Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

4.2 Теоретичні питання до заняття.:

1. Визначення поняття гострого та хронічного парапроктиту;

2. Етіологія, патогенез, класифікація гострого та хронічного парапроктиту;

3. Клінічна симптоматика при гострому та хронічному парапроктиті;

4. Методи діагностики гострого та хронічного парапроктиту;

5. Диференційна діагностика гострого та хронічного парапроктиту;

6. Лікування хворих на гострий та хронічний парапроктит;

7. Методи оперативних втручань.

8. Визначення поняття геморою та анальної тріщини.

9. Анатомо-фізіологічні особливості прямої кишки.

10.Етіологічні чинники геморою та анальної тріщини.

11.Патогенез геморою та тріщин анального каналу.

12.Класифікація геморою і тріщини анального каналу.

13.Клініка геморою та анальної тріщини:

а) локальна симптоматика

б) ускладнення.

14.Параклінічне обстеження хворих.

15.Диференційна діагностика

16.Лікувальна тактика залежно від строків захворювання та наявності ускладнень.

17.Покази до оперативного лікування.

18.Методи оперативних втручань у хворих на геморой та анальну тріщину.

19.Ведення післяопераційного періоду, ускладнення після операції.

20.Реабілітація хворих після операції, профілактика рецидивів геморою та анальної тріщини.

4.3 Практичні навички:

· збору анамнезу у хворого на гострий та хронічний парапроктит та проведення його аналізу;

· обстежування хворого на гострий та хронічний парапроктит;

· збору анамнезу у хворого на геморой та щілини прямої кишки;

· огляду хворих з гемороєм та щілиною прямої кишки;

· проведення маніпуляцій на прямій кишці:

а) пальцеве дослідження

б) дослідження прямої кишки ректальними дзеркалами

в) дослідження прямої кишки анускопом

г) ректороманоскопія.

· проведення адекватної діагностики у хворих на гострий та хронічний парапроктит (пальцеве дослідження, ано-, ректороманоскопія, обстеження нориць за допомогою зонду, фістулографія).

· правильно оцінити ранні ознаки парапроктиту,геморою,тріщин прямої кишки;

· провести фізикальне дослідження всіх органів та систем;

· правильно оцінити загальний стан хворого;

· демонструвати наявність симптомів парапроктиту,геморою,тріщин прямої кишки;

· проводити диференційну діагностику різних видів парапроктитів,геморою,тріщин прямої кишки;

· визначати показання до планових та невідкладних операцій;

· скласти індивідуальну діагностичну програму;

· оцінювати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження;

· асистувати при виконанні операції –висіченні гнійника,тріщин,гемороїдектомії та виконувати етапи оперативного втручання;

· асистувати при катетеризації центральних вен;

· вести хворого у післяопераційному періоді:

- оцінювати загальний стан хворого,

- робити перев’язки,

- доглядати за дренажами,

- вводити лікарські препарати через дренажі ,

- видаляти дренажі ,

- знімати шви,

- асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення;

· оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції;

· оформити лікарняний лист;

· оформити рецепт на лікарські препарати;

· надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (харчовий режим, трудова діяльність);

· здійснювати прогноз;

· використовувати учбову та наукову літературу, включаючи інтернет в учбовому класі;

· володіти деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками.

5. Розширене викладення теми:

Пряма кишка - найбільш дистальний відділ кишечника. Назва її не відповідає анатомічній будові, так як вона повторює вигини крижі у фронтальній і сагітальній площинах. Верхній вигиб відкритий до переду, нижній - до заду.

Довжина прямої кишки - 12-16 см.

По відношенню до очеревини розрізняють 3 відділи прямої кишки:

1 - інтраперитонеальний (надампулярний)

2 - промежинний (ампулярний) - покритий адвентицією

3 - анальний - по проекції внутрішнього і зовнішнього сфінктерів.

Слизова оболонка - зібрана в численні складки, які розправляються, окрім складок в дистальному відділі, які мають вигляд валиків і називаються стовбики Моргані, у основі яких знаходяться крипти.

Слизова оболонка покрита:

- у верхньому відділі - одношаровим циліндричним епітелієм;

- у зоні стовбців - багатошаровим кубічним епітелієм, місце переходу називають зубчатою лінією;

- у нижньому промежинному відділі - багатошаровим плоским неороговівшим епітелієм;

- у шкірній (анальній) ділянці - багатошаровим плоским з ороговінням.

