ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 43 - 153

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: -

2. Первоочередные мероприятия при остром желудочно-кишечном кровотечении включают в себя:

1) определение группы крови и резус – принадлежности;

2) определение степени кровопотери;

3) катетеризацию подключичной вены для быстрого восполнения дефицита ОЦК,

измерения ЦВД;

4) экстренную ФГДС и проведение эндоскопического гемостаза;

5) установку назогастрального зонда для контроля за возможным возобновлением

кровотечения;

6) катетеризацию мочевого пузыря для контроля за диурезом;

7) проведение гемостатической терапии;

8) кислородную терапию;

9) очистительную клизму для удаления излившейся в кишечник крови.

3. У больного кровопотеря средней степени тяжести. Существующие методы определения степени кровопотери: 1) метод разведения индикаторов в плазме крови; 2) оценка клинико-гематологических показателей; 3) определение шокового индекса Алговера; 4) определение плотности (уд. веса) крови.

4. Объем гемотрансфузии должен составлять около 60% от величины кровопотери (т.е. около 0,7 – 0,8 л). Общий объем инфузионной терапии – около 3,5 л. Качественный состав: коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:2.

5. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь, рак желудка, доброкачественные опухоли (полипы), дивертикулы, гастродуодениты, синдром Мэллори–Вейса, туберкулез и сифилис желудка.

Внежелудочные заболевания: общие заболевания с острыми язвами; болезни органов, прилежащих к желудку и ДПК; болезни печени и воротной вены; болезни сосудов; болезни крови и геморрагические диатезы.

6. Экстренная операция показана: 1) при активном язвенном кровотечении (Форрест -1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; 2) при рецидиве кровотечения, наступившего в стационаре.

Срочная операция выполняется при наличии эндоскопических признаков, свидетельствующих о неустойчивом гемостазе и опасности рецидива язвенного кровотечения (наличие красного тромба на язве, тромбированного сосуда на дне язвы, глубокой пенетрирующей язвы с рыхлым тромбом).

Отсроченные (плановые) операции показаны больным с надежно остановленным кровотечением, после проведения консервативной противоязвенной терапии в течение 2 – 4 недель.

7. Больному показана срочная операция (при его согласии).

8. Операции, выполняемые при кровоточащей язве желудка: резекция желудка, иссечение язвы с ушиванием дефекта. При кровоточащей язве ДПК выполняют дуоденопластику или пилоропластику (с экстерриторизацией язвы). Реже производится прошивание язвы с кровоточащими сосудами. При стабильном состоянии больного операция на ДПК дополняется ваготомией (СПВ).

В приведенном наблюдении показано выполнение дуоденопластики с СПВ.

1. Хронический бронхит. Бронхоэтотическая болезнь?
2. ОАК, исследование мокроты макроскопическое, цитологическое, биохимическое. R- исследование органов грудной клетки. Бронхоскопия, при необходимости компьютерная томография.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 44 - 152

1. Диагноз основной: острое нарушение мезентериального кровообращения (острая тромбоэмболия брыжеечных сосудов).

Осложнения: эндотоксический шок.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт миокарда в 2006г.) Экстрасистолия. ХСН 3 ф.кл. (II А ст).

2. Сущность заболевания состоит в окклюзии брыжеечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения кишки вплоть до ее омертвения. Причины артериальной эмболии - заболевания сердца и аорты, осложненные образованием тромбов. Причины тромбозов брыжеечных артерий - изменения сосудистой стенки на фоне атеросклероза или артериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойных процессов в брюшной полости, при портальной гипертензии, сепсисе, травмах.

Кроме тромбоэмболии брыжеечных сосудов инфаркт кишечника может быть следствием так называемого неокклюзионного вида острого нарушения мезентериального кровообращения. Омертвение кишечника при этом происходит не вследствие обструкции мезентериальных сосудов, а в результате нарушения микроциркуляции в кишечной стенке.

Различают артериальный (ишемический) и венозный (геморрагический) инфаркты кишечника. Локализация и протяженность поражения кишки зависят от уровня окклюзии сосуда.

3. Термином «острый живот» обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. Диагноз этот является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для уточнения причины заболевания. Использование этого диагноза в конкретном наблюдении вполне оправдано.

4. Дифференциальная диагностика проводится с механической непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, внематочной беременностью, инфарктом миокарда.

5. Основные клинико-лабораторные признаки заболевания: 1) внезапное возникновение сильных болей в животе; 2) пожилой возраст, наличие источников эмболии; 3) несоответствие между сильным болевым синдромом, тяжелым состоянием больного и скудными клиническими и рентгенологическими данными; 4) гиперлейкоцитоз с первых часов заболевания; 5) стул и рвота с примесью крови.

Наибольшую диагностическую ценность при этой патологии имеют 2 вида исследований: селективная ангиография и лапароскопия.

6. Клинические проявления болезни во многом обусловлены морфологическими изменениями в кишечнике. С этой точки зрения выделяют 3 стадии в течении болезни: 1) ишемии (около 6 ч.); 2) инфаркта кишечника (12-24 ч.); 3) перитонита (более 24 ч.).

Больная в приведенном наблюдении поступила в стационар во 2-й стадии заболевания.

7. Лечение только хирургическое – экстренная операция.

При этой патологии возможны 3 вида операций: 1) реваскуляризация брыжеечной артерии (эмболэктомия, тромбинтимэктомия, пластика сосудов); 2) резекция некротизированного кишечника; 3) реваскуляризация артерии в сочетании с резекцией кишки.

Оперативное пособие у больной будет заключаться в резекции омертвевшего отдела кишечника, возможно, в сочетании с эмболэктомией.

1. Стол 3 10.

а) Антитромботическая терапия (Тромбо АСС 50-100 мг/день)

б) бета-блокаторы (конкор 2,5 мг утром)

в) статины (зокор, 40 мг/сутки)

г) ингибиторы АПФ под контролем АД