Д) экстренная хирургическая помощь в стационаре

1) поздняя доставка больных в стационаре

2) структура больных, доставленных по экстренным показаниям

3) удельный вес оперированных больных по экстренным показаниям

4) летальность больных, доставленных по экстренным показаниям

Основная учетная и отчетная документация стационара:

1. история болезни (медицинская карта стационарного больного)

2. журнал приемов больных и отказов в госпитализации

3. журнал для записи оперативных вмешательств

4. листок ежедневного учета больных и коечного фонда в отделении

5. карта выбывшего из стационара (ф.066/у)

6. книга патологоанатомических вскрытий

7. лист назначений

8. температурный лист

9. порционное требования

10. отчет о деятельности стационара (форма 14)

80.Дневные стационары

Ориентация на дневные стационары

ДС является структурным подразделением ЛПУ, предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

Функции ДС

-проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из группы риска повышенной заболеваемости (ЧБ и др.)

- проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий

- подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания

- применение комплексного курсового лечения

- осуществление реабилитационного лечения больных, инвалидов, беременных женщин

- проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу

Формы стационаро - замещающих технологий:

1. ДС в поликлиниках

2. ДС на дому

3. Стационар дневного пребывания

Наиболее экономичный ДС в поликлинике

81.ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, направленной на улучшение качества жизни неизлечимо больных граждан, за исключением больных ВИЧ-инфекцией <*>.

<*> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 г. №610 "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 19 октября 2007 г. №10355).

2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача.

4. Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

5. Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами.

Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи.

6. Сведения о медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, доводятся до граждан лечащими врачами, в том числе путем размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

7. Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается в кабинетах паллиативной медицинской помощи, организованных в соответствии с приложениями №1-3 к настоящему Порядку, а также бригадами отделения выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается в дневных стационарах паллиативной медицинской помощи, организованных в соответствии с приложениями №4-6 к настоящему Порядку.

Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается в отделениях паллиативной медицинской помощи и центрах паллиативной медицинской помощи, организованных в соответствии с приложениями №7-12 к настоящему Порядку.

8. Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания больного.

9. В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, осуществляется проведение лечебных мероприятий, определение медицинских показаний для направления больного на стационарное лечение, при наличии медицинских показаний организуется консультация врачей-специалистов.

10. При отсутствии возможности оказания больному паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение паллиативной медицинской помощи или центр паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная помощь детям — это не только медицинская помощь и уход за детьми в терминальной стадии онкологических заболеваний. Речь идет о детях/подростках с различными нозологическими формами заболеваний/состояний, угрожающих жизни (рак, травмы головного мозга), а также заболеваниями, как правило, приводящими к преждевременной смерти ребенка, его тяжелой инвалидизации, при которых необходимо оказание квалифицированной медицинской, психосоциальной помощи ребенку, а также психологической и духовной поддержки членам его семьи.

82. ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ,

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории Российской Федерации.

2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

4. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

а) вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

б) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

6. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

7. Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.

8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

9. Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:

а) по телефону путем набора номеров "03", "103", "112" и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

б) с помощью коротких текстовых сообщений (SMS);

в) при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь.

10. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

11. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:

а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;

б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;

в) нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;

е) внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни;

ж) травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;

з) термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;

и) внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;

к) роды, угроза прерывания беременности;

л) дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

12. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.

13. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

а) внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

б) внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

в) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

14. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

15. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками стационарного отделения скорой медицинской помощи.

16. При поступлении пациента в медицинскую организацию для оказания скорой медицинской помощи в стационарных условиях в стационарном отделении скорой медицинской помощи осуществляется уточнение диагноза, диагностика, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания и, при наличии медицинских показаний, краткосрочное лечение длительностью не более трех суток на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания.

17. При наличии медицинских показаний пациенты направляются из стационарного отделения скорой медицинской помощи в профильные отделения медицинской организации, в составе которой создано стационарное отделение скорой медицинской помощи, или в другие медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

18. В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населенных пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

19. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в соответствии с приложениями N 1 - 15 к настоящему Порядку.

83.Лекарственное обеспечение больных, находящихся на стационарном лечении в больницах, клиниках, диспансерах и других учреждениях здравоохранения, осуществляется бесплатно за счет средств ОМС и государственного бюджета в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Небольшие ЛПУ, особенно расположенные в сельской местности, обеспечиваются лекарствами и изделиями медицинского назначения через территориальные хозрасчетные аптеки общего типа. Снабжение крупных ЛПУ, расположенных в городах и районных центрах, осуществляется через сеть специализированных аптек, которые могут быть хозрасчетными (межбольничные и больничные) или бюджетными (аптеки ЛПУ).

Межбольничная аптека организуется для лекарственного обеспечения ЛПУ с общим количеством коек не менее 500, а также в населенных пунктах, где во всех ЛПУ общее число больничных коек составляет от 100 до 500. Кроме стационарных ЛПУ к ней могут быть прикреплены на снабжение врачебные кабинеты поликлиник, здравпункты, учреждения просвещения и социального обеспечения.

Хозрасчетная больничная аптека организуется для лекарственного обеспечения одного ЛПУ с числом больничных коек 500 и более, а также в населенных пунктах при наличии в ЛПУ не менее 100 больничных коек.

Эти аптеки выполняют одинаковые функции, однако отличаются по экономическому признаку и по своей подчиненности. Хозрасчетные - комитету фармации, а бюджетные - главному врачу ЛПУ.

