Основным методом лечения желчно-каменной болезни на сегодняшний день является хирургический - удаление желчного пузыря с камнями - холецистэктомия.

Для выполнение хирургического лечения существует несколько способов. Это:

· удаление желчного пузыря традиционным способом - из лапаротомного доступа. Лапаротомный доступ может быть продольным или косым. Наиболее физиологичными являются продольные доступы, а самым оптимальным из них - верхне-срединная лапаротомия. После выполнения лапаротомии желчный пузырь можно удалять “от шейки” или “от дна”. Это зависит от анатомических особенностей билиарной системы, квалификации хирургической бригады, патологических изменений в желчном пузыре. Наиболее безопасной является холецистэктомия «от шейки», когда хирургическое вмешательство начинается с выделения элементов шейки желчного пузыря - пузырных артерии и протока, их перевязки и пересечения. После этого производится выделение и удаление желчного пузыря. Не исключено, что во время удаления желчного пузыря могут встретиться дополнительные либо пузырная артерия либо проток. Об этом необходимо помнить. Холецистэктомия «от дна» - вынужденный вид вмешательства, когда «от шейки» удалить желчный пузырь, по тем или иным причинам, не представляется возможным. Этапы выполнения холецистэктомии «от дна» те же, только производятся в обратной последовательности. Сначала выделяется дно и тело желчного пузыря, а затем элементы шейки. Этот способ более опасен, т.к. при потягивании желчного пузыря возможен отрыв элементов шейки или одного из них, что делает операционную ситуацию критической.

· Операции с использованием аппарата “Мини-ассистент.” Это вмешательство из небольшого, длиной 4-5 см., продольного разреза на передней брюшной стенке, в месте проекции шейки желчного пузыря, с использованием специального инструмента. Доступ обычно выполняется трансректально. Этапы и последовательность удаления желчного пузыря, те же.

· Операции с использованием лапароскопической техники - эндовидеохирургическая холецистэктомия. Особенностью этого вида оперативного вмешательства является необходимость создания положительного давления в брюшной полости за счет введения в нее углекислого газа - создание карбоксиперитонеума. Введенный газ позволяет отделить друг от друга органы, приподнять переднюю брюшную стенку, контролировать глазом проводимые манипуляции. Рассекать переднюю брюшную стенку при этом нет необходимости. Она прокалывается для введения манипуляторов. После выполнения холецистэктомии газ выпускается, проколы ушиваются. Принцип удаления желчного пузыря тот же.

Противопоказанием для такого вида вмешательства является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, а так же спаечный процесс в брюшной полости.

· Использовавшийся в 50-е годы 20 столетия способ облитерации желчного пузыря - мукоклазия, за счет выжигания слизистой желчного пузыря после рассечения его стенки и удаления камней, в настоящее время применяется в исключительных случаях. Когда по тем или иным причинам выполнить холецистэктомию ни одним из изложенных выше способов не представляется возможным.

Профилактика. Предупредить камнеобразование можно сохранением активного образа жизни, способствующим нормальной функции как скелетной так и гладкой мускулатуры. Сокращение желчного пузыря и его опорожнение исключают застой и препятствуют фиксации мицелл желчи к ворсинкам слизистой желчного пузыря. Другим моментом профилактики камнеобразования является соблюдение режима питания - оно должно быть регулярным и разнообразным. Нельзя употреблять однообразную пищу, необходимо ограничивать употребление продуктов, содержащих животный жир. Стул должен быть ежедневным, регулярным.

Исход лечения, прогноз. Своевременно выполненная холецистэктомия, до возникновения вторичных изменений в поджелудочной железе, отсутствие вторичных изменений и осложнений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяют добиться выздоровления. Если холецистэктомия выполнена несвоевременно (поздно), даже после ее выполнения может сохраняться боль в правом подреберье, возникать ее приступы после приема пищи, периодически появляться лихорадка, желтуха - различные признаки, характеризуемые как постхолецистэктомический синдром. Такие пациенты должны находится на диспансерном наблюдении и лечении у гастроэнтеролога, соблюдать диету, режим питания, принимать препараты ,улучшающие функцию пищеварения.

Летальность. После квалифицированно выполненной плановой холецистэктомии летальных исходов не бывает. К осложнениям или летальному исходу могут приводить сопутствующие заболевания.

Литература.

Борисов А.Е., под ред. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей,Т.1,2.- СПб: Скифия, 2003. 1030 с.

Вишневский А.А., Гришкевич Э.В., Саркисов Д.С.. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение. М., 1967.- 260 с.

Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.- Л., 1963.- 431 с.

Шмидт Р., Тевс Г. под ред. Физиология человека. 3 кн.- М., 1996.- 875 с.

Филенко Б.П.

Осложнения желчно-каменной болезни»

Использованные сокращения:

БДС – большой дуоденальный сосочек;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;

ЧЧХ – чрескожная чреспеченочная холангиография;

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Актуальность. Желчные камни, образовавшись в желчном пузыре, мигрируют по протокам, приводя к развитию целого ряда осложнений, связанных с их перемещением, которые нередко становятся ведущими и приводят к развитию необратимых изменений в организме, что делает пациента хроническим больным.

