НЕ СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАЦИЕЙ

- со стороны сердечно- сосудистой системы

- со стороны дыхательной системы

- со стороны нервной системы

- со стороны выделительной системы

- прочие ( паротит, психоз, желтуха и др.)

ДООПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ острого аппендицита являются следствием несвоевременного обращения пациентов за медицинской помощью. Причиной этого может быть или атипичное (редко) течение болезни, или несвоевременное (чаще) обращение больного к врачу.

Атипичное течение может проявляться болью в эпигастрии, забрюшинном пространстве, над лоном, болью неопределенной локализации, слабостью, дискомфортом. Других жалоб может не быть. Иногда пациенты могут жаловаться на тошноту или рвоту, дизурические расстройства.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью, воспалительный процесс прогрессирует, что может привести к развитию инфильтрата или перфорации стенки аппендикса в свободную брюшную полость и развитию перитонита. Чаще всего, при хорошей сопротивляемости организма, очаг воспаления ограничивается органами брюшной полости (большим сальником, петлями тонкой кишки, толстой кишкой). В таких случаях возникает осложнение, именуемое – аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный инфильтрат клинически проявляется наличием тяжести, чувством дискомфорта в правой подвздошной области, субфебрильной температурой, дисфункцией кишечника. При пальпации, в правой подвздошной области определяется плотное, безболезненное, несмещаемое образование. После приема пищи в правой подвздошной области может появляться ноющая или выраженная, постоянная или приступообразная боль. При прекращении перистальтических сокращений кишки она может стихать. Больные с аппендикулярным инфильтратом должны лечиться в хирургическом стационаре.

Лечение должно начинаться с назначения антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, препаратов, повышающих резистентность организма, физиотерапевтических процедур. Оно включает соблюдение постельного режима, щадящего питания (диета, исключающая прием клетчатки). На фоне проводимого лечения, в течение 2-3 недель аппендикулярный инфильтрат обычно рассасывается. В последующем, не выписывая пациента из стационара, выполняется плановая аппендэктомия.

К назначению физиотерапевтических процедур у лиц пожилого возраста следует относиться с осторожностью. Если диагноз вызывает сомнение или клинические проявления его нетипичны, лучше, у этой группы пациентов, от проведения физиопроцедур воздержаться. Если через 3 недели инфильтрат уменьшился незначительно или сохраняется, необходимо помнить, что причиной инфильтрата может быть опухоль слепой кишки. При сниженной реактивности организма, без медицинской помощи или на ее фоне, аппендикулярный инфильтрат может нагнаиваться и переходить в следующую стадию – периаппендикулярного абсцесса.

Таблица 1

Течение аппендикулярного инфильтрата

Варианты течения аппендикулярного инфильтрата представлены в таблице 1. При развитии абсцесса состояние пациента ухудшается, клиническая картина меняется – появляются общие симптомыинтоксикации, такие как лихорадка, тахикардия, энцефалопатия, олигурия, боль в правой подвздошной области. При пальпации боль усиливается, определяется болезненное, флюктуирующее образование, занимающее всю правую подвздошную область. Несвоевременное хирургическое вмешательство приводит к прорыву абсцесса в свободную брюшную полость – развитию разлитого перитонита.

Иногда (крайне редко) может наступить самоизлечение – если абсцесс вскрывается в просвет кишки. В таких случаях явления воспаления и интоксикации постепенно снижаются, состояние улучшается, образование в правой подвздошной области уменьшается в размерах и постепенно исчезает. Наступает выздоровление.

Как следует из таблицы 1, развивающийся периаппендикулярный абсцесс вовлекает в воспалительный процесс близлежащие органы брюшной полости и может приводить к развитию таких осложнений как мезентериальный тромбофлебит, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит. Каждое из осложнений имеет специфические клинические признаки. Общим для всех является нарастание симптомов интоксикации, сопровождающееся нарушением сознания, развитием сопорозного состояния, анурией, с последующим нарушением функций жизненно важных органов, заканчивающееся летальным исходом. Развившийся пилефлебит приводит к возникновению желтухи, развитию абсцессов печени, генерализации инфекционного процесса – сепсису.

