Додаток 1

до п.2.4 Положення про порядок

розслідування нещасних випадків, що

сталися під час навчально-виховного

процесу в навчальних закладах

Форма Н-Н

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________

_______________________

(посада, ініціали, прізвище

керівника закладу освіти)

_______________________

(підпис)

"_____"__________200__р.

Акт N_______________________________

про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п’яти примірниках)

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ___________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується

потерпілий _______________________________________________________

_______________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу _______

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований

навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ____________

__________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок

8. Прізвище, ім’я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого

стався нещасний випадок __________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний ___________________________________

інструктаж первинний __________________________________

10. Дата і час нещасного випадку ____________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ______________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку _________________

_____________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку _______________________________

_____________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку ______________________________

(смертельний чи не смертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

наркотичного сп'яніння ___________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

-----------------------------------------------------------------

N N | Зміст | Термін | Виконавець | Відмітка

з/п | заходу | виконання | (посада, | про

| | | прізвище, | виконання

| | | ініціали) |

-----------------------------------------------------------------

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших

нормативних актів з охорони праці ________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, професія,

_____________________________________________________________

посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених

ними

_____________________________________________________________

законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного ипадку__________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

--------------------------------------------------------------

Діагноз за | Звільнений | Число днів

довідкою | від навчання | невідвіду-

лікувально- | (відвідування) у | вання навчального

профілактичного| навчальному закладі | закладу

закладу | |

----------------+-------------------------+-------------------

--------------------------------------------------------------

Акт складено __________________________________________________

(число, місяць, рік)

Голова комісії ________________________________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії __________________________________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)