Задача 116.

Больная К. , 9 лет, оперирована по поводу врожденного вывиха правого бедра в шестилетнем возрасте. Произведено открытое вправление бедра по Багданову. После операции иммобилизация гипсовой повязкой продолжалась два месяца. В настоящее время беспокоят боли в суставе, ходит прихрамывая на правую ногу. Госпитализирована. Имеется укорочение правой ноги относительное на 2 см, ограничение движений в суставе, положительный симптом Тренделенбурга. На рентгенограммах тазобедренного сустава имеется высокое стояние головки, антеверзия шейки бедра 37 гр., вальгусная деформация шейки бедра.

1.Диагно. Повторный вывих правого бедра.

2. Ошибка оперировавшего хирурга. Короткий срок иммобилизации, сл-но ребенок рано начал ходить.

3.План лечения. Вправление вывиха бедра должно производиться под наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри. Очень часто в момент вправления слышен щелчок. При вправлении по Джанелидзе больного укладывают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкающим звуком. Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осуществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону вывиха. После вправления вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Через 30 сут больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры.

Задача 117 Больного Б., 6 лет, родители привели к ортопеду. Жалобы на деформации стопы, мешающие ношению обуви, и нарушению ходьбы. Объективно: определяется приведение переднего отдела, подошвенное сгибание и супинация правой стопы. Активно и пассивно устранить полностью указанные деформации стопы не удается. На рентгенограммах стопы отмечаются умеренные деформации таранной кости (уплащенное тело), пяточной кости (снижение высоты по внутреннему краю). Больной госпитализирован.

1.Диагноз. Врожденная правосторонняя косолапость, средней степени.

2.лечение. Консервативные методы применять как можно раньше: с 10-12-го дня после рождения. При легких формах фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками. При легких формах врожденной косолапости (кроме бинтования) проводят пассивную корригирующую гимнастику, после каждой смены бинтов - по 3-5 мин легкий массаж голени и стопы 3-4 раза в день. Техника наложения бинта по Финку - Эттингену. Конечность ребенка сгибают под прямым углом в колене для расслабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5-6 см. Для устранения аддукции по Вредену одной рукой захватывают передний отдел стопы так, чтобы палец упирался в середину наружного края стопы, и производят развертывание стопы. Пальцами другой руки охватывают пятку и внутренний край стопы, упираясь концом I пальца в середину наружного края стопы. Супинацию устраняют двумя руками, причем одной захватывают пяточную область снизу и прочно фиксируют ее, а другой - стопу (I палец кладут на подошвенную поверхность, остальные - на тыл ее). Осуществляют осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, фиксируя пяточную область. Для устранения подошвенного сгибания одной рукой прижимают голень к столу, упираясь на лодыжки, ладонь другой руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят тыльную фиксацию. После проведенных манипуляций достигнутые результаты фиксируют повязкой, причем бинт кладут свободным концом на тыльную поверхность наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза. После второго тура бинт по наружной поверхности голени переводят на бедро, образуя с голенью прямой угол, перегибают через бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность голени сверху и снаружи, вниз и кнутри переводят на внутренний край стопы; после охваты стопы бинт вновь поднимают на бедро.

Раннее функциональное лечение врожденной косолапости по Виленскому. Для наложения гипсовой повязки ребенка укладывают на спину, на нижнюю конечность (от верхней трети бедра) надевают трикотажный хлопчатобумажный чулок или трубчатый бинт. Врач удерживает ногу ребенка согнутой в коленном суставе, а стопу - в положении коррекции, достигнутой без насилия. К наружно-тыльной поверхности стопы прикладывают клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы. Циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев при тщательном моделировании костных выступов и сводов стопы. Конечности придают возвышенное положение и удаляют прокладку, фиксированную на стопе. Если через 30-40 мин пальцы стопы приобретают нормальный розовый цвет, ребенка отпускают домой. Гипсовую повязку накладывают на срок от 5 до 20 сут в зависимости от возраста ребенка и степени деформации. За этот период имевшаяся связочно-мышечная контрактура ослабевает и стопа без боли и насилия подвергается еще некоторой коррекции. Критерием необходимости смены повязки является срок, когда во время ЛФК тыл стопы касается края гипсовой повязки. В комплекс лечебных средств включают корригирующую ЛФК, парафинотерапию, массаж, аппликации озокерита, электростимуляцию малоберцовых мышц.