Для предупреждения распространения инфекции, при установлении диагноза периаппендикулярного абсцесса, пациентам показано экстренное хирургическое вмешательство – внебрюшинное вскрытие абсцесса, санация и дренирование гнойной полости, с проведением в последующем детоксикационной и противовоспалительной терапии. Обычно вскрытие аппендикулярного абсцесса проводят внебрюшинно, из доступа Пирогова – вдоль крыла правой подвздошной кости, латеральнее классического аппендикулярного доступа на 2 см.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯобычно являются следствием проведенного хирургического вмешательства не по показаниям, чаще при наличии аппендикулярного инфильтрата.

После лапаротомии и обнаружении аппендикулярного инфильтрата хирург должен зашить брюшную полость наглухо и лечить инфильтрат консервативно. Если же врач пытается выделить и удалить червеобразный отросток во что бы то ни стало, то во время его поиска, при попытке разделить петли кишок, происходит их травматизация, сопровождающаяся нарушением целостности кишечной трубки, что приводит к инфицированию брюшной полости. Повреждение брыжейки, ее сосудов обычно осложняется кровотечением, нередко ишемией или некрозом стенки кишки. К успеху такая операция обычно не приводит, а развившиеся осложнения в последующем требуют повторных операций, длительного лечения, которое может заканчиваться формированием кишечных свищей. Поэтому очень важно, чтоб в хирургической бригаде был опытный хирург.

Иногда больные поступают в стационар спустя продолжительное время после начала болезни, с уже развившимися осложнениями. Чаще всего таким осложнением является местный или разлитой перитонит. В таких случаях до операции установить причину перитонита не представляется возможным и к пациенту относятся как к больному с перитонитом.

При распространении воспаления с червеобразного отростка на близлежащие ткани возникает их отек. Во время манипуляций на измененных тканях и лигировании сосудов, лигатуры могут прорезываться, соскальзывать, что опасно возникновением кровотечения в брюшную полость. Обычно кровотечение навозникает из a. appendicularis. Найти сосуд и остановить кровотечение в воспалительных тканях бывает трудно. Необходимо расширить операционную рану, пригласить опытного хирурга.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ могут проявляться как со стороны раны, так и брюшной полости.

Со стороны раны. В послеоперационном периоде из раны могут возникать кровотечения, в результате небрежно выполненного гемостаза. Кровь может изливаться как наружу, так и в подкожную клетчатку, под апоневроз, между мышцами. Образуются гематомы, которые в последующем инфицируются и приводят к развитию инфильтратов, абсцессов в области послеоперационного рубца. Появляются местные признаки воспаления брюшной стенки, лихорадка.

Инфицирование раны может происходить во время операции, при устранении деструктивно измененного червеобразного отростка, санации брюшной полости. Такие гнойники требуют разведения краев раны, промывания и дренирования сформировавшейся полости абсцесса.

Со стороны брюшной полости.Недостаточная санация брюшной полости может быть причиной развития в ней абсцессов, формирования полостей, развития перитонита. При стихании явлений воспаления в брюшной полости, может развиться ранняя спаечная кишечная непроходимость. Для предупреждения развития осложнений в раннем послеоперационном периоде пациенту должно проводиться лечение, направленное на ликвидацию патогенной микрофлоры, восстановление резистентности организма, раннее восстановление перистальтики.

Сохранение инфицирования брюшной полости, пониженная реактивность организма, инфицирование послеоперационной раны являются причиной расхождения краев раны и выхода наружу петель кишок – возникновению эвентрации.

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ могут образовыватьсятак же как и ранние со стороны раны и брюшной полости. Они обычно проявляются в разные сроки после выписки пациента из стационара, от нескольких месяцев, до нескольких лет.

Со стороны раны. При снижении защитных сил организма, сохранившаяся как в брюшной полости, так и в брюшной стенке патогенная микрофлора может развиваться, инфицировать лигатуры, которыми ушита рана и способствовать возникновению таких осложнений как воспалительные инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи. В послеоперационном периоде, по различным причинам, можетдефект в апоневрозе, что в последующем ведет к формированию послеоперационной вентральной грыжи.

