ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №4 - 62

1. Диагноз основной:Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия, нефропатия (стадию уточнить). Диабетическая макроангиопатия: ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия дистальный тип сенсорная форма.

Гангрена 1 пальца левой стопы.

ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК.

Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. ХСН 2А стадия, 3 ФК. Стойкие остаточные явления перенесенного ОНМК в виде правостороннего гемипареза.

2.Гликемический профиль, сахар-ацетон мочи, гликированный гемоглобин, моча на микроальбуминутрию. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, мочевина, креатинин, электролиты крови, общий холестерин и его фракции, общий билирубин и его фракции, трансаминазы (для исключения неалкогольного стеатогепатита), щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза. Консультация окулиста (ретинопатия), невролога (полинейропатия). Эхокардиоскопия (ИБС, гипертоническая болезнь). УЗИ органов брюшной полости и почек (гепатопатия, нефропатия).

3.Реовазография, транскутанное определение рО₂ и рСО₂ нижних конечностей, ультразвуковая допплерография, ангиография.

4.У больной 4-я стадия ишемии нижних конечностей.

5.Быстрое прогрессирование на фоне диабета и гипертонии; поражение дистальных сосудов; сохранение пульсации периферических артерий; сочетание ангиопатии нижних конечностей с ретино- и нефропатией.

6.Комплексное консервативное лечение, включающее в себя средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, спазмолитики, внутриартериальные инфузии лекарственных веществ, ангиопротекторы. Комплексное лечение проводится на фоне адекватной инсулинотерапии. Цель лечения – ограничить зону некроза и избежать высокой ампутации конечности.

Обязательным является перевод на инсулинотерапию (учитывая высокие показатели гликемии, развитие поздних осложнений). После получения данных дообследования – вероятно, перевод больной на постоянную инсулинотерапию (базис-болюсная терапия – сочетание инсулина короткого и пролонгированного действия). Учитывая выраженную гипергликемию (по показателям крови и мочи) – в настоящее время только инсулинотерапия.

Учитывая наличие поздних осложнений диабета – обязательным являются курсы а-липоевой кислоты (2-3 раза в год по 10-15 инъекция внутривенно, с последующим пероральным приемом – тиоктовая кислота 600 мг/сутки «Тиоктацид», «Берлитион», «Тиогамма»), витаминов группы В учитывая полинейропатию, «мильгамма»). Учитывая развитие нефропатии – обязателен постоянный прием препаратов, ингибирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - (ингибиторы антигиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II – в индивидуальных дозах).

Учитывая сопутствующие заболевания – ИБС, гипертоническую болезнь, хроническую сердечную недостаточность – целесообразен длительный прием (с коррекцией дозы и схемы терапии) – гиполипидемических препаратов (статины, фибраты), ацетилсалициловой кислоты, в-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов рецеторов ангиотензина II, мозговых метаболиков.

7.Прямая транслюмбальная аортография; аортоартериография по Сельдингеру (через бедренную артерию).