При катастрофах

Эффективная и своевременная анестезия при повреждениях не только позволяет избавить пациента от страданий, но и, являясь важнейшим компонентом противошоковых мероприятий, зачастую помогает спасти ему жизнь.

Обезболивание при катастрофах имеет ряд особенностей. Основными показаниями для проведения обезболивания являются травматические повреждения различной степени тяжести, в том числе синдром длительного сдавления, ожоги и отморожения. При этом следует учесть, что полноценного обезболивания (то есть полного устранения болевого синдрома) при оказании первой медицинской и доврачебной помощи у пострадавших с тяжелой травмой добиться, как правило, невозможно. Это связано с тем, что проведение аналгезии при травматической патологии неразрывно связано с другими элементами оказания врачебной помощи (противошоковой терапией, ликвидацией жизнеугрожающих нарушений), то есть требует достаточно высокой квалификации медицинского персонала и наличия соответствующего медикаментозного обеспечения и инструментария. Такая возможность появляется лишь на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной помощи. По этой причине на ранних этапах оказания помощи при катастрофах задачей спасателя является проведение аналгезии доступными для этого средствами с целью попытаться уменьшить болевой синдром.

Из всего доступного арсенала медикаментов для проведения неотложного обезболивания могут применяться несколько групп лекарственных препаратов. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, препараты, действующие на опиатные рецепторы, а также препараты смешанного типа действия. Все они должны обладать быстрым началом действия и иметь формы для парентерального введения. Кроме препаратов системного действия, для проведения аналгезии могут быть использованы некоторые варианты региональной и местной анестезии, несложные по техническому исполнению. В данном случае в качестве основных препаратов выступают местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивокаин, ропивокаин).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко используются в настоящее время в качестве обезболивающих средств. К препаратам для парентерального введения с быстрым началом эффекта относятся декскетопрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, метамизол (анальгин), а также ряд комбинированных средств. Их достоинством является отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику, однако обезболивающий эффект варьирует от слабого до умеренного и зависит от тяжести травматического повреждения. В качестве монотерапии НПВС используются при незначительных повреждениях (ушибы, вывихи, переломы некрупных костей). Кроме того, сочетание НПВС с наркотическими анальгетиками значительно усиливает эффективность последних.

Препараты, действующие на различные типы опиатных рецепторов –разнородная группа лекарственных средств. Сюда относятся т.н. наркотические анальгетики – морфин, промедол, омнопон, фентанил (агонисты опиатных рецепторов), а также буторфанол и налбуфин (агонисты-антагонисты опиатных рецепторов). Наркотические анальгетики являются «золотым стандартом» обезболивания и превосходят все остальные препараты по силе действия. Наркотические анальгетики очень эффективны для купирования острой травматической боли. Тем не менее, доступность данных препаратов в связи со способностью вызывать лекарственную зависимость (наркоманию) ограничена, они имеются в наличии только в специальных укладках и индивидуальных аптечках. Кроме того, они способны вызывать угнетение дыхания и снижение артериального давления. Этих побочных эффектов лишены буторфанол и налбуфин, обладающие достаточно высокой анальгетической активностью, сопоставимой с наркотическими анальгетиками.

Местная и регионарная анестезия могут как дополнять системную анальгезию, так и являться её альтернативой. С этой целью можно использовать как «старые» местные анестетики – лидокаин, новокаин, так и «новые» препараты – ропивокаин, бупивокаин. Некоторые виды анестезии (например, анестезия области перелома) технически очень просты и могут быть проведены на этапе оказания первой медицинской помощи, другие блокады для своего выполнения требуют врачебной квалификации. Следует сказать, что в ряде руководств прошлых лет для проведения футлярных блокад конечностей при травматическом шоке рекомендуют использовать большие дозы местного анестетика новокаина – до 500 мл 0,25% раствора. С современных позиций данную тактику нельзя признать целесообразной, т.к. после проведения инфузионной терапии и купировании явлений шока на фоне восстановленной микроциркуляции всасывание таких больших доз анестетика в кровоток может сопровождаться системной гипотензией и повторными нарушениями гемодинамики. Прерогативным направлением проведения качественного обезболивания при ЧС в настоящее время следует признать создание условий для оказания пострадавшим квалифицированной медицинской помощи с участием врача – анестезиолога на фоне параллельного проведения анальгезии доступными средствами.

Таким образом, обезболивание на этапах медицинской эвакуации при ЧС можно представить следующим образом:

Первая медицинская помощь: проведение анальгезии с помощью НПВС, а при возможности и необходимости – их сочетанное использование с наркотическими анальгетиками или альтернативными препаратами. Поскольку первая помощь не предполагает наличия у спасателя медицинского образования и, соответственно, специальных навыков, препараты вводятся внутримышечно. К сожалению, в условиях травматического шока всасывание препарата из места введения может оказаться замедленным в результате централизации кровообращения. Тем не менее, это единственный приемлемый способ анальгезии при оказании помощи непрофессиональными спасателями.

Доврачебная помощь оказывается средним медицинским персоналом, имеющим табельное оснащение и медикаменты, а также владеющим навыком венепункции. В связи с этим на данном этапе после обеспечения венозного доступа наряду с инфузионной терапией проводится внутривенное введение НПВС и наркотических анальгетиков, которые потенцируют действие друг друга. Внутривенное введение препаратов гарантирует гораздо более эффективное обезболивание, чем их внутримышечное применение. Кроме того, на этом этапе могут быть использованы простейшие варианты местной анестезии, например, анестезия области перелома.

Первая врачебная помощь предполагает объем, аналогичный объему доврачебной помощи, с дополнительным проведением различных вариантов регионарных блокад в зависимости от квалификации врача.

Ниже приведена традиционная техника выполнения некоторых наиболее распространенных регионарных блокад с использованием местного анестетика новокаина.

Анестезия области перелома.Введение анестетика в область перелома позволяет быстро достичь адекватной анестезии, обеспечив надежное блокирование нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, и тем самым выполнить один из важнейших компонентов комплекса противошоковой терапии. Техника такой анестезии достаточно проста, основная сложность в ряде случаев заключается в точном определении локализации повреждения и в соответствии с этим в выборе места для инъекции.

На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. При попадании в гематому, окружающую область перелома, поршень шприца потягивают на себя и в шприц поступает кровь. Если этого не происходит, необходимо изменить положение иглы или пунктировать заново.