Б. Внутристеночное (ретроцекальное интрамуральное) расположение - отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки.

В. Внебрюшинное (ретроцекальное, ретроперитонеальное) расположение (2-5%). Отросток отходит от непокрытого брюшиной участка слепой кишки и т.о. полностью располагается забрюшинно.

Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветви верхней брыжеечной артерии a. iliocolica. От нее отходит а. аppendicularis.

В илеоцекальном углу имеется несколько групп лимфатических узлов, в которые осуществляется отток лимфы.

Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного и солнечного сплетений.

Физиология. Червеобразный отросток является секреторным, лимфоидным и рецепторным органом. Слизистая червеобразного отростка выделяет слизь и секрет, которые способствуют усилению перистальтики.

Наличие большого количества лимфоидных фолликулов, позволяет им выполнять защитную функцию, обезвреживать токсины и микробы.

Удаляя червеобразный отросток хирург лишает больного функционирующего органа (вынужденно), а не освобождает его от ненужного рудимента.

Классификация. Существует большое количество классификаций острого аппендицита. Первая, исчерпывающая, была предложена В.П. Образцовым в 1895 году. В последующем, в течение 20- го столетия предлагалось много классификаций. Они, чаще всего, были громоздкими и сложными, основывались преимущественно на патологоанатомических изменениях в отростке и мало отражали клиническую картину.

Классификация, используемая в настоящее время в клинической практике, предложена в 1972 г. В.И. Колесовым. Он выделяет:

1. Аппендикулярную колику (colica appendicularis) – слабо выраженный аппендицит.

2. Острый простой (поверхностный) аппендицит (appendicitis simplex s. superficialis).

3. Деструктивный аппендицит (appenicitis destructiva). Он в свою очередь делится на:

- флегманозный

- гангренозный

- перфоративный (прободной)

4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata)

- аппендикулярный инфильтрат

- аппендикулярный абсцесс

- перитонит

- прочие (пилефлебит, сепсис и др.).

Этиология и патогенез. Острый аппендицит является неспецифическим инфекционным процессом. Микробы (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.), проникая при определенных условиях в ткани червеобразного отростка и встречая там среду для своей жизнедеятельности, вызывают местные изменения и общую реакцию организма, т.н. энтерогенное инфицирование – самое частое.

Так же возможен гематогенный путь распространения инфекции, который встречается редко, и лимфогенный – занос микробов в лимфатический аппарат из ближайших органов и тканей (воспаленные придатки матки и др.).

Т.о. этиологической причиной острого аппендицита является жизнедеятельность микробов в тканях червеобразного отростка.

Существует большое количество теорий патогенеза острого аппендицита. Основными являются:

1. Теория застоя – нарушение перистальтики, застой каловых масс.

2. Нейрорефлекторная теория – вследствие неврогенных расстройств в червеобразном отростке возникает сосудистый стаз. В результате возникают очаги некроза в стенке отростка.

3. Инфекционная теория – острый аппендицит начинается т.н. первичным аффектом – т.е. первичным локальным изменением структуры стенки отростка. Его причина – воздействие микробов, находящихся в отростке.

4. Лимфоидная теория – в связи с тем, что червеобразный отросток богат лимфоидной тканью, склонной подвергаться воспалению, предполагается, что инфекционные агенты могут мигрировать из других источников бактериемии (миндалины), приводя к развитию острого аппендицита

В настоящее время принято считать, что основной причиной развития острого аппендицита является инфекционный процесс.

К предрасполагающим факторам относятся нарушение иммунобиологического состояния организма, условия питания, застой содержимого в червеобразном отростке, его перерастяжение, спазм, парез или тромбоз сосудов.

Частота заболевания острым аппендицитом в различных странах, включая Россию, колеблется от 1:100 до 1:300 человек в год. В Санкт-Петербурге острым аппендицитом ежегодно болеет 1 из 200 жителей города, что составляет 25 – 30 тысяч человек.

