Задача 38

При прыжке с высоты больной подвернул ногу кнутри. Появилась резкая боль в колене, наступить на ногу стало невозможно. Коленный сустав утолщен, поперечник голени на уровне ее мьщелков увеличен. При пальпации по внутренней поверхности сустава -резкая боль и костная крепитация.

Назовите предположительный диагноз повреждения (а),перечислите диагностические и лечебные мероприятия (б),в том числе способ хирургической коррекции повреждения (в),если она окажется необходимой, а также типы фиксаторов (г),

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Лечение. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят в него 20 мл 2 % раствора новокаина. Дальнейшая тактика зависит от характера перелома. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе большеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Через неделю больной начинает ходить на костылях без повязки. Гипсовую повязку снимают через 4—6 нед при переломе мыщелков большеберцовой кости и через 8—10 нед при переломе мыщелков бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК. Назначаются умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома, так как при ранней нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу коленного сустава. Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят консервативными (чаще) или операционными методами. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу приперелом большеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии области перелома при повреждении внутреннего мыщелка отвести голень кнаружи, а при переломе наружного мыщелка — привести голень. Со 2-го дня больной выполняет упражнения четырехглавой мышцы .(«игра надколенником»). Через 4 нед разрешают вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома, а нагружать ногу можно только спустя еще 2—3 мес. Реже переломы одного мыщелка со смещением лечат методом скелетного вытяжения. При этом ногу больного помещают на шину с незначительным (10°) сгибанием голени в области коленного сустава. На спицу, проведенную через пяточную кость, подвешивают груз (4—5 кг) и через 1—2 сут накладывают боковые тяги из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт располагается в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава. Направление тяги зависит от того, какой мыщелок сломан: если внутренний, то голень оттягивают кнаружи, а если наружный — кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно бывает достаточен, чтобы репонировать и удержать до консолидации вправленный мыщелок . Через 4—5 нед при хорошем сопоставлении мыщелка на конечность накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение как при переломе мыщелка без смещения. Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со смещением показано только после безуспешной консервативной репозиции. Операцию производят на 3—5 сут после травмы, лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломе мыщелка без смещения. При использовании металлического болта его удаляют через б—8 мес после остеосинтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить суставную поверхность сломанного мыщелка, производят его замещение костным трансплантатом или эндопротезом. При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому вмешательству его производят сразу на двух мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза. Вправленные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами. При различных методах лечения переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением необходимо помнить, что сращение мыщелков происходит всегда медленнее, чем при диафизарных переломах, и ранняя нагрузка конечности может вызвать повторное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность можно разрешать не раньше чем через 31/г—4 мес после перелома.