Со стороны брюшной полости. Операции, по поводу осложненных форм острого аппендицита, особенно в ночное время молодыми хирургами, могут осложняться оставлением в брюшной полости инородных тел: чаще операционного материала в виде марлевых шариков, салфеток, реже инструментов, резиновых катетеров, дренажей (corpus аlienum). Они могут инкапсулироваться и тогда не беспокоят пациента. Если они инфицированы, то вокруг инородного тела образуется инфильтрат, абсцесс. Абсцессы брюшной полости могут возникать вокруг оставленных длинных лигатур в брюшной полости, при оставлении в замкнутых пространствах (поддиафрагмальном, подпеченочном и других) инфицированного содержимого. Такие пациенты нуждаются в хирургическом лечении.

Длительное наличие дремлющей инфекции в брюшной полости приводит к гибели мезотелия брюшины и потере им фибринолитической функции. Это, в свою очередь, способствует стабилизации выпавшего фибрина и замещению его коллагеновой тканью, с формированием в последующем рубцовой ткани в брюшной полости. Распространение рубцово-спаечного процесса на петли кишок, с последующей их фиксацией, приводит, в конечном счете, к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, что проявляется либо рвотой, либо болевыми приступами, либо задержкой акта дефекации.

Развивается спаечная болезнь. Распространяющийся рубцовый процесс, поражая тонкую кишку, может приводить к нарушению пассажа по желудочно-кишечному тракту и развитию острой спаечной кишечной непроходимости, которая требует экстренного хирургического лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕ СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАЦИЕЙ. Под осложнениями, не связанными с операцией подразумеваются различные расстройства функции других органов и систем, возникающие в результате перенесенной операции. Чаще всего это изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем. Возможно возникновение гипертонического криза, острой задержки мочи у больных, страдающих аденомой предстательной железы, возникновение нарушения мозгового кровообращения у больных страдающих гипертонической болезнью и другие. Поэтому перед хирургическим вмешательством необходимо выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, принимает ли постоянно какие-то лекарства. После аппендэктомии, для предупреждения развития осложнений со стороны других органов и систем требуется прием препаратов, поддерживающих слаженную работу всего организма. Помимо назначения препаратов, улучшающих восстановительные и обменные процессы, назначают лекарственные средства по показаниям. Лицам пожилого возраста, для профилактики развития таких осложнений как тромбоэмболия, послеоперационная пневмония, показано раннее вставание, проведение лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, назначение средств восстанавливающих перистальтику.

Профилактикой развития осложнений острого аппендицита является своевременное обращение за медицинской помощью при появлении жалоб на боль в животе, диспептические расстройства Своевременная аппендэктомия, до развития осложнений.

Исход и прогноз лечения. Исход лечения зависит от тяжести развившегося осложнения, возраста больного. Любое осложнение может закончиться как выздоровлением, так и развитием последующих, более грозных осложнений. Чем большее число осложнений, тем хуже исход. Развитие нескольких однотипных (напр. кишечные свищи) или различных (напр. тромбоэмболия, пневмония, острая задержка мочи) осложнений могут привести пациента к длительному нарушению трудоспособности или инвалидности.

Летальность после аппендэктомии на протяжение многих десятилетий колеблется в пределах 0,1 – 0,2%. Обычно причиной летальных исходов является осложненное течение острого аппендицита, сопутствующие заболевания..

Литература:

И.М. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. - Осложнения аппендэктомии. Киев, 1974, 223 с.

Сачек М.Г., Аничкин В.В. - Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии.- Минск, 1986, 191 с.

Филенко Б.П.

Грыжи передней брюшной стенки

Актуальность. Грыжи передней брюшной стенки являютсянаиболее распространенным хирургическим заболеванием. На протяжение более 150 лет количество пациентов, страдающих грыжами остается стабильным, составляя 3-4%. В хирургических стационарах больные с грыжами составляют 8-18 % от общего числа оперируемых. 85 % всех грыж - это грыжи пахово-бедренной области.