Из операций на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция по Зацепину: из доступа по внутренней поверхности голеностопного сустава производят удлинение сухожилии мышц-супинаторов и рассечение связок. Освобождение задних отделов стопы от супинационной контрактуры и удлинение пяточного сухожилия проводят из заднего доступа. Сущность операции по Зацепину в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхностям голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костями. После этого стопа сразу устанавливается в правильное положение и не имеет тенденции к рецидиву деформации. При тяжелой форме врожденной косолапости производят серповидную резекцию стопы по Куслику .

Задача 118 Больной Д., 7 лет. Родители привели к детскому ортопеду с жалобами на эквинусную деформацию стопы, сгибательную контрактуру в коленном суставе. По предписанию педиатра проводились массаж мыши голени, ЛФК для коленного и голеностопного суставов, эффекта нет.

Объективно: Определяете подошвенное сгибание правой стопы. из которого больной активно не может вывести ее. При пассивном выведении напрягается икроножная мышца и приходится сгибать голень в коленном суставе. На рентгенограммах коленного и голеностопного суставов выраженной патологии костной нет. 1.Диагноз. 2.Какие виды вмешательства показаны?

Ответ: Односторонняя врожденная косолапость правой стопы. Типичная мягкотканая форма. Показано хирургическое лечение: Операция Зацепина. Сущность операции заключается в удалении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточными костям. После этого стопа сразу устанавливается в правильное положение и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Операция проводится у детей не моложе 7 лет, когда заканчивается наиболее интенсивный рост костей. При тяжелой форме врождённой косолапости производят серповидную резекцию стопы по Куслику .

Задача 119. Больной Т., 20 лет, обратился к ортопеду с жалобами на деформацию правой стопы, мешающей ношению нормальной обуви, на опухолевидное образование по наружному краю стопы с частым изъязвлением.

Объективно: Ходит прихрамывая и нагружая наружный край стопы. Имеется супинация, приведение переднего отдела и подошвенное сгибание стопы. Из порочного положения стопу выводить не удается. На рентгенограммах грубые деформации костей стопы. 1. Диагноз. 2. План лечения.

Ответ: Односторонняя врожденная косолапость правой стопы. Типичная костная форма. Показано хирургическое лечение: Операция Зацепина. Сущность операции заключается в удалении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточными костям. После этого стопа сразу устанавливается в правильное положение и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Операция проводится у детей не моложе 7 лет, когда заканчивается наиболее интенсивный рост костей. При тяжелой форме врождённой косолапости производят серповидную резекцию стопы по Куслику .

ЗАДАЧА 120

У ребенка, 4 лет, голова наклонена вправо и удерживается в этом положении укороченной грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Череп и лицо асимметричны. Правое надплечье выше левого. Сгибательно-разгибательные движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, ограничен наклон головы влево. Болей нет.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Ответ:Врожденная мышечная кривошея. Лечение: консервативное, начинается с момента обнаружения изменений в грудиноключично –сосцевидной мышцы. Проводятся упражнения 3—4 раза в день по 5—10 минут (повороты головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы), массаж мышц шеи и УВЧ (особенно массаж здоровой стороны). С 6—8-недельного возраста назначают рассасывающую терапию: электрофорез йодида калия или лидазы, а также массаж шеи на стороне поражения. Коррекция положения головы достигается картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), чепчиком с тесемками, присоединенными к лифу, другими способами. Игрушки нужно подносить так, чтобы ребенок мог следить за ними, поворачивая голову в сторону измененной мышцы, придавая ей правильное положение. Если изменения мышцы выражены негрубо, возможно полное излечение на 1—2-м году жизни ребенка. При грубых деформациях кивательной мышцы и неэффективности консервативного лечения после 3 лет проводят хирургическое лечение кривошеи. Наибольшее распространение получила операция по Зацепину- пересечение ножек грудиноключично –сосцевидной мышцы в месте прикрепления их к ключице и пересечение поверхностей фасции шеи в боковом треугольнике. Другим направление является пластическое удлинение пораженной грудиноключично –сосцевидной мышцы и использование лавсановой ленты или консервированных сухожилий. После операции для удержания головы в положении гиперкоррекции используют гипсовую торакокраниальную повязку.

