ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 48 - 98

1. Диагноз основной: Язвенная болезнь, активная фаза, с локализацией язвы в ЛДПК, тяжелой степени. Осложненная пилородуоденальным стенозом, в стадии субкомпенсации. Сопутствующий: ИБС: постинфарктный кардиосклероз). ХСН Iст - II ФК.

2. Больному необходимо выполнить гастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и легких, УЗИ органов брюшной полости, почек.

Лабораторные исследования включают в себя: определение в крови показателей общего белка и его фракций, электролитов, билирубина, глюкозы, трансаминаз, амилазы, мочевины, креатинина, коагулограммы. При возможности – исследование параметров кислотно-основного состояния.

Уточнение диагноза, причины и стадии заболевания достигается с помощью эндоскопического и рентгенологического исследования.

3. Пилородуоденальный стеноз – осложнение язвенной болезни ДПК или препилорической язвы – развивается у 10-40% больных язвенной болезнью.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях – вследствие сдавления ДПК воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки. В клиническом течении стеноза различают 3 стадии: 1 ст. – компенсации, П ст. – субкомпенсации, Ш ст. – декомпенсации (охарактеризовать подробнее).

4. У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие нарушения нормального питания, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н⁺, К⁺, Nа⁺, Cl^-, а также белка, наблюдается обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Прогрессирование декомпенсации сопровождается углублением волемических расстройств, нарушением функции почек, что приводит к развитию азотемии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза, которые могут стать несовместимыми с жизнью.

5. Лечение сопутствующей патологии: аспирин не показан в активную стадию язвенной болезни, бета адреноблокаторы с титрацией дозы с достижением целевых цифр ЧСС 55-60 уд в минуту, статины с достижением целевых цифр липидов, ингибиторы АПФ.

6. Показания к оперативному лечению при этом осложнении язвенной болезни – абсолютные, поскольку процесс рубцевания при ПДС носит прогрессирующий и необратимый характер.

Операции при ПДС выполняют после комплексной предоперационной подготовки (в течение 1-2 недель), включающей: 1) нормализацию водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; 2) парентеральное (или зондовое энтеральное) питание для обеспечения энергетических потребностей организма; 3) противоязвенное лечение; 4) систематическую декомпрессию желудка. Эти мероприятия проводятся и в послеоперационном периоде.

При ПДС применяются и резекционные, и органосохраняющие операции. При компенсированном и субкомпенсированном стенозах выполняется СПВ с дуодено- или пилоропластикой. При декомпенсированном стенозе показана резекция 2/3 желудка или антрумэктомия с ваготомией.