ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Главным действием врача при лечении гнойно- воспалительных одонтогенных заболева­ний является удаление причинного зуба (лечение его осуществляется только при наличии по­казаний) с последующим широким раскрытием гнойников и рациональным их дренированием Многовековой опыт показывает что основным методом лечения острой гнойной инфекции яв­ляется хирургический Несмотря на огромные успехи достигнутые в области консервативной терапии которая располагает большим арсеналом антибактериальных средств и иммуности-муляторов, главной задачей челюстно- лицевого хирурга является своевременное опорожне­ние гнойника, адекватное его дренирование и лечение гнойной раны

Своевременность выбора наиболее оптимального срока для вскрытия гнойного очага имеет важное значение Предложенный ВФ Войно-Ясенецким (1946) принцип сверхраннего вскрытия воспалительных инфильтратов не нашел широкого применения Это можно объяс­нить тем что развитие не каждого воспалительного инфильтрата заканчивается образованием гнойника При раннем рассечении инфильтрата мы можем не найти центр воспалительного очага и поэтому операция не достигнет цели В результате рассечения инфильтрата состояние местных тканей ухудшается т к происходит усиление эмиграции лейкоцитов в воспалительно-измененные ткани, увеличивается отек, ацидоз и др Поэтому создаются все условия для обра­зования гноя в мягких тканях В послеоперационный период больной не отмечает обличения а спустя 1-2 суток при повторных перевязках рядом с ранее проведенным разрезом можно обна­ружить участок гнойного расплавления после вскрытия которого наступает улучшение состоя­ния больного и его выздоровление

При проведении оперативного вмешательства в челюстно- лицевой области необходим выбор оптимального метода обезболивания а также адекватная инфузионная терапия с ис­пользованием патогенетических средств коррекции нарушенного гомеостаза

Специфика острых воспалительных процессов челюстно- лицевой области препятствуе7 проведению адекватной анестезии Этому способствует то что патологический процесс лока­лизуется в непосредственной близости к верхним дыхательным путям Большое количество сосудов вызывает обширные отеки мягких тканей данной области а большое количество нерв­ных окончании - значительную болезненность и наклонность к возникновению гортанно- гло­точных рефлексов Наличие больших слюнных желез выводные протоки которых открываются в полость рта ведет к рефлекторному повышению их функции Вовлечение в воспалительный процесс жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта, а мышц заднего отдела дна полости рта вызывает сужение ротоглотки, увеличение и дистальное смещение языка Все это создает значительные сложности для врача- анестезиолога как в пред- так и в послеопераци­онный период ведения больных с острыми гнойно- воспалительными заболеваниями челюст­но- лицевой области Проведение оперативного вмешательства опасно, так как попадание слюны, крови и гноя в верхние дыхательные пути может привести к механической их обтурации и ларингоспазму

По моему мнениюпри проведении оперативных вмешательств у больных с флег­монами, которые локализуются в одной анатомической области, более целесообразным является местное обезболивание с премедикациейВскрытие флегмон, захватывающих две анатомические области и более, рекомендуется проводить под общим обезболиванием -назофарингеальной инсуффляцией газонаркотической смеси Можно применять и внутривен­ное обезболивание

При хирургическом вмешательстве проводимом при абсцессах, причиной возникновения которых является патологический процесс протекающий в зубах верхней челюсти, в боль­шинстве случаев ограничиваются внутриротовым разрезом по переходной складке в пределах не менее трех зубов Скальпелем делают разрез до кости а если гнойное содержимое не по-

___________11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ____________

лучают, то тупым путем проникают в мягкие ткани околочелюстной области.У детей, чтобы избежать повреждения зачатков зубов, внутриротовые разрезы необходимо делать несколько выше переходной складки.