Задача 121

На консультацию к ортопеду направлен ребенок в возрасте 1 месяца, с диагнозом "лимфаденит шеи". Из анамнеза выявлено, что роды у матери протекали тяжело, ребенок родился в ягодичном предлежании.

При осмотре отмечается небольшой наклон головы вправо, В области нижней трети правой кивательной мышцы определяется опухолевидное образование размером 2x1,5 см, безболезненное, плотно-эластической консистенции без признаков воспаления.

Какое заболевание у ребенка, какие дать рекомендации?

Ответ:Врожденная мышечная кривошея. Лечение: консервативное, начинается с момента обнаружения изменений в грудиноключично –сосцевидной мышцы. Проводятся упражнения 3—4 раза в день по 5—10 минут (повороты головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы), массаж мышц шеи и УВЧ (особенно массаж здоровой стороны). С 6—8-недельного возраста назначают рассасывающую терапию: электрофорез йодида калия или лидазы, а также массаж шеи на стороне поражения. Коррекция положения головы достигается картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), чепчиком с тесемками, присоединенными к лифу, другими способами. Игрушки нужно подносить так, чтобы ребенок мог следить за ними, поворачивая голову в сторону измененной мышцы, придавая ей правильное положение. Если изменения мышцы выражены негрубо, возможно полное излечение на 1—2-м году жизни ребенка. При грубых деформациях кивательной мышцы и неэффективности консервативного лечения после 3 лет проводят хирургическое лечение кривошеи. Наибольшее распространение получила операция по Зацепину- пересечение ножек грудиноключично –сосцевидной мышцы в месте прикрепления их к ключице и пересечение поверхностей фасции шеи в боковом треугольнике. Другим направление является пластическое удлинение пораженной грудиноключично –сосцевидной мышцы и использование лавсановой ленты или консервированных сухожилий. После операции для удержания головы в положении гиперкоррекции используют гипсовую торакокраниальную повязку.

Задача 122

У больного с переломами нескольких левых ребер по лопаточной линии на рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение всей левой плевральной полости. С момента травмы прошло несколько часов.

Укажите диагноз осложнения травмы ребер (а),способ его подтверждения (б),а также наиболее вероятную причину этого осложнения (в).

Ответ: а) Тотальный гемоторакс левой плевральной полости; б) плевральная пункция с торакоцентезом; в) ранения отломками ребер межреберных артерий, внутренней грудной артерии.

Задача 123

Трое суток назад больной ударился спиной при падении от резкого торможения автобуса. Врач поликлиники установил наличие перелома одного ребра слева, наложил давящую повязку на грудь, рекомендовал больному принимать анальгин. Самочувствие больного не улучшалось, оставалась боль при дыхании, К этому присоединился кашель с мокротой, стала нарастать одышка, повысилась температура. У больного тахикардия/цианоз губ, высокая температура, резкое ослабление дыхания слева, рассеянные влажные хрипы.

Назовите диагноз состояния (а), отметьте ошибки лечащего врач, несомненно способствовавшие ухудшению состояния больного (б), перечислите мероприятия, необходимые для ликвидации имеющегося у больного осложнения (в).

Ответ: а) Острая эмпиема плевры; б)врач не провел рентгенографию ОГК, не определил наличие крови в плевральной полости; в) лечение острых эмпием плевры начинают пункциями плевральной полости. Если пункции начаты рано, то во многих случаях наступает выздоровление. Пункции плев­ральной полости с удалением экссудата, промыванием по­лости раствором антисептиков и введением массивных доз антибиотиков и протеолитических ферментов проводят до полной ликвидации остаточных полостей. При безуспешно­сти пункций прибегают к закрытому дренированию плев­ральной полости с постоянной активной аспирацией ее со­держимого.