РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

К коллагеновым или ревматическим болезням относятся:

I. ревматизм;

II. ревматоидный артрит;

III.системная красная волчанка;

IV. склеродермия;

V. узелковый периартериит;

VI. дерматомиозит.

Ранее считавшееся разновидностью ревматоидного артрита поражение суставно- связочного аппарата позвоночника, выделено также в качестве нозологической единицы (Болезнь Бехтерева),

Основные критерии коллагеновых заболеваний:

1) системная дезорганизация соединительной ткани;

2) повреждение сосудов микроциркуляторного русла;

3) нарушение иммунного гомеостаза;

4) прогрессирующее течение патологического процесса;

5) благоприятное влияние кортикостероидной терапии.

Дезорганизация соединительной ткани при коллагеновых болезнях протекает с развитием, фазовых изменений: мукоидного набухания, фибриноидного набухания, фибриноидного некроза с ответной клеточной Пролиферацией и исходом в склероз. При этом в склерозированных участках вновь могут возникать явления фибриноидного некроза.

Повреждение сосудов микроциркуляторного русла (васкулиты) являются следствием иммунопатологических процессов - реакций гиперчувствительности немедленного (ГЧНТ) и замедленного (ГЧЗТ) типов.

Нарушение иммунного гомеостаза выражается в том, что при коллагеновых болезнях в период обострения со стороны органов иммуногеза (костный мозг, лимфоузлы, селезенка, тимус) отмечается реакция бласттрансформации и плазматизации.

Прогрессирующее течение с ремиссиями и обострениями характерно для всех коллагеновых болезней.

Основным методом лечения этих заболеваний является кортикостероидная терапия благодаря воздействию на систему гиалуроновая кислота-гиалуронидаза.

Ревматизм(от греческого глагола "reu''-теку или болезнь Сокольского-Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения /атаки/ и затихания /ремиссии/.

В этиологии ревматизма многочисленными исследованиями подтверждена роль бета-гемолитического стрептококка типа А. Установлено, что гемолический стрептококк типа А обладает активными энзимными системами и токсинами, антигенная структура которых близка к тканевым антигенам сердца. Антигенная общность стрептококка и тканей сердца приводит к возникновению перекрестной иммунной реакциипри которой образуются антикардиальные аутоантитела. Циркулирующие в крови антистрептококковые антитела и иммунные комплексы повреждают основное вещество соединительной ткани, что приводит к проникновению аутоантител в ткани внутренних органов. Осаждение иммунных комплексов в ткани вызывает развитие гиперергического воспаления как ГЧНТ. Сенсибилизированные лимфоциты фиксируют на себе аутоантигены соединительной ткани миокарда и оказывают на сердечную ткань цитотоксический эффект (ГЧЗТ) с развитием в миокарде типичных для ревматизма Ашофф-Талалаевских гранулем. Основными клетками этих гранулем являются макрофаги. Выделяют гранулемы "цветущие" в центре которых видны глыбки фибриноидного некроза; "увядающие" когда клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты и "рубцующиеся", когда фибриноид полностью рассасывается появляются аргирофильные. а затем и коллагеновые волокна. Цикл развития гранулемы составляет от 3 до 4 месяцев.

Морфологические изменения при ревматизме складываются из четырех основных процессов, тесно связанных друг с другом:

1.дезорганизация основного вещества и волокон соединительной ткани;

2.образование специфических для ревматизма гранулем;

3.возникновение неспецифического экссудативно-пролиферативного воспаления;

4.развитие в исходе этих процессов склероза и гиалиноза.

Различают четыре клинико-морфологичесские формы ревматизма:

1. Полиартритическая.В суставах возникает серозное воспаление. В синовиальных оболочках обнаруживаются атипичные гранулемы.

2. Кардиоваскулярная форма.При ней поражаются эндокард, миокард и перикард, т.е. ревматический панкардит. При ревматическом эндокардите. При нем поражаются пристеночный эндокард, хорды и створки клапанов. По характеру поражения различают четыре формы ревматического эндокардита:

Вальвулит, при котором происходит мукоидное набухание и фибриноидные изменения створок клапана. Эндотелий не повреждается и поэтому отложений тромботических масс на клапане нет.

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается поврежде­нием эндотелия и образованием по замыкающему краю створок тромботических наложений в виде бородавок.

Фибропластический развивается как следствие двух предыдущих, тромбы подвергаются организации, фибриноид и гранулемы склерозируются.

Возвратно-бородавчатый характеризуется повторной

дезорганизацией соединительной ткани клапанов с изменением их эндотелия, тромботическими наложениями на фоне склероза и гиалиноза клапанов. В исходе эндокардита развивается склероз и гиалиноз клапана, что ведет к развитию порока сердца, чаще митрального.