Общепринятым методом хирургического лечения острых гнойных воспалительных про­цессов челюстно- лицевой области является оперативное вскрытие гнойного очага. Операция носит неотложный характер. Задержка со вскрытием абсцесса или флегмоны нередко грозит не только распространением воспалительного процесса на смежные области и увеличением нек­ротически измененных тканей, но и генерализацией процесса, что может повлечь за собой раз­витие сепсиса, медиастинита, тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга, менингита, менингоэнцефалита

Вскрытие поверхностно расположенных гнойных очагов челюстно- лицевой области обычно не вызывает каких-либо затруднений, в отличие от опорожнения глубоко располо­женных гнойников дна полости Выраженная инфильтрация воспалительных тканей значитель­но затрудняет топографо- анатомическую ориентировку. Для достаточной ориентации в анато­мических образованиях, которые встречаются при рассечении тканей, необходим тщательный гемостаз. Правильно выбранный доступ, хорошее знание анатомических соотношений в опери­руемой области облегчает правильное выполнение операции. Однако нередки случаи, когда недостаточно опытный хирург, намереваясь вскрыть гнойно- воспалительный очаг, ограничи­вается рассечением только инфильтрата В результате нарушения демаркационного вала, без вскрытия гнойного очага, процесс может быстро прогрессировать и приобретать септическое течение. В сомнительных случаях, когда хирург не уверен в наличии гноя в очаге воспаления, можно прибегнуть к пункции (с диагностической целью), а убедившись в том, что гной есть -произвести широкое вскрытие гнойника

Оперативные доступы при гнойных заболеваниях лица и шеи должны обеспечить косме­тическое и наименее травматичное обнаружение патологического очага с учетом хода ветвей лицевого нерва. Разрезы должны быть (рис. 11.1.1) широкими для хорошей эвакуации экссуда­та, а при наличии затеков и гнойных карманов, где одним разрезом обеспечить достаточный отток невозможно, выполняют дополнительные разрезы (контрапертуры).

Рис. 11.1.1. Направление разрезов на лице (I) и шее (II) при вскрытии абсцессов и флегмон.

Издавна отмечено, что удаление гнойного содержимого и создание хорошего оттока для гноя благоприятно сказывается на течении раневого процесса. В работах Галена (130-210 гг н.э.) уже упоминалось об использовании бронзовых трубок для лечения гнойных ран, В ка­честве дренажей использовали полые стебли растений, трахеи мелких животных и птиц, стек-

111 Хирургические методы

лянные и каучуковые трубочки и др. В последующем широкое применение получили различные дренажи.

В 1912 г Н.Н. Петров в эксперименте убедительно доказал, что уже через 6 чмарлевые тампоны, смоченные гипертоническим раствором, превращаются в пропитанные гноем пробки, которые препятствуют оттоку экссудата. Согласно данным В.П. Стручкова и соавторов (1975), известно, что марлевый дренаж- тампон обладает отсасывающими свойствами лишь на протяжении нескольких часов и уже в конце 1-х суток после пропитывания он оказывает обрат­ное действие на течение раневого процесса.

Важное значение имеет материал, из которого изготавливаются дренажи. При этом учи­тываются такие их свойства, как гигроскопичность, капиллярность, смачиваемость, водонепро­ницаемость, пористость, бактерицидность и др. (Н.Г. Поляков, 1978).

Широкое распространение имелирезиновые трубки. Но следует отметить, что при дли­тельном их нахождении в ране возникает воспалительная реакция. А из-за внутренней шерохо­ватой поверхности резиновых трубок рана медленнее заживает, т. к. в порах трубки задержи­ваются микробы. Поэтому в последние годы широко применяютсягладкостенные трубки из синтетического материала (полиэтиленовые, полихлорвиниловые, силиконовые).

Общеизвестно, что трубки, рассеченные по длине в виде желоба, ирезиновые полоскине в состоянии обеспечить полноценное дренирование гнойного очага, поэтому их можно при­менять только для предотвращения слипания краев раны.

Рис. 11.1.2. Внешний вид сдвоенного трубчатого дренажа: