СТЕНОЗ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА

Определение. Это любое сужение сфинктерной части желчевыводящего протока и сосочка – врожденное, воспалительное, опухолевое либо преходящее, вызванное отеком или кровоизлиянием.

Анатомия. Большой дуоденальный сосочек (описан A.Vater в 1720г.) – располагается на заднемедиальной стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, в средней или нижней ее трети, на дистальном крае продольной складки. Он является дистальной частью терминального отдела холедоха или зоны Одди. Последняя включает в себя систему сфинктеров:

1. Фатеров сосочек – дистальная, наиболее мощная часть системы сфинктеров, имеющих циркулярное строение (длинной 3-5мм)

2. Средний интрамуральный сфинктер, имеющий косонаправленные волокна (5-27мм).

3. Внутренний собственный сфинктер холедоха (длина 3-4 см.),

располагается экстрамурально, на границе общего желчного протока и стенки 12-перстной кишки.

Физиология. В промежутках между приемами пищи, в терминальном отделе холедоха возникает значительный спазм, препятствующий выходу желчи в кишку. Непрерывно сецернируемая желчь поступает в расслабленный желчный пузырь.

Во время пищеварения спазм сфинктера соска уменьшается и желчь, под влиянием сокращения пузыря, поступает в кишку. Поступление желчи в кишку поддерживается перепадом давления в холедохе и 12-перстной кишке. Функция сфинктерного аппарата сосочка заключается в обеспечении постоянного давления в желчных протоках.

Помимо желчи фатеров сосок обеспечивает поступление в кишку панкреатического сока, которое происходит неравномерно и зависит от фаз пищеварения. Выделение панкреатического сока может происходить одновременно с выделением желчи или независимо от нее, благодаря особенностям анатомических взаимоотношений между интрамуральными отделами общего желчного и панкреатического протоков.

Этиология, патогенез. Причиной развития стенозов сосочка, в основном является повреждение сосочка проходящими камнями, инструментом во время хирургических манипуляций. Камни повреждают эпителий и более глубокие слои сфинктерной области, раздражая ее механически. Застряв в сосочке или проходя через него, камни облегчают инфицирование. Восстановительные процессы в нем имеют следствием рубцовую стриктуру.

Частота. Встречается у 5-10% пациентов, страдающих осложненной желчно-каменной болезнью, в основном холедохолитиазом.

Клиника. Клинические симптомы неспецифичны, часто неопределенные и недостаточные для постановки диагноза. Они сливаются с проявлениями холелитиаза и о стенозе можно думать лишь тогда, когда в желчевыводящем протоке нельзя выявить камень, а больной жалуется на желтуху, приступы панкреатита или холангита. По сравнению с холедохолитиазом симптомы выражены умеренно. Самая частая клиническая картина стеноза сосочка бывает у больных, перенесших операцию, в том случае, если это единственное патологическое изменение, возникшее или оставшееся после операции на желчных путях.

У больных с функционирующим желчным пузырем стеноз не обязательно причиняет страдание и диагностироваться может только при инструментальном исследовании, нередко только во время операции.

Диагностика. При исследовании желчных протоков используются: УЗИ, ЧЧХ, РХПГ, СКТ, МРТ наличие расширенного общего желчного протока при отсутствии камней в нем, является косвенным признаком стеноза сосочка. При этом необходимо выполнить ФГДС и исключить наличие опухолевого поражения.

В большинстве случаев стеноз сосочка диагностируют во время операции. Для определения степени сужения используют дебитометрию (количества прохождения жидкости через БДС в 1 мин.). В норме скорость прохождения жидкости составляет 30 мл. в 1 мин. и более. Так же для определения степени стеноза используют манометрию – остаточное давление в холедохе после введения жидкости. В норме оно не должно превышать 100 мм. водн. столба.

В зависимости от изменения этих показателей выделяют три степени стеноза.