Несмотря на наличие более 300 способов пластики пахового канала и их модификаций, частота рецидивов, после устранения грыжи, колеблется от 3 до 16%, а при трудных формах (прямых, обширных пахово-мошоночных, комбинированных, сочетанных, бедренных, двусторонних), рецидивных и ущемленных их число достигает 15-35 %.

История вопроса. Первое подробное описание оперативного лечения паховой грыжи с удалением грыжевого мешка было изложено в трудах Цельса (30 г. до н. э.- 45 г. н. э.). Он первым ввел термин « Hernia » - грыжа. На первоначальном этапе лечение заключалось в облитерации грыжевого мешка. С этой целью область грыжевого выпячивания прижигали каленым железом. На смену данному способу пришел метод инъекций, предложенный Schreger^,ом в конце 18 столетия, при котором в грыжевой мешок вводились различные вещества (экстракт дубовой коры, спирт, вино, парафин, спиртовой раствор йода и т.д.). С целью предупреждения ущемления грыжи «грыжесеки» специально рассекали наружное паховое кольцо. На 20-м съезде немецких хирургов в 1891 году Bergmann заявил, что ни один из способов устранения грыжи не может быть вполне надежным, поскольку семенной канатик препятствует плотному, прочному зашиванию пахового канала наглухо. По его мнению, только кастрация способна гарантировать от рецидива.

Для выведения семенного канатика в поверхностные слои предлагали выдалбливать отверстие в лобковой кости, проводить через предварительно проделанный ход позади прямой мышцы; перемещать семенной канатик в бедренный канал или погружать вместе с яичком в брюшную полость. Все эти весьма сложные и травматичные приемы не нашли применения в клинической практике, и представляют сегодня лишь исторический интерес, указывая на актуальность этой проблемы на протяжение уже нескольких столетий.

Определение. Грыжа - это перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественное или искусственно созданное отверстие в соседние полости или под кожу.

Грыжа состоит из:

- грыжевого мешка - выпячивания пристеночной брюшины;

- грыжевого содержимого - каждый орган брюшной полости, покрытый

брюшиной;

- грыжевых ворот - щели брюшной стенки.

Грыжи бывают истинные и ложные. Истинные – имеющие все элементы. Ложные, когда один из элементов отсутствует. Чаще это грыжевой мешок.

Анатомия паховой области. Нижняя граница паховой области проходит по паховой связке, верхняя – по межостистой линии, внутренняя – по наружному краю прямой мышцы живота. Более глубокий, нижний участок паховой области получил название пахового треугольника. Сторонами его являются: вверху-нижний край внутренней косой и поперечной мышц, внизу-паховая связка, медиально-наружный край прямой мышцы живота (рис.1). Нижний угол пахового треугольника представлен паховым каналом, который ограничен сверху – нижним краем внутренней косой и поперечной мышц; снизу – паховой связкой; задняя стенка – поперечная фасция; передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Рисунок 1. Границы паховой области и пахового промежутка.

ABE-паховая область; CDE-паховый треугольник; F-паховый канал.

В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин круглой связкой матки.

На брюшинной, внутренней поверхности передней брюшной стенки ориентирами элементов пахового канала являются паховые ямки и складки брюшины:

Наружная паховая ямка– глубокое паховое кольцо. Средняя паховая ямка– поверхностное паховое кольцо. Срединная паховая ямка – надпузырная

Знание этой части анатомии особенно актуально при лапароскопических герниопластиках.

Физиология.При сокращении волокон наружной косой мышцы, ножки ее апоневроза сближаются и выполняют замыкательную функцию. У внутренней косой мышцы нижние волокна могут начинаться короткой сухожильной частью на различном протяжении от паховой связки (3-9 см. кнаружи от лобкового бугорка), прикрепляясь к лобковой кости. При крайнем варианте низкого расположения внутренней косой мышцы ее волокна хорошо прикрывают глубокое паховое кольцо. Перекидываясь через семенной канатик или круглую связку матки, при сокращении, выполняют функцию клапана. В таких случаях паховый промежуток приобретает щелевидно-овальную форму, что чаще встречается у женщин. При другом крайнем варианте, мышечные волокна, начавшись высоко от лобкового бугорка (до 9 см.), не образуют дугообразного хода, а направляются к средней линии горизонтальными пучками и входят в состав влагалища прямой мышцы. Площадь неприкрытая мышцами увеличивается, приобретая высокую треугольную форму, с утратой клапанной функции.

Классификация. Грыжи живота делятся:

1. По этиологическим признакам на:

n врожденные

n приобретенные

n послеоперационные

n рецидивные

n травматические

2. По анатомическим признакам на:

n паховые

n бедренные

n пупочные

n эпигастральные

n редкие (спигелевой линии, поясничные и др.)

3. По клиническим признакам на:

n вправимые

n невправимые

n скользящие

n осложненные (каловый завал, воспаление грыжи, инородные тела, ущемление).

ЭтиологияИмеет значение анатомическое строение паховой области ( дивертикулы брюшины, слабо развитая мускулатура, слабость апоневроза, наличие незакрытого влагалищного отростка брюшины). В таком состоянии это место не противостоит повышающемуся внутрибрюшному давлению и начинает образовываться грыжа.

Патогенез. Важным патогенетическим моментом возникновения и развития любой грыжи является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью передней брюшной стенки ему противостоять, особенно, при наличии уже имеющихся к тому анатомических предпосылок. К ним относятся такие конституционально-анатомические особенности как узкая сухожильная часть прямой мышцы живота, которая не в состоянии перекрыть медиальную часть пахового промежутка, комбинация треугольного «поверхностного» с треугольным «глубоким» паховым промежутком, наличие слабой поперечной фасции.

Предрасполагающие факторы: Это наличие влагалищного отростка брюшины (ВОБ) и степень его облитерации.

Существует 3 степени нарушения облитерации ВОБ:

1 степень - брюшинная воронка в области наружной паховой ямки.

2 степень - брюшинная воронка, уходит в паховый канал, но не достигает яичка.

3 степень - полностью открытый влагалищный отросток (врожденная грыжа).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, хронические запоры, постоянный кашель, чихание, задержки мочеиспускания, асцит, беременности, потери массы тела в связи с уменьшением объема жировой ткани и др..

Частота.Грыженосители составляют 3-4% ко всему населению. По частоте встречаемости: паховые грыжи-73% (мужчины- 96%, женщины – 4%). Бедренные грыжи 5-8% ( мужчины - 2%, женщины – 98%). Пупочные грыжи 8-11% (мужчины -20%, женщины - 80%). Прочие грыжи - 1%.

Пик заболевания наружными грыжами падает на ранний детский возраст до 1 года. Второй подъем достигает максимума в 30-40 лет.

Клиника. При выходе внутренностей через расширенные грыжевые ворота больные жалуются на появление выпячивания в вертикальном положении, которое может самостоятельно вправляться. Так проявляется вправимая грыжа. В наличии грыжи можно легко убедиться, исследуя грыжевые ворота. Это подтверждает положительный симптом «кашлевого толчка».

При вправимых грыжах пациенты жалуются на периодическую боль в месте появляющегося выпячивания. Боль может быть единственным симптомом грыжи. Выпячивание может отсутствовать. Для уточнения наличия грыжи необходимо выполнение герниографии или ультразвукового исследования паховых промежутков.

Невправимой грыжей считается такая, при которой выпячивание появившись, самостоятельно и при вправлении не исчезает.

Невправимая грыжа вызывает боль, расстройства функции желудочно-кишечного-тракта (тошноту, рвоту, метеоризм, запоры). Невправимая грыжа формируется из вправимой.

Скользящей грыжей считается такая, при которой стенка органа, покрытого с одной стороны брюшиной (чаще мочевого пузыря), является одной из стенок грыжевого мешка.

ГРЫЖИ ПО МЕСТУ ОБРАЗОВАНИЯ