Зустрічаються анальні залози, вивідні протоки яких зливаються в крипти.

Підслизова оболонка прямої кишки добре розвинута і дозволяє слизовій зміщуватись, збиратися в складки.

В прямій кишці м’язева оболонка складається з 2-х шарів - внутрішнього - циркулярного і зовнішнього - продольного.

Циркулярний шар в анальній ділянці потовщується до 6 мм і утворює внутрішній сфінктер, ширина якого досягає 3 см. Закінчується він на місці переходу слизової оболонки в шкіру.

Безпосередньо під шкірою знаходиться м’язеве кільце з поперечнополосатих м’язів, які утворюють зовнішній сфінктер. Товщина його - 6-8 мм, висота - до 2 см.

До промежинної частини прямої кишки по бокових поверхнях фіксуються м’язи, що піднімають задній прохід - m. levator ani.

Кровопостачання прямої кишки забезпечується 3-ма артеріями:

верхньою - від a. mesenterica inferior

середньою - від внутрішньої здухвинної артерії

нижньою - від a. pudenda.

Венозний відток проходить через відповідні вени, які утворюють сплетіння в підслизовому та підсерозному просторах. Відток вен в 2 русла - нижньої порожнистої та воротної вен зумовлює наявність в прямій кишці аорто-кавальних анастомозів.

Лімфатична система прямої кишки дуже розвита. В стінці кишки розміщені 3 лімфатичні сплетіння: інтрамуральне - між підслизовим та м’язевим шаром; проміжне - або підсерозне; екстрамуральне - поза стінкою прямої кишки.

Регіонарними для прямої кишки є лімфатичні вузли мезентеріальні, здухвинні, а також зовнішні, промежинні і пахвинні.

Іннервація прямої кишки складна. Тазовий та ампулярний відділи іннервуються вегетативною нервовою системою за рахунок нижнього брижового сплетіння, а промежинний та анальний відділи - за рахунок спинномозкових - сакральних нервів.

Пряма кишка виконує складні фізіологічні функції:

- абсорбційну - всмоктує воду, NaCl, декстрозу, спирт, глюкозу;

- резервуарну - може затримати 150-300 г калових мас, гази;

- евакуаційну - акт дефекації дуже складний, рефлекторний, при якому скорочуються м’язи прямої кишки, m. levator ani з підняттям заднього проходу, скороченням м’язів черевної стінки та промежини.

Етіологія і патогенез геморою

Запропоновано близько 30 теорій розвитку гемороя:

• механічна (підвищення венозного тиску в судинах прямої кишки;

• теорія екзо- і ендогенних інтоксикацій;

• нейрогенна теорія

• інфекційна;

• пухлинна.

До середини 80-х років нашого сторіччя геморой визначався як варикозне розширення вен прямої кишки.

В останні роки виявлено наявність в підслизовому шарі прямої кишки кавернозних структур. Розміщуються вони на рівні зубчастої лінії. Мають вони вигляд кавернозної ангіоми - печерних, багатокамерних порожнин неправильної форми. В один з країв такої кавернозної структури відкривається спіралевидна артерія, а з іншого боку - відходить магістральна вена. Ці печерні порожнини є артеріо-венозними анастомозами, що можуть змінювати свій об’єм. Стінка порожнин нагадує стінку вен м’язевого типу, здатну скорочуватись, а просвіт покритий ендотелієм. В місці впадіння артерії та виходу вени розміщені сфінктери, при скороченні яких печеристі тільця тривалий час переповнені кров’ю.

Розміщуються кавернозні тільця на межі зубчастої лінії в строго певних ділянках підслизового шару, проекція яких при положенні хворого на спині відповідає 3, 7, 11 годинам циферблату - це внутрішні гемороїдальні вузли. Якщо вони розміщуються нижче зубчастої лінії - зовнішні гемороїдальні вузли.

Фактори, що сприяють розвитку гемороя:

1. Нейрогуморальні порушення тонусу сфінктерів

2. Тривалі функціональні порушення прямої кишки

3. Венозний стаз в прямій кишці

4. Двомоментний акт дефекації.

Клініка

1. Безсимптомний геморой

• Виявляється при обстеженні практично здорових людей.

• При пальцьовому дослідженні виявляються рухомі підслизові структури, проекція яких 3, 7, 11 годин по циферблату (при положенні на спині).

• При аноскопії видно фіолетового кольору підслизові групи кавернозних тілець.

У таких хворих слід провести комплекс профілактичних міроприємств.

2. Хронічний геморой

1) Болі в ділянці заднього проходу, які виникають під час і після дефекації;

2) Незначні інтермітіруючі кровотечі (свіжа кров на калових масах);

3) анальний зуд та відчуття печії в задньому проході;

4) Періодичні випадіння вузлів.

Стадії:

1 ст. - вузли пролабують з анального каналу тільки під час дефекації, а потім самостійно вправляються.

2 ст. - вузли випадають під час дефекації і значних фізичних навантаженнях.

3 ст. - вузли випадають при незначному фізичному навантаженні, самостійно не вправляються.

В старих підручниках описаний зовнішній вигляд хворого - зло-роздратоване, з земнистим забарвленням, припущеними губами “обличчя людини, що хоче, але боїться чихнути”.

Діагностика

• При пальцьовому дослідженні

• При ректоскопії.

Ускладнений геморой

1. Защемлення гемороїдальних вузлів - гемороїдальні вузли при потугах випадають через анальний канал і внаслідок спазму сфінктеру защемлюються. Виникає різкий біль зразу після дефекації, відчуття стороннього тіла, печія.

2. Тромбоз гемороїдальних вузлів. По клінічній картині розрізняють 3 ступеня важкості:

1 - невеликі, дещо болючі вузлики еластичної консистенції, розміщені на рівні зубчатої лінії;

2 а - перинеальна зона різко гіперемована, болюча, щільна, набрякша. Виражений спазм сфінктеру. Болі спостерігаються при сидінні, ходьбі.

3 а - вся зона заднього проходу втягнута в запальний інфільтрат, в товщі якого видно потовщені, фіолетового кольору вузли, тугі, різко болючі.

3. Кровотеча - яка може бути дуже інтенсивною, так як кровотеча змішана - артеріально-венозна.

Лікування

Консервативне - в “холодному” періоді при неускладнених формах рекомендують: спокій; дієта з виключенням гострого, соленого, копченого, алкоголю; нормалізація випорожнення кишечника; сидячі ванни 2-3 рази на добу з ромашки, трави почечуй і примочки з свинцовою водою, фурациліном; медикаментозно: обезболюючі, антисептичні, протизапальні препарати; у вигляді клізм: протаргол 2% - 200,0, гліцерин - 15 г, екстракт красавки, новокаїн; свічки - анулін, анестезин та ін.

При кровотечах - гемостатичні засоби (місцеві і загальні).

Ін’єкційні методи мають більш історичне значення. В ділянку ніжки гемороїдального вузла вводять склерозуючий розчин - варикоцид, варикостат, новокаїн, спиртову суміш. Асептичний запальний процес навколо вузла повинен визвати склероз вузла.

Оперативне лікування

Передопераційна підготовка: за добу до операції дають послаблююче. Вранці і ввечері напередодні операції - очисна клізма. В день операції - клізма.

Положення - на спині з припідняти на стояках ногами.

Виконують девульсію сфінктеру прямої кишки.

Операція - висічення основних колекторів кавернозної тканини прямої кишки Міллігана-Моргана.

Зажимами Аліса розтягують задній прохід. На вузол накладують зажим Більрота, слизову навколо вузла розсікають скальпелем. На ніжку накладують зажим, вузол відсікають, ніжку перев’язують прошивною лігатурою. Рану обробляють йодом і зашивають кетгутовою ниткою. Так висікають всі 3 гемороїдальні вузли.

В кінці операції в пряму кишку вводять турунди з вазеліновим маслом або маззю Вишневського. Випорожнення затримують по 3-4 дні з допомогою інтестопану. Потім виконують клізму, щоб визвати акт дефекації.

Лігатурний метод - товстою кетгутовою лігатурою прошивають вузли у їх основі, нитку туго зав’язують. В результаті некрозу вузлів вени відриваються під час першої дефекації на 3-4 день після операції. Метод використовується рідко із-за нерадикальності.