периоде, что влечет расширение сосудов и возникающую вследствие этого недостаточность клапанов в месте впадения протока.

Возможно также поступление крови в грудной проток через лимфо-венозные анастомозы с непарной веной, межреберными венами, полой, почечными, подвздошны­ми. В протоке могут наблюдаться тромбы.



Гнойный лимфангит протока встречается очень редко, при раке желудка и пищевода (В. И. Витушинский).

Травма чаще наблюдается в шейной и грудной части протока. Смерть при этом наступает отдаленная вследст­вие истощения, обусловленного лимфоррагией. Повреж­дение шейного отдела протока может произойти при экс­тирпации глубоколежащих пакетов лимфатических узлов, при удалении нижнего шейного симпатического узла и при других операциях.

Для определения места повреждения можно в проток налить тушь по току лимфы. Против тока этому будут препятствовать клапаны. При этом его лучше не препа-ровать, так как можно незаметно перерезать мелкие боко-иые веточки и из них будет выходить тушь, что введет ис­следователя в заблуждение.

Иногда в протоке обнаруживают метастазы рака, лимфогранулематоз, туберкулез и пр.

Еще до вскрытия необходимо внимательно осмотреть труп и описать его сложение и развитие — правильное, пропорциональное или нет, есть ли отставание в росте всего тела, как при открытом боталловом протоке, нет ли пороков развития, как гипоспадия, эписпадия и др.

При многих врожденных пороках сердца наблюдают­ся расстройства кровообращения, возникает цианоз об­щий, как при значительных дефектах в межжелудочко-вой перегородке, или местный, как при тетраде Фалло, цианоз языка и пальцев, имеющих вид барабанных па­лочек.



При коарктации (сужении) аорты могут также на-блюдаться расстройства кровообращения.

i2* г?а


Коарктация аорты может встретиться в двух типах: коарктация детского (инфантильного) типа, при которой сужение аорты располагается выше открытого и расширенного боталлова протока протя­женностью в несколько (4—5) сантиметров, и коаркта-




 


Рис. 44. Коарктация аорты.

А — взрослый тип; Б — инфантильный тип. I — боталлов проток. 2 — межреберные артерии.

ция аорты взрослого типа, при которой сужение аорты располагается ниже закрытого боталлова протока протяженностью в несколько миллиметров (рис. 44, А, Б).

А. Д*. Джагарян и Л. Д. Крымский (1957) разработа­ли и предложили свой метод вскрытия сердца при врожденных пороках его, состоящий в следующем.

Грудную клетку вскрывают широко, грудину отделя­ют не по реберным хрящам, а пересечением ребер ребер­ными ножницами по переднимподмышечным линиям. Этим создается более свободный доступ к сердцу, которое рекомендуется вскрывать на месте, не отделяя его от сосудов.


Сняв грудину, нужно осмотреть заднюю поверхность ее, где внутренняя грудная артерия м.ожет быть расши­рена и извита. Это наблюдается при сужении аорты и закрытом боталловом протоке. Если же боталлов проток открыт, то внутренняя грудная арте­рия не изменяется. Теперь вскрывают сердечную сорочку и осматривают сердце. Нужно иметь в виду, что спереди будет лежать тот отдел сердца, который несет основную нагрузку при данном пороке.



Указательный палец левой руки подводят в попереч­ный синус перикарда и прижимают к нему большой па­лец, при этом между пальцами окажутся зажатыми вну-триперикардиальные части аорты и легочной артерии. Прием этот весьма удобен для исследования.

Правой рукой отделяют пинцетом перикард и без тру­да выясняют, есть ли между аортой и легочной артерией сообщение — боталлов проток.

Нужно внимательно рассмотреть взаимное располо­жение аор(ты и легочной артерии: установить, нет ли дек-стропозиции сердца — первичной, зависящей от анома­лии его развития, или вторичной, зависящей от аномалии или болезней соседних органов. Может встретиться транс­позиция сосудов — аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого, атрезия легочной артерии, аорты и др.

Артериальный трункус (ствол) иногда не разделяется на аорту и легочную артерию. Этот порок всегда сочета­ется с отсутствием межжелудочковой перегородки. Trun-cus arteriosus persisten's отходит от левого желудочка с ответвлениями легочной артерии и аорты. Правый желу­дочек недоразвит, легочная артерия от него не отходит. Овальное окно в межпредсердной перегородке открыто.

Этот порок, как и отсутствие перегородки между предсердиями и желудочками, является причиной не­жизнеспособности ребенка.

Сердце вскрывают по току крови.

Осмотрев аорту и легочную артерию, переходят к ис­следованию верхней и нижней полых вен. Для этого отре­зают ножницами верхушку ушка правого предсердия и через образовавшееся отверстие вводят пуговчатую бран-шу ножниц в верхнюю полую вену и вскрывают ее.

Здесь иногда наблюдается сохраняющаяся зародыше­вая вена v. cava superior sinistra в виде крупного ве-


нозного ствола (протока Кювье), впадающего в правое предсердие.

Продолжая этот разрез книзу, вскрывают правое предсердие и нижнюю полую вену (см. рис. 45, А). Рас­ширив крючками этот разрез, осматривают устья полых вен, овальное окно и правое атриовентрикулярное от­верстие.




 


Рис. 45. Вскрытие сердца при врожденных пороках его по методу Джагаряна (А) и Крымского (£).

Устье верхней полой вены; 2 — устье нижней полой вены; 3 — правое атриовентрикулярное отверстие; 4 — овальное окно; 5 — устье легочной арте­рии; 6, 7, 8, 9 — устье легочных вен; 10 — левое атриовентрикулярное отвер­стие; // — устье аорты.

Введя пуговчатую браншу ножниц через правое атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек, рас­секают его и переднюю стенку желудочка, начиная от се­редины предыдущего разреза. Этот второй разрез ведут справа налево и сверху вниз до верхушки сердца.

От конца второго разреза под острым к нему углом проводят третий разрез снизу вверх, идущий по передней же стенке правого желудочка, через пульмональный ко­нус и легочную артерию. И здесь можно вскрыть легоч­ную артерию, не повреждая ее клапанов.


Теперь можно осмотреть межжелудочковую перего­родку, трехстворчатый клапан, пульмональный конус и клапаны легочной артерии.

Далее отрезают верхушку ушка левого предсердия, вводят в отверстие тупую браншу ножниц и вскрывают по передней поверхности предсердие и левый желудочек, ведя разрез сверху вниз по левому краю сердца (см. рис. 45. Б). Раздвинув края разреза крючками, осма­тривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен, левое ат.риовентрикулярное отверстие и овальное окно.

От конца предыдущего разреза под острым углом к нему слева направо и вверх, также по передней поверх­ности сердца, вскрывают левый желудочек, левое атрио^ вентрикулярное отверстие, устье аорты и аорту.

Осматривают полость левого желудочка, двухствор­чатый'клапан, устье аорты, отхождения коронарных ар­терий, клапаны аорты и положение луковицы аорты по отношению к межжелудочковой перегородке.

М. А. Скворцов (1950) 1 рекомендует обращать вни­мание на врожденное сужение легочной ар­терии, которое может быть минимальным и незаметным на глаз, но являющимся причиной расстройства гемоди­намики. Оно определяется измерением линейкой окруж­ности вскрытой легочной артерии и аорты над клапа­нами.

Окружность легочной артерии в норме больше окружности аорты на 3—6 мм. О су­жении легочной артерии уже можно говорить, когда ее окружность равна окружности аорты, так как это может создать затруднения для правильного кровооб­ращения.

Если же окружность легочной артерии н а 3—5 мм меньше окружности аорты, то клинические явления застоя в венозной системе большого круга всегда выражены явно. Если же этим измерением пренеб­речь, то сужение легочной артерии будет просмотре­но и клинические явления застоя останутся не объяс­ненными.

Этот врожденный порок при минимальном выраже-

1 См. также: Е. К. Ж у к о в а. К вопросу о врожденных пороках крупных сосудов сердца. Педиатрия, 1954, № 5.


нии обычно не сопровождается дефектом в перегородке желудочков и незаращением боталлова протока, как это наблюдается при большой его выраженности.

Полиомиелит — нозологически самостоятельное ви­русное заболевание. Болеют им преимущественно дети раннего возраста, но и старшие, а иногда даже и взрос­лые.

Смерть детей может наступить в первые дни болезни. В таких случаях клинический диагноз либо не устанав­ливается, либо бывает ошибочным: «менингит», «дифте­рия», «бронхопневмония», «токсикоинфекция» и пр., и вопрос о правильной диагностике решает патологоана­том. Если он устанавливает диагноз «полиомиелит», то обязан немедленно сообщить об этом органам здраво­охранения.

Уже макроскопическое исследование при вскрытии трупа может дать основание предположить по­лиомиелит.

При вскрытии позвоночного канала обнаруживается гиперемия оболочек спинного мозга. На поперечных раз­резах осторожно извлеченного спинного мозга видны набухание его и гиперемия, рисунок «бабочки» стерт; серое вещество заметно западает, а белое слегка выпя­чивается. Иногда бывают видны точечные кровоизлия­ния в передних рогах.

Продолговатый мозг и варолйев мозг также набух­шие, рисунок поперечного разреза стерт; полнокровие и точечные кровоизлияния располагаются главным образом около IV желудочка.

Головной мозг при бульбарных формах полиомиели­та часто набухает, извилины мозга сглаживаются, поло­сти мозговых желудочков уменьшаются.

Все эти изменения неравномерны: наряду с ничтож­ными изменениями могут быть и тяжелые. Иногда мак­роскопические изменения бывают выражены весьма сла­бо при несомненном полиомиелите, установленном микроскопически, а некоторые острые инфекции и инток­сикации сопровождаются явной гиперемией и даже мел­кими кровоизлияниями в спинном и продолговатом мозгу (дифтерия, менингит, уремия, опухоли, энцефалиты и


др.). Поэтому прозектор должен быть очень вниматель­
ным и осторожным в своих суждениях, чтобы не оши­
биться. ,

При полиомиелите наблюдаются: катаральные анги­ны, фарингиты, энтериты, гиперплазия лимфоидных фол­ликулов и пейеровых бляшек, гиперемия и гиперплазия лимфатических узлов брыжейки, мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и кишечника, эрозии сли­зистой оболочки желудка.

В органах дыхания: катаральные трахеобронхиты с обильной густой слизью; кровоизлияния под плеврой и в легких, отек и гиперемия легких, ателектазы, катараль­ная пневмония, иногда с геморрагическим экссудатом.

В сердце иногда могут быть: точечные кровоизлия­ния в эпикарде, дистрофия миокарда. Паренхиматозный и интерстициальный миокардиты распознаются микро­скопически.

Причиной смерти может быть паралич дыхательно­го центра или дыхательных мышц.

Все описанные макроскопические изменения могут дать лишь основание предполагать полиомиелит. Диаг­ноз же 'ставится только на основании микроскопического исследования главным образом спинного и продолговатого мозга, где наблю­даются характерные деструктивно-воспалительные про­цессы.

Для микроскопического исследования нужно взять кусочки из: 1) шейного утолщения, 2) грудного отдела, 3) поясничного утолщения спинного мозга и из 4) про­долговатого мозга, 5) варолиевого моста и 6) мозговых ножек. Фиксировать в 20% растворе формалина^резать на замораживающем микротоме (после промывки во­дой) для быстрого исследования и одновременно залить в целлоидин или парафин для получения хороших мик­роскопических препаратов. Для диагностики достаточно обычной окраски гематоксилином и эозином,

Микроскопически в спинном мозгу наибольшие изме­нения обнаруживаются в передних рогах, в тяжелых случаях: на всех уровнях: гиперемия, отек, клеточная ин­фильтрация вокруг сосудов, имеющая узелковый харак­тер и состоящая из лимфоцитов, лейкоцитов,..плазмати­ческих клеток, и пролиферация тлии. Мультиполярные нервные клетки передних рогов утрачивают вещество


Ниссля («тигролиз»)', подвергаются глубокой дистро­фии вплоть до некроза и окружаются нейронофагами. Иногда в передних рогах спинного мозга наблюдаются мелкие кисты от размягчения.

При бульбарной и церебральной формах такие же изменения наблюдаются в продолговатом и головном мозгу.


Дата добавления: 2014-12-30; просмотров: 26; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты