Желчно-каменная болезнь

Актуальность проблемы.Количество пациентов, страдающих желчно-каменной болезнью, от года к году растет. В среднем желчные камни имеются у 6-й части населения земного шара. Это связано в первую очередь с развитием техники, комфортности. Человек невольно ведет пассивный образ жизни, занимается чревоугодием, что предрасполагает к камнеобразованию. Большое количество научной литературы по данной проблеме указывает на несовершенство методов лечения. Разрабатываются различные меры профилактики, консервативные способы лечения, направленные на предупреждение камнеобразования, однако проблема на сегодняшний день остается актуальной.

История. Желчно-каменная болезнь является медицинской проблемой, разрешить которую пытаются на протяжение нескольких столетий. Ее симптомы были описаны Гиппократом (желчная колика), Галеном (механическая желтуха). В 1767 г. Herlin произвел холецистэктомию на собаке.

Первая холецистэктомия по поводу хронического холецистита была выполнена в. Германии, в 1882 году, К. Лангенбухом В России, в 1889 г., аналогичную операцию, по поводу острого холецистита, впервые произвел Ю.Ф. Косинский – профессор факультетской хирургической клиники Варшавского университета..

Основоплагающими монографиями, способствовавшими бурному прогрессу в изучении желчно-каменной болезни явились труды немецкого хирурга Н. Керра ( 1903 г.) и С.П. Федорова, заведующего клиникой госпитальной хирургии военно-медицинской академии. В своей монографии С.П. Федоров указывает, что « Ни в одной области хирургу не бывает так трудно, как при операции на желчных путях, и нигде в другой области нельзя так повредить больному при малейшей ошибке на операционном столе, как в этом случае». Это предупреждение и сегодня не потеряло своей актуальности.

Определение понятия. Под желчно-каменной болезнью понимают наличие камней в желчном пузыре, сокращение которого сопровождается болевым приступом.

Анатомия. Желчный пузырь (vesica fellеa) является анатомическим образованием внепеченочных желчных путей. Он состоит из дна, тела, шейки, гартмановского кармана (слепого мешка – infundibulum). Объем его 50 - 70 мл. Тело пузыря связанное с печенью довольно рыхлой соединительной тканью, лежит в неглубокой ямке, которая является передней частью правой сагиттальной борозды. В этой части серозный покров отсутствует. Со всех остальных сторон он покрыт брюшиной (мезоперитонеальное расположение). Стенка желчного пузыря состоит из пяти слоев: слизистой, мышечного слоя, наружного фиброзного, субсерозного слоя и брюшины. Шейка желчного пузыря состоит из пузырных артерии и протока (arteria et ductus cystica). Пузырный проток, диаметр которого не превышает 3 мм., впадая в общий печеночный проток, участвует в формировании общего желчного протока. В области шейки имеет мышечный сфинктер - Люткенса, который регулирует поступление желчи в желчный пузырь вне фазы пищеварения. Пузырная артерия отходит от правой ветви печеночной артерии, разветвляясь охватывает и кровоснабжает желчный пузырь. Иннервация осуществляется за счет парасимпатических и симпатических ветвей вегетативной нервной системы. Ветви блуждающего нерва идут к желчным путям от ganglion coeliacum. Симпатическая иннервация осуществляется посредством nn. splanchnici. Определенное значение в чувствительной и двигательной иннервации желчного пузыря принадлежит так же диафрагмальному нерву, в состав которого входят волокна блуждающего нерва. Собственное нервное сплетение желчного пузыря (plexus cysticus) расположено субэпителиально. Наибольшее количество нервных элементов расположено в шейке желчного пузыря,которая обладает высокой способностью восприятий химических и механических раздражений и является наиболее физиологически активной частью желчных путей. Необходимо обратить внимание на анатомическую вариабельность органов билиарной системы.

Физиология. Желчный пузырь является органом желудочно-кишечного тракта, участвующим в обработке пищевых масс. Он накапливает и сохраняет вырабатываемую печенью желчь, секреторное давление которой составляет всреднем 300 мм. водн. ст., что обеспечивает ее отток из печени по внутри- и внепеченочным желчным путям, где давление не ниже 200 мм. водн. ст. и не превышает 230 мм.. При расслаблении желчного пузыря и его шеечного жома, протоковая желчь устремляется в пузырь, в котором давление 20 – 100 мм. водн. ст.. В пузырь желчь поступает в 2-4 раза быстрее, чем выделяется из него. В желчном пузыре она концентрируется в 4-10 раз, за счет всасывания воды. Основным стимулятором сократительной функции желчного пузыря является холецистокинин. Сильными возбудителями желчевыделения являются яичные желтки, молоко, мясо и жиры. Прием пищи и связанные с ним условно- и безусловно-рефлекторные раздражители вызывают активацию желчевыделения. Вначале происходит первичная реакция: желчный пузырь расслабляется а затем длительно тонически сокращается.Давление в нем возрастает до 300 мм. водн. ст. На этом фоне уменьшается сопротивление сфинктера Одди, мускулатура которого расслабляется и сокращается до 10 раз в минуту. Через 7-10 мин. после приема пищи наступает основной период эвакуаторной деятельности желчного пузыря, который характеризуется чередованием эпизодов сокращения и расслабления. Продолжительность периода опорожнения желчного пузыря зависит от вида пищи и составляет 1 – 2,5 часа. После его окончания сократительная активность желчного пузыря тормозится и в нем снова начинает депонироваться печеночная желчь.