Анатомия. Образованная в печени желчь, собираясь из долек в капиллярные желчные ходы, соединяющиеся в сегментарные, выходя из ее паренхимы, поступает во внепеченочные желчные протоки – правый и левый. Последние, сливаясь формируют общий печеночный проток (ductus hepaticus). После впадения в него пузырного протока появляется новое анатомическое образование – общий желчный проток (ductus choledochus). Холедох, в зависимости от локализации делится на 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и дуоденальную. Длина его в среднем около 8 см., диаметр - 6-10 мм. Холедох впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки через анатомическое образование – большой дуоденальный сосок (фатеров), диаметром 0,3 см.. Все вместе эти анатомические образования именуются внепеченочными желчными путями.

Физиология. Печень вырабатывает за сутки 1000,0 – 1500, мл. желчи, которая транспортируется по желчным путям в желудочно-кишечный тракт (ж-к-т), участвуя в пищеварении. Желчь, вырабатываясь непрерывно, поступает в ж-к-т порциями. У желчных протоков нет мышц (кроме сфинктеров). Ее передвижение обеспечивается упругим расширением протоков. Поступление в кишку регулируется нервной системой и обменом веществ. В желчных путях, по мере перемещения к кишке, она смешивается с пузырной желчью и панкреатическим соком. Главным регулятором моторной функции желчной системы является энтерогормон холецистокинин – панкреозимин, выделяемый кишками, под влиянием жировых и белковых компонентов пищи.

Частота. В среднем, в 40% случаев, желчно-каменная болезнь приводит к развитию осложнений.

Основными осложнениями являются:

1. Водянка и хроническая эмпиема желчного пузыря

2. Острый холецистит

3. Холедохолитиаз

4. Стеноз большого дуоденального соска

5. Хронический холецистопанкреатит

6. Холангит

7. Механическая желтуха. Она, являясь осложнением осложнений развивается у 13,9 – 43,6% пациентов, страдающих желчно-каменной болезнью.

К ее возникновению могут приводить:

- холедохолитиаз,

- холангит,

- стеноз большого дуоденального соска,

- индуративный панкреатит,

- перихоледохеальный лимфаденит,

- склерозирующий холангит,

- глистная инвазия (аскаридоз,)

- гемобилия.

В свою очередь, развившаяся механическая желтуха является причиной нарушения функции и структуры таких органов как печень, поджелудочная железа, свертывающая система крови, вызывая развитие:

● желчной гипертензии

● холемии

● жировой дистрофии печени,

● билиарного цирроза,

● печеночно-почечной недостаточности.

К наиболее частым осложнениям желчно-каменной болезни относятся: острый холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска. На них мы остановимся подробнее.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Определение. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Наиболее частой причиной его (95%) является желчно-каменная болезнь, приведшая к закупорке шейки желчного пузыря камнем.

Классификация. По клиническим признакам острый холецистит может быть:

- неосложненным;

- осложненным.

По морфологическим признакам:

- катаральный;

- флегманозный;

- ганренозный.

Этиопатогенез.

1. Предрасполагающим фактором, способствующим развитию острого холецистита является нарушение оттока из желчного пузыря. Это может происходить в результате обтурации пузырного протока камнем, слизью, спазмом сфинктера пузырного протока.

2. В результате обтурации может повышаться внутрипузырное давление до 200-300 мм. водн. столба.

3. При повышении давления происходит сдавление сосудов желчного пузыря, что приводит к ухудшению кровоснабжения его слизистой и снижению гемоперфузии стенки желчного пузыря (особенно у лиц пожилого возраста, при наличии склеротических изменений в сосудах).

4. Это в свою очередь приводит к нарушению слизистого барьера, что способствует проникновению и росту микрорганизмов в желчном пузыре – возникает инфицирование желчи.

5. В результате развивается воспаление в стенке желчного пузыря, увеличивается экссудация в его просвет, повышается внутрипузырное давление (п. 2) – развивается порочный круг.

6. В последующем, нарастающие воспалительные изменения в стенке желчного пузыря становятся необратимыми – происходит ее деструкция, неосложненный холецистита переходит в осложненный - развивается желчный перитонит.

Частота: Среди острых хирургических заболеваний живота острый холецистит занимает третье место, после острого панкреатита и аппендицита, что составляет 12-15%. Среди больных желчно-каменной болезнью частота этого осложнения достигает 25%.

В 1-10% случаев острый холецистит может быть бескаменным.

Клиника: Нередко заболевание возникает внезапно. В других случаях болезни предшествуют тупая боль, даже приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Боль похожа на желчную колику, но не утихает, а продолжает усиливаться. Она становится более интенсивной при сотрясении, дыхании, что заставляет пациента щадить область живота. Возможна рвота с желчью, однако она не приносит облегчения. Появляется озноб, затем резко повышается температура.

При объективном исследовании: пальпация в правом подреберье резко болезненна, имеется мышечный дефанс, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины. Приблизительно у трети больных временно появляется незначительная желтуха.

Симптомы, характерные для острого холецистита:

Мэрфи – кисть на реберной дуге, большой палец в месте проекции желчного пузыря – глубокий вдох – палец упирается в дно воспаленного желчного пузыря – резкая боль, пациент прекращает вдох.