Межбольничные и хозрасчетные больничные аптеки не производят реализацию лекарств населению. Они выполняют производственные, информационные, снабженческие и финансово-хозяйственные функции.

Особенностями лекарственного обеспечения ЛПУ являются изготовление и отпуск лекарств из аптеки не для одного больного, а для отделения в целом в расчете на фактическое количество больных, находящихся в нем. При этом в рецептуре преобладают жидкие лекарственные формы, особенно для парентерального введения.

84.Деятельность государственной системы охраны материнства и детства направлена на реализацию комплекса социально-экономических и лечебно-профилактических мер по оптимизации образа жизни в семье, укреплению здоровья женщин и детей, обеспечению условий нормальной жизнедеятельности. Комплекс мероприятий должен быть направлен на: обеспечение гарантий гражданских прав женщин и мер поощрения материнства; разработку и обеспечение законодательных актов о браке и семье; охрану женского труда и трудовой деятельности подростков; государственную материальную и социальную помощь семьям, имеющим детей; гарантирование системы обучения и воспитания детей в нормальных условиях, не нарушающих их здоровья; качественную, гарантированную и доступную медико-социальную помощь.

В системе охраны материнства и детства различают 6 этапов оказания профилактической и лечебной помощи: 1) оказание помощи женщине вне беременности, подготовка ее к материнству; 2) комплекс мероприятий по антенатальной охране плода; 3) интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов; 4) охрана здоровья новорожденного; 5) охрана здоровья ребенка в дошкольный период; 6) охрана здоровья детей школьного возраста.

Среди основных медико-социальных и правовых актов охраны материнства и детства следует выделить закон РФ “О дополнительных мерах по охране материнства и детства” (04.04.92 г.), который предусматривает продолжительность отпуска по беременности и родам в 70 календарных дней до родов и 70 дней после родов, а в случаях осложненных родов — 86 дней, при рождении 2 детей и более — 110 дней. Введено единовременное пособие (50% от минимального размера оплаты труда) дополнительно к пособию по беременности и родам.

Постановлением Верховного Совета РФ от 01.10.90 г. “О неотложных мерах по улучшению положения женщин, семьи, охраны материнства и детства на селе” женщинам устанавливаются ежегодные отпуска не менее 28 календарных дней, гарантирована 36-часовая рабочая неделя, предусмотрены гигиенические и социально-правовые нормативы работы на опасных видах производства.

Указ Президента “О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения” (№ 468 от 20.04.93 г.) предусматривает комплекс государственных мер по охране материнства и детства. Основные законодательные акты по здравоохранению, труду, социальной поддержке и др. создают предпосылки к укреплению здоровья женщин и детей.

В соответствии с приказом МЗиМП Российской Федерации № 206 от 19.10.94 г. при амбулаторном лечении ребенка в возрасте до 7 лет листок нетрудоспособности выдается одному из родителей на весь период заболевания или до наступления ремиссии — в случае обострения хронического заболевания. При заболевании ребенка старше 7 лет листок нетрудоспособности выдается на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока. При стационарном лечении ребенка до 7 лет больничный лист выдается родителю на весь срок лечения ребенка. При лечении в стационаре ребенка старше 7 лет листок нетрудоспособности выдается после заключения экспертной комиссии о необходимости осуществления ухода за ребенком.

85 Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности
1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология".
2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

первый - амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);

второй - стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.
3. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз;
врачом-терапевтом, врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);
врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее двух раз;
другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11 - 14 недель, 20 - 22 недели и 32 - 34 недели. При сроке беременности 11 - 14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью, и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого.
4. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.
5. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.
Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.
Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения учреждений здравоохранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).
6. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, являются:
показатель ранней постановки на учет по беременности;
частота невынашивания и недонашивания беременности;
показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
отсутствие антенатальной гибели плода;
отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;
разрыв матки до госпитализации;
несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;
несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

7. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях учреждений здравоохранения, ориентированных на сохранение беременности.
8. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.
9. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.
При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение)).
При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
10. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение)), где имеется отделение реанимации новорожденных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 - 999 г).
11. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальные центры, родильные дома (отделения), имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.
12. При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (муниципальный, государственный родильный дом (отделение), перинатальный центр и так далее).
Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.
13. В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров направляются беременные женщины:
с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;
с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);
с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарнаянедостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

Родовой сертификат — это документ, который состоит из трёх специальных талонов и самого сертификата.

Талон № 1 предназначен для оплаты услуг беременным женщинам медучреждениями на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.

Талон № 2. Его предназначение — оплата медицинских услуг женщинам медицинскими заведениями в период родов, то есть услуг роддомов и перинатальных центров.

Талон №3. Он введен с 2007 года и предназначается для оплаты медицинских услуг наблюдения за детьми, то есть детских поликлиник в первый год жизни малыша.

Родовой сертификат, который подтверждает оказание медицинских услуг женщинам во время вынашивания детей и во время родов медицинскими учреждениями. Эти учреждения передают вышеуказанные талоны в местные отделения ФСС (фондов социального страхования). На основе этих документов медучреждения к традиционному бюджетному финансированию получают финансирование за каждую пациентку, если её роды завершились успешно.

Родовой сертификат — это возможность женщины выбирать родильное отделение, роддом. Родовой сертификат женщина вместе с обменной картой отдает врачу, когда туда поступает. Этот сертификат не будет оплачен ФСС роддому только в случае смерти женщины или малыша. То же самое касается и обслуживания ребёнка в детской консультации. Туда женщина сдает третий талон сертификата. А первый талон, соответственно, сдается в женскую консультацию.