Хронічний парапроктит.

Хронічний парапроктит є наслідком гострого і характеризується наявністю норицевого ходу, перифокальних запальних змін в стінці кишки і клітковинних просторах.

Переважна більшість хворих пов’язують появу захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Переважна більшість хворих невчасно зверталась за медичною допомогою з приводу гострого парапроктиту . У окремої групи пацієнтів хронічний парапроктит розвинувся як результат некваліфікованого лікування гострого парапроктиту.

Клініка.Після розкриття гнійника ознаки гострого запалення зникають. Температура нормалізується або стє субфебрильною. Біль зникає, гнійні виділення з рани зменшуються. Стан хворого покращується. При цьому рана самостійно не заживає і з неї виділяється гній. Якщо на протязі 1,5-2 міс. рана не загоюється після розкриття, це свідчить про розвиток хронічного парапроктиту. Хворі скаржаться на наявність рани на промежині. В минулому відмічають перенесений гострий парапроктит. Часто порушується психіка ( дратівливість, безсоння) аж до розвитку неврастенії. Виникає зуд в перианальній ділянці, затруднення дефекації, нетримання калу.

При огляді відмічається асиметрія промежини і сідничної ділянки, що свідчить про запально-дегенеративний процес. У переважної більшості хворих виявляється один норицевий отвір.

При пальпації перианальної ділянки можна пропаль-пувати норицю у вигляді тяжа, що йде від зовнішнього отвору до просвіту прямої кишки. Якщо нориця не пальпується, це свідчить про позасфінктерне її розміщення. По напрямку нориці можна визначити розміщення внутрішнього отвору. При натискуванні на шкіру промежини із зовнішнього отвору або з прямої кишки може виділятися гній.

При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється недостатність тонусу сфінктера. Можна визначити внутрішній розмір нориці, що знаходиться в одній із крипт. Величина внутрішнього отвору буває від точкової, до такої, що пропускає кінчик пальця. Відсутність слизової оболонки навколо внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчить про рубцевий процес. При пектенозі визначаються щільні сполучнотканинні утвори, що циркулярно або сегментарно охоплюють стінку анального каналу. При пальпації дистального відділу можна визначити гнійні порожнині або запальний інфільтрат в параректальній клітковині.
При бімануальному дослідженні з боку промежини можна пропальпувати внутрішній отвір і хід нориці та визначити напрямок та гілки норицевого ходу.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики

Всім хворим із хронічним парапроктитом проводиться забарвлення нориці 1% розчином метиленового синього. Для цього в анальний канал вводиться тампон. Через зовнішній отвір нориці вводять барвник під невеликим тиском. По розміщенню синьої плями на тампоні можна судити про локалізацію внутрішнього отвору. По кількості введеного барвника судять про порожнину гнійника.

При зондуванні нориці металічним зондом під контролем пальця можна визначити відношення ходу нориці до сфінктера. Якщо зонд проходить паралельно прямій кишці, можна думати про екстрасфінктерну норицю, якщо у напрямку прямої кишки - про інтра- або транссфінктерний. Обов’язково проводиться контрастна фістулографія (йодоліпол, урографін, гіпак) з рентгенограмами в двох проекціях.

Диференційний діагноз.

Проводиться з епітеліальними куприковими ходами, вродженими кістами параректальної клітковини, остеомієлітом кісток тазу, хворобою Крона, актиномікозом перианальної ділянки, норицями туберкульозної етіології.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікування хворих при хронічному парапроктиті тільки оперативне. Консервативне лікування можливе тільки для проведення передопераційної підготовки хворого. Вибір методу залежить від відношення нориці до волокон сфінктера, ступеня розвитку рубцевих змін в стінці кишки, наявності запального процесу в навколопрямокишковій клітковині.

Хірургічне лікування. Хворим проводиться передопераційна підготовка. Ввечері і зранку ставиться очисна клізма, після чого вводять газовідвідну трубку для евакуації залишкових вод. Операційне поле бриють. Промежину обробляють двічі 1% розчином йодонату. Операція проводиться під наркозом або перидуральною анестезією.
Розрізняють наступніі методи оперативного лікування.

Лігатурний метод. Використовується при інтра- або екстрасфінктерних норицях. Через норицю проводиться лігатура, якою зав’язують і перетискають м’які тканини. По мірі ослаблення лігатури, її затягують, і, таким чином, поетапно (на протязі 1-1,5 міс.) розсікають м’язеві волокна. Останні не розходяться, що забезпечує відновлення функції сфінктера.

Розсічення нориці. Використовують при підшкірно-слизових, інтрасфінктерних парапроктитах. Проводиться розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габрієля). Після розсічення норицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають.

Висічення нориці разом з внутрішнім отвором і з глибоким швом рани використовується при транс- і екстрасфінктерних норицях. При цьому відновлюється цілісність сфінктера.

Висічення нориці із закриттям внутрішього отвору шляхом низведення слизової і ушиванням рани застосовується при екстрасфінктерних норицях. Операція Амінєва.
В післяопераційному періоді хворим з парапроктитами на протязі 1-ї неділі проводять знеболення анальгетиками та наркотичними препаратами (по 4 ін’єкції в перші 2-3 дні, по 1 ін’єкції на ніч на протязі інших 2-3 днів). Знеболення проводиться перед кожною перев’язкою. Введення в кишку тампонів і турунд припиняють з 3 дня. На протязі 5 діб призначають антибіотики. У більшості хворих стілець виникає самостійно на 5-7 день після операції. Післяопераційний період може ускладнитись кровотечею, затримкою сечопуску, порушенням функції сфінктерів.