Выделяют три формы миокардита:

1) Узелковый продуктивный (гранулематозный). Характеризуется образованием в периваскулярной ткани миокарда гранулем. В исходе развивается периваскулярный кардиосклероз.

2) Диффузный межуточный эксудативный чаще встречается в детском возрасте и описан Скворцовым. При нем имеется выраженный отек и полнокровие межуточной ткани миокарда с инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Развиваются дистрофические изменения миокардиоцитов. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, больные умирают от сердечной недостаточности. При выздоравливании остается диффузный кардиосклероз.

3) Очаговый межуточный миокардит наблюдается при латентном течении ревматизма. При нем развивается незначительная очаговая инфильтрация стромы миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами.

Перикардит при ревматизме бывает серозным, серозно-фибринозным и фибринозным. Последний может закончиться образованием спаек и даже облитерацией полости сердечной сорочки.

3. Церебральная формаревматизма или малая хорея клинически проявляется гиперкинезами. чаще болеют девочки школьного возраста. .Она связана с ревматическими васкулитами сосудов головного мозга, которые обнаруживаются в полосатом теле, мозжечке, субталамических ядрах.

4.Нодозная форма встречается редко, характеризуется появлением ревматических узелков в коже, в околосуставных тканях, в области апоневрозов. Диаметр их от 1-2 мм до 1 см, это крупные очаги фибриноидного некроза.

Осложнения ревматизма связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита, как правило, развивается порок сердца, чаще митральный и в дальнейшем рано или поздно, в зависимости от характера проводимого лечения, образа жизни, наступает декомпенсация этого порока. Во время ревматической атаки за счет возвратно-бородавчатого эндокардита возможны тромбоэмболические осложнения в виде инфарктов в сосудах большого круга кровообращения.

Ревматоидный артрит– это хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации. Этиология пока невыяснена. Чаще болеют женщины, носители антигена гистосовместимости HLA/B27 и D/DR4. Основное значение в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите имеют гуморальные иммунные реакции. В сыворотке крови и в синовиальной жидкости обнаруживаются высокомолекулярные иммунные комплексы, состоящие из иммуноглобулинов и так называемых ревматоидных факторов. Ревматоидным фактором называют аутоантитела против собственных иммуноглобулинов. Этим иммунным комплексам, фиксирующим на себе комплимент, принадлежит основная роль в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите. Иммунные комплексы фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, что сопровождается выделением лизосомальных ферментов (кислой фосфатазы и других гидролаз, в т.ч. и коллагеназы). Эти энзимы также воздействуют на мезенхимальные ткани, преимущественно суставов. Кроме гуморальных реакций при ревматоидном артрите имеет значение и реакция ГЧЗТ, которая развивается в синовиальной оболочке.

Процессы дезорганизации соединительной ткани при ревматоидном артрите развиваются в околосуставной ткани и капсуле мелких суставов кистей рук и стоп обычно симметрично. Деформация наступает сначала в мелких, а затем в крупных суставах (обычно коленных).

Дезорганизация соединительной ткани в синовиальных оболочках приводит к развитию синовиита, который протекает в три стадии:

1. В первой стадии синовиальная оболочка набухает, полнокровна, хрящ в основном сохранен. В строме ворсин мукоидные и фибриноидные изменения вплоть до некроза отдельных, которые выпадают в полость сустава образуя т.н. рисовые тельца. В синовиальной жидкости много нейтрофилов, которые содержат ревматоидный фактор и вызывают дополнительные повреждения ферментами активизированных лизосом. Такие нейтрофилы называют рагоцитами от слова "рагос" -гроздь винограда. Эта стадия тянется несколько лет в зависимости от лечения и др. факторов.

2. Особенностью второй стадии является разрастание ворсин и разрушение хряща грануляционной тканью. Она в виде пануса /лоскута/ нарастает с краев на хрящ. Гиалиновый хрящ постепенно истончается, под влиянием грануляций расплавляется костная ткань, поверхность эпифиза обнажается.

3. В третьей стадии, которая развивается через 20-30 лет, если больной доживет, развивается фиброзно-костный анкилоз, обуславливающий неподвижность сустава.

Являясь прежде всего болезнью суставов, ревматоидный артрит может поражать и другие органы. Наиболее типичным осложнением ревматоидного артрита является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек. Его развитие укладывается в мутационную теорию, поскольку развивается выраженная плазматизация ряда органов, сдвиги, количественные и качественные, в составе иммуноглобулинов. У мужчин развивается болезнь Бехтерева, ревматоидный спондилит, который также сопровождается вторичным амилоидозом и заканчивается костными анкилозами суставов позвоночника.

Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса)(СКВ)– хроническое системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. В 90% случаев СКВ страдают молодые женщины, реже дети и пожилые женщины. Этиология системной красной волчанки неустановленна, хотя на подозрении находятся РНК - содержащие вирусы из группы парамиксовирусов.

Развитие болезни связывают с нарушением регуляции гуморального и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов предположительно вирусной природы. Установлено, что при СКВ имеет место сенсебилизация организма компонентами клеточных ядер. Гуморальные реакции связаны с наличием в плазме крови аутоантител к различным компонентам ядра и цитоплазмы к ДНК, РНК, нуклеопротеидам, к эритроцитам, лимфоцитам, тромбоцитам. Появляется большое количество иммунных комплексов, которые по типу реакции ГЧНТ вызывают фибриноидный некроз. Лимфомакрофагальные инфильтраты, разрушающие тканевые элементы и встречающиеся во многих органах, говорят о наличии клеточных реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа.

Особенно характерным для СКВ является фагоцитоз ядерного распада и даже "целых ядер лейкоцитами костного мозга. В костном мозге и крови больных появляются типичные для красной волчанки так называемые волчаночные клетки, лейкоциты цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром с распластанным под ним ядром самого лейкоцита.

Висцеральные проявления системной красной волчанки разнообразны. Сердце при СКВ поражается в 1/3 случаев, могут поражаться все три слоя. У некоторых больных развивается абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Поражение кожи при СКВ носит типичный характер виде оболочки красного цвета на лице. В почках, которые поражаются при СКВ практически постоянно, может развиваться либо обычный гломерулонефрит, либо так называемый волчаночный. При нем почки увеличены, пестрые, с кровоизлияниями. Процесс начинается с очаговых фибриноидных некрозов петель клубочков с кариорексисом. Базальные мембраны клубочков утолщаются, в просветах петель появляются гиалиновые тромбы. Прогрессирование процесса приводит к значительному утолщению капиллярных мембран клубочков, которые становятся похожими на "проволочные" петли, которые типичны для волчаночного гломерулонефрита. В его исходе быстро развивается нефросклероз и уремия. В связи с тем, что больные СКВ получают большие дозы кортикостероидов, возможно развитие туберкулеза и сепсиса, которые также являются частыми причинами смерти этих больных.

Узелковый периартериит (болезнь Кусмауля -Мейера)- ревматическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани артерий, преимущественно среднего и мелкого калибра. Это заболевание - выражение аллергической реакции сосудов на циркулирующие в крови антигены.

В основе болезни лежит васкулит. Воспаление в стенке артерий складывается из последовательной смены альтеративных изменений /сегментарный фибриноидный некроз средней оболочки/, далее экссудативной и пролиферативной клеточной реакции в наружной оболочке и далее склероза с образованием узелковых утолщений вдоль сосуда, откуда и название. В зависимости от стадии, в которой патанатом застает процесс, выделяют деструктивный, деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты. Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Поражение артерий ведет к инфарктам почек, миокарда, кишечника, головного мозга. Помимо мелких инфарктов почек, может развиваться подострый экстакапиллярный продуктивный и хронический мезангиальный гломерулонефрит. Смерть может наступить от почечной недостаточности.

Системная склеродермия- хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи и висцеральными проявлениями. В этиологии не исключается роль РНК-содержащего вируса и генетических факторов. Основным звеном патогенеза является синтез несовершенного, коллагена, что вызывает усиленный его распад и последующий склероз. В коже и внутренних органах наблюдаются все виды дезорганизации соединительной ткани со слабо выраженной клеточной реакцией. При поражении почек за счет сосудов может развиться некроз коркового слоя "истинная склеродермическая почка", в сердце возможен крупноочаговый кардиосклероз - "склеродермическое сердце", в легких - фиброз базальных отделов и субплевральных областей.

Дерматомиозит- ревматическое заболевание главным и ведущим клинико-морфологическим проявлением которого является системное поражение поперечнополосатой мускулатуры и кожи. В случаях без поражения кожи его обозначают как полимиозит.

Этиологически подозревают парамиксовирусы, описаны семейные случаи, а также отмечены случаи развития этого заболевания у больных с опухолями. Последнее, по видимому, связано с перекрестной реакцией на опухолевые антигены и антигены мышц.

Поражается скелетная мускулатура, мышцы глотки, гортани, диафрагмы. Мышцы бледно-желтые. Микроскопически некрозы, кальциноз. Во внутренних органах воспалительные, дистрофические и склеротические повреждения. Наиболее часто поражаются сердце, легкие, кожа, ЖКТ.

Выделяют первичную (идиопатическую форму), обычно у детей, и вторичную, при наличии опухоли у взрослых (рак яичников, молочной железы, легкого, желудка, кишечника). У них нередко дерматомиозит является первым проявлением.