Острый аппендицит чаще встречается у лиц молодого и зрелого возраста (20 – 50 лет). Женщины болеют острым аппендицитом в 3 раза чаще (их больше, воспаление придатков, нарушение функции толстой кишки, беременность и т.д).

Клиника. Острый аппендицит начинается внезапно, возникшей беспричинной болью в животе. Это основная жалоба. Боль носит постоянный характер различной интенсивности, но чаще она терпима пациентом. Боль чаще локализуется в правой подвздошной области, что соответствует расположению червеобразного отростка. Возможна различная ее локализация. Так же она может носить разлитой характер. В ряде случаев боль начинается в эпигастральной области (висцеро-висцеральный рефлекс). Через 1 – 2 часа после возникновения, она перемещается в правую подвздошную область (с-м Кохера).

Кроме болей в животе нередко бывают тошнота и рвота. Они возникают при начавшемся воспалении или раздражении брюшины

Иногда может быть задержка стула, как следствие пареза кишечника, который наступает при воспалительном раздражении брюшины. При тазовом расположении острого аппендицита могут быть понос, учащенное мочеиспускание.

Обычно температура тела повышается до субфебрильных цифр – 37,2 – 37,6^о.

Общее состояние больных остается удовлетворительным .

При объективном исследовании отмечается незначительное учащение пульса. Язык может быть обложен.

При пальпации живота в правой подвздошной области может определяться напряжение мышц передней брюшной стенки – симптом мышечной защиты (defens musculaire). Степень его выраженности зависит от глубины изменений в червеобразном отростке. Во время пальпации живота определяются болевые симптомы, характерные для острого аппендицита.

Основными из них являются:

Симптом Щеткина-Блюмберга – вследствие раздражения брюшины в правой подвздошной области, в результате сотрясения брюшной стенки. Встречается в 65-92% случаев.

Симптом Воскресенского – скольжения. Во время выдоха больного, по натянутой рубашке, проделывают быстрое скользящее движение рукой от эпигастральной области к левой и правой подвздошной. В момент окончания скольжения пациент, страдающий острым аппендицитом, отмечает справа резкое усиление боли. Положителен при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Встречается у 60-90% больных.

Симптом Ровзинга – перемещение газов при толчке в левой подвздошной области проксимально по толстой кишке с сотрясением стенки слепой кишки и появлением боли. Встречается у 60-75% больных.

Симптом Ситковского – у пациента на левом боку появляются, или усиливаются боли в правой подвздошной области. Встречается у 50% больных.

Существует более 100 симптомов острого аппендицита, но в связи с тем, что они бывают положительными в небольшом проценте случаев, к их использованию прибегают редко. Наличие 3-4 положительных симптомов является признаком острого аппендицита.

В зависимости от расположения отростка, клиническая картина может носить различный характер. В ряде случаев, при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, что затрудняет его диагностику. Поэтому помимо клинических симптомов необходимо исследование изменений в крови. Лабораторные данные не являются специфическими для острого аппендицита, однако клиническое исследование крови позволяет выяснить наличие воспалительных изменений в организме. Оно проявляется увеличением количества лейкоцитов, до 10 – 15 000, со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. СОЭ – ускорена. Моча – не изменена.

В зависимости от локализации червеобразного отростка клиническая картина его может быть различной и сходной с целым рядом других заболеваний органов брюшной полости.

Основными из них являются: острый гастрит, пищевые токсикоинфекции, перфоративная язва, острый холецистит, острый панкреатит, терминальный илеит (болезнь Крона), рак слепой кишки, острое воспаление придатков матки, внематочная беременность с нарушением целостности плодного яйца (без разрыва стенки трубы или с ее разрывом), разрыв кисты яичника, почечная колика, мочекаменная болезнь и другие (плевропневмония, свинцовая колика, заболевания сердца).

В таких случаях объективные методы исследования дополняются ректальным осмотром больного, исследованием органов грудной клетки, при необходимости выполнением фиброгастродуоденоскопии, лапароскопии брюшной полости.

При невозможности подтверждения или исключения острого аппендицита после проведенного обследования, осуществляют динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторным осмотром через 2-3 часа. При необходимости приглашаются на консультацию другие специалисты. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только консилиумом!

При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности и исключить острый аппендицит, больного необходимо перевести в хирургическое отделение инфекционной больницы.

Лечение – чем раньше удаляется измененный червеобразный отросток, тем лучше результаты хирургического лечения.

На результат лечения оказывают влияние: своевременная обращаемость, атипичное течение в различных возрастных группах, при различной локализации отростка.

Общее обезболивание является наилучшим видом анестезии.

Основные оперативные доступы (Мак-Бурнея – Волковича-Дьяконова (косой в правой подвздошной области), Ленандера (пара-, трансректальный), Шпренгеля (поперечный), нижне-срединная лапаротомия).

Возможна аппендэктомия с использованием эндовидеотехники.

Эндоскопическая апппендэктомия выполняется из проколов брюшной стенки (не менее трех) на фоне карбоксиперитонеума. Противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии является спаечный процесс в брюшной полости, дооперационные осложнения острого аппендицита, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Виды аппендэктомий: антеградная, ретроградная.

После выполнения аппендэктомии, в послеоперационном периоде продолжается лечение, направленное на быстрейшее выздоровление пациента. В зависимости от выраженности изменений в червеобразном отростке и в брюшной полости, характер послеоперационного лечения меняется.

При простом аппендиците из лекарственных средств назначают только аналгетики. Флегманозная и деструктивная формы острого аппендицита требуют назначения антибиотиков (как правило цефалоспорины I-III поколений). При наличии воспалительного выпота и других изменений в брюшной полости возможно введение антибиотиков в брюшную полость или парэнтерально. Помимо антибиотиков проводится инфузионное детоксикационное лечение.

Обычно, при неосложненных формах, рана заживает к 7-8 суткам. К этому времени пациенты могут быть отпущены на амбулаторное лечение. После лапароскопических аппендэктомий этот срок сокращается до 3-4 дней.

При развитии послеоперационных осложнений, лечение их осуществляется в соответствии с их характером.

Острый аппендицит у детей. Это наиболее частое заболевание у детей среди неотложных заболеваний живота. Диагностика затруднена из-за особенностей возраста, вариабельности топографии слепой кишки и отростка, наличия пороков развития.

У детей младшего возраста (до 7-8 лет) недоразвит большой сальник, что исключает отграничение воспалительного процесса. Кроме того пластические свойства брюшины недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекции понижена. Поэтому острый аппендицит у детей развивается исключительно быстро и протекает тяжело. В первые 12 часов от начала заболевания уже возникает деструкция и перфорация.

Диагностика острого аппендицита у них затруднена. Анамнез только со слов матери. Исследовать себя ребенок не дает. Может находиться в вынужденном положении, с приведенными к животу ногами, на правом боку. Может быть на спине, рука на правой подвздошной области (с-м Эрдмана). Выраженная боль. Иногда иррадиация боли в бедро, сведение конечности в тазобедренном суставе (переход воспаления на m. psoas). В первый день заболевания рвота и тошнота. Остальные симптомы как у взрослых.

В крови изменения как у взрослых, только более выражены. Сдвиг формулы влево.

Необходимо выполнять ректальное исследование. Может быть нависание стенки прямой кишки с болезненной пальпацией. Ни при каких заболеваниях не встречается столько ошибочных диагнозов, как при остром аппендиците. Частота ошибок колеблется от 15 до 80%.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с глистной инвазией, воспалением мезентериальных лимфоузлов, ревматизмом.

Острый аппендицит у пожилых. Боль в животе слабо выражена, поэтому долго не привлекает внимания. Пациенты поздно обращаются за медицинской помощью – много деструктивных и осложненных форм.

В послеоперационном периоде склонность к тромбоэмболическим осложнениям. С раннего послеоперационного периода к лечению необходимо присоединять лечебную физкультуру. Необходимо дифференцировать с опухолью слепой кишки.

Острый аппендицит у беременных. При увеличении матки смещается червеобразный отросток и изменяется локализация боли. Это усугубляет послеоперационный период – может быть ухудшение перистальтики, запоры

Для острого аппендицита характерно наличие 3-х признаков: внезапное начало, боли в животе, болезненность при пальпации. При подозрении на острый аппендицит показана госпитализация.

Профилактика. Профилактикой развития воспаления в червеобразном отростке является нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, регулярное полноценное питание, контроль за ежедневным актом дефекации. Инфекция не развивается при хорошем иммунитете, отсутствии воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки, ротоглотки, дыхательных путей. Здоровые зубы являются профилактикой развития заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и острого аппендицита. Здоровый образ жизни позволяет предупредить развитие острых воспалительных заболеваний.

Прогноз.Если аппендэктомия выполнена своевременно, т.е. явления воспаления не вышли за пределы органа (червеобразного отростка), прогноз благоприятный. После перенесенного оперативного вмешательства пациент забывает о болезни.

Если аппендэктомия проводилась по поводу осложненного червеобразного отростка, то в послеоперационном периоде возможно возникновение различных осложнений как со стороны брюшной стенки, так и внутренних органов. Поэтому профилактикой развития осложнений является ранняя аппендэктомия.

Летальность.Летальность от острого аппендицита зависит от срока госпитализации пациента от начала заболевания. Чем длительнее срок, тем тяжелее послеоперационное течение, хуже исход. Важное значение для послеоперационного лечения играют возраст пациента, сопутствующие заболевания. Средняя летальность по России, в том числе в Санкт-Петербурге составляет 0,1-0,2%.

Литература.

Калитиевский П.Ф.- Болезни червеобразного отростка. М.,1970, 202 с.

Колесов В.И.-Клиника и лечение острого аппендицита. Ленинград, 1972,343 с.

Арсений А.К.-. Диагностика острого аппендицита. Кишинев, 1978, 122 с.

Под ред. Ю.М. Панцырева.- Клиническая хирургия. М.,1988, 635 с.

Томашук И.П.- Острый аппендицит. Киев, 1994, 72 с.

Стиллман Ричард М.- Хирургия. СПб, 1995, 443 с.

Матяшин И.М., Ольшанецкий А.А., Глузман А.М.- Симптомы и синдромы в

хирургии. «Здоровье», Киев, 1975. 190 с.

Филенко Б.П.

Осложнения острого аппендицита

Актуальность проблемы. Аппендэктомия является одной из первых операций, выполняемых начинающим хирургом. Это связано с тем, что при типичном расположнении червеобразного отростка и неосложненном течении, выполнение аппендэктомии не представляет технических трудностей. Это создает ложное представление о простоте данного хирургического вмешательства. Однако, в определенном проценте случаев, во время аппендэктомии возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда казалось бы простая операция становится чрезвычайно сложной, а выполнение ее чревато развитием различных осложнений, которые могут приводить к повторным хирургическим вмешательствам, инвалидизации больного или его смерти. За всеми этими осложнениями стоит вовремя нераспознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.

История вопроса. Проблема осложнений острого аппендицита и аппендэктомии, со времени произведенной впервые операции (Mahomed, 1884; Krenlein, 1887) изучалась параллельно с изучением болезней червеобразного отростка. Изучение причин летальности позволило выявить наиболее грозные осложнения. Ими занимались: Г.Я. Иоссет, 1958; М.И. Кузин, 1968; М.И. Лупинский с соавт., 1971; Т.Г. Мрозек, 1971; Б.П.Филенко, 2000; Б.Д. Чомаева, 2003. Изучение осложнений позволило их классифицировать.

Классификации осложнений острого аппендицита предлагали Г.Я. Иоссет, 1959; Л.Д. Розенбаум, 1970. По нашему мнению наиболее полной, отвечающей интересам клинициста, является классификация, предложенная И.М. Матяшиным с соавт., 1972. Они делят все возникшие осложнения острого аппендицита на 4 группы. Приводим ее.

Классификация осложнений острого аппендицита