Этиология. Желчно-каменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, основными причинами развития которого являются: возраст, пол, беременность, географический фактор (вид пищи), алиментарный фактор (переедание, ожирение), малоподвижный образ жизни, приводящий к гипомоторной дискенезии желчных путей, реже другие.

Патогенез. Существует несколько теорий камнеобразования: инфекционная (Naunyn), гиподинамии (Aschoff, Berg, Westphal), нарушения обменных процессов (Shoffar) и др.. Современная, триангулярная литогенная теория камнеобразования (Admirand, Small), предложена в 1968 г..

Заключается она в том, что нарушение сократительной функции желчного пузыря (гипомоторная дискенезия) приводит к застою в нем желчи. Возникают т.н. первичные ядра преципитации, служащие основой для выпадения основных составных частей желчи. Это первый фактор, предрасполагающий к камнеобразованию. Следующим является нарушение биохимического соотношения компонентов желчи, таких как холестерин, липидный комплекс, желчные кислоты. Увеличивается количество холестерина, фосфолипидов. Количество желчных кислот уменьшается, что приводит к увеличению холато-холестеринового коэффициента (в норме меньше единицы). Желчь переходит в стадию литогенной, т.е. способной к камнеобразованию. Образующиеся в желчном пузыре мицеллы желчи фиксируются к образованным ядрам преципитации. Происходит накопление мицелл с их стабилизацией и переходом в твердое состояние - образуются камни.

Состав камней . По своей структуре камни могут быть различными. От чистых пигментных (состоящих из билирубина), холестериновых, до смешаных, включающих в состав различные соли, холестерин, билирубин, известь. Размер камней так же может варьировать от мелких, диаметром до 1мм.,до крупных, повторяющих контуры желчного пузыря.

Частота. Болезни желчной системы встречаются у 17% гастроэнтерологических больных - 4,7 случая на 1000 человек. По данным аутопсий – у каждого 10-го умершего, в желчном пузыре обнаруживают камни.

Частота заболеваемости от года к году растет. В Англии частота увеличилась в 2,4 раза, в Японии с 3% до 9%.

Болеют чаще женщины второй половины жизни. Соотношение женщин и мужчин – 6-8 к 2-4.

Клиническая картина желчно-каменной болезни вне приступа обычно скудна. Пациенты жалуются на ноющую периодическую или постоянную боль в правом подреберье различной интенсивности. Пациенты могут отмечать тяжесть в правом подреберье. Боль может носить приступообразный характер различной интенсивности, по типу желчной колики, обычно возникающей после приема жирной или обильной пищи. Желчная колика может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. В одних случаях боль исчезает так же внезапно как и появилась, в других затихает постепенно, оставляя после себя чувство тяжести в правом подреберье, неприятные ощущения или тупые боли в этой области.

Отдельную группу составляют камненосители. Это лица, у которых образованные в просвете желчного пузыря камни клинически никак себя не проявляют, являясь случайной находкой. Такие пациенты в лечении не нуждаются.

При объективном исследовании: состояние пациентов удовлетворительное. Температура тела нормальная. Пульс 72 - 76 ударов в 1 минуту удовлетворительных качеств. Во время приступа может появляться тахикардия - частота пульса увеличивается до 100 уд в 1 минуту. Пульс может быть напряженным. При наличии заболеваний сердца характеристика его работы может меняться. Язык обычно влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий. Глубокая пальпация в правом подреберье может вызывать умеренную болезненность. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании клинической крови грубых изменений не выявляется. Биохимические исследования крови без патологических изменений. В моче изменений нет.

При пальпации живота, на высоте приступа, определяется болезненность в правом подреберье, наиболее выраженная в проекции желчного пузыря. Мышцы правой половины живота умеренно напряжены, дыхательные движения передней стенки живота ограничены. Могут быть положительными симптомы:

· Ортнера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге;