Мюсси-Георгиевского – болезненность при надавливании пальцем над правой ключицей, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на ствол диафрагмального нерва.

Образцова – резкая боль при введении кисти в область правого подреберья при вдохе больного.

Ортнера – резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

У 2% больных острый холецистит протекает атипично. Может отсутствовать боль в правом подреберье, живот может оставаться мягким и др. При кардиальной форме острого холецистита основная жалоба пациентов – боль в области сердца, как проявления гепатокардиального синдрома. Прием сердечных препаратов у таких пациентов не ликвидирует боль, а на ЭКГ изменения со стороны сердца не регистрируются.

Распространение воспалительного процесса за пределы желчного пузыря, чаще вследствие его перфорации, приводит к развитию осложнений. Ближайшим осложнением является желчный перитонит. Инфицированная желчь, изливаясь в подпеченочное пространство, приводит к развитию ограниченного перитонита. В последующем инфицированное содержимое распространяется по правому боковому каналу, к корню брыжейки. Развивается разлитой перитонит. Если и на этом этапе не оказана хирургическая помощь, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, на первый план выходит картина разлитого перитонита.

Помимо перитонита могут развиваться такие осложнения как холангит, механическая желтуха, панкреатит, перивезикальный абсцесс, сепсис.

При исследовании крови у больных острым холециститом отмечается повышенное содержание лейкоцитов в крови, нейтрофилез. Полезным оказывается проведение УЗИ органов билиарной системы. Это косвенный диагностический метод. С помощью его можно регистрировать толщину стенки желчного пузыря, наличие в нем конкрементов, размеры внепеченочных желчных путей поджелудочной железы. Проведение СКТ позволяет установить очаг воспаления. Сбор анамнеза, объективные данные, проведение лабораторных и инструментальных методов позволяют правильно поставить диагноз.

К лечению острого холецистита подходят избирательно. Лечение неосложненного острого холецистита начинают с консервативных мер. При осложненном холецистите выполняют экстренную операцию.

Консервативное лечение заключается в исключении питания, холод на живот (правое подреберье), парэнтеральное введение лекарственных препаратов. Среди них дезинтоксикационные растворы, введение противовоспалительных средств, в первую очередь антибактериальных, назначение аналгетиков, препаратов, повышающих реактивность организма, нормализующих функции органов и систем.

Хирургическое. При эффективном консервативном лечении явления воспаления стихают, что позволяет выполнить отсроченную холецистэктомию. Обычно ее выполняют в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита, одним из указанных в предыдущей лекции способом.

При безуспешности консервативного лечения в течение 24 - 48 часов, сохранении признаков воспаления и интоксикации, выполняют срочную операцию, в дневное время.

При остром холецистите, осложненном перитонитом, показано экстренное (неотложное) хирургическое лечение в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации, необходимых для проведения предоперационной подготовки и проведения минимально достаточных диагностических исследований.

Исход, прогноз. Отдаленные результаты после холецистэктомии, выполненной по показаниям, и в ранний срок заболевания - хорошие. Возникающие изменения или нарушения функций билиарной системы обычно связаны с другими заболеваниями или проявлением ранее незамеченных осложнений состороны желчных протоков, поджелудочной железы, которые требуют уточнения.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

Определение. Холедохолитиаз – это наличие камней во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Камни в протоки, в большинстве случаев, попадают из желчного пузыря и находятся во внепеченочных желчных протоках. Крайне редко они образуются во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз, обычно во врожденно дилатированных участках протоков (интрагепатальный литиаз). Такое заболевание чаще встречается в восточных регионах.

Количество камней в протоках может быть от одиночных до нескольких. Число камней может достигать десяти и более. Чаще их число не превышает 4-5. Размер камней так же различен: от мелких (1-2 мм.) до крупных (10 мм. и более). Камни могут быть фиксированы к стенке гепатохоледоха (редко), чаще они перемещаются в желчных путях, приводя к развитию такого осложнения как ундулирующая (перемежающаяся) желтуха. Камни в желчевыводящих протоках не всегда проявляются желтухой. Даже тяжелые формы холедохолитиаза могут быть безжелтушными.

Частота. Камни в желчных протоках определяются у 5-20% больных, обычно длительно страдающих желчно-каменной болезнью, чаще в пожилом возрасте.

Клиническое течение: Наличие и перемещение камней в дистальные отделы холедоха приводит к закупорке БДС, нарушению пассажа желчи в 12-перстную кишку, расширению холедоха и возникновению желтухи. Присоединение инфекции приводит к развитию холангита. Это проявляется возникновением болей в правом подреберье, появлением лихорадки, ознобов. В последующем может присоединяться рвота.

Симптомы. Триада Чаркота – лихорадка, потрясающие ознобы, желтуха.

Синдром Ослера – перемежающаяся желтуха с лихорадкой и ознобом.

Диагностика. На наличие холедохолитиаза, помимо перечисленных симптомов указывают изменение цвета мочи и кала: моча темная – цвета темного пива кал – обесцвечен. Это обычно происходит при нарушении прохождения желчи через БДС. При смещении камня в проксимальном направлении – ликвидации непроходимости соска – боль проходит, желтуха исчезает, моча становится светлой, кал темным – исчезают желчные пигменты из крови и появляются в желудочно-кишечном тракте.

Изучение крови указывает на наличие в ней повышенного количества билирубина. Исследование мочи показывает присутствие желчных пигментов.

Из инструментальных методов исследования используются: фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов правого подреберья, чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография, ретроградная панкреатохолангиография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Использование для диагностики того или иного инструментального метода зависит от клинической картины, состояния пациента. Каждый из них может применяться как самостоятельно, так и дополнять предыдущие методы исследования. Показаниями для исследования желчных путей являются:

● механическая желтуха в анамнезе или в наличии

● клиническая картина холангита

● мелкие камни в желчном пузыре при исследовании больного

Помимо приступа болей, сопровождающихся ундулирующей желтухой и ознобами, наличие камней в желчных протоках является провоцирующим фактором для развития вторичных изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Поэтому больные холедохолитиазом нуждаются в срочном хирургическом лечении.

Лечение. Основным видом лечения холедохолитиаза является удаление камней из желчных протоков – холедохолитотомия. Тактика лечения этой группы больных складывается из применения лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии, эндобилиарных и эндоскопических вмешательств на желчных протоках и большом дуоденальном соске, в различных их сочетаниях и последовательности. Она может осуществляться так же традиционным хирургическим способом. Приоритетную позицию имеет лечение холедохолитиаза с использованием эндоскопического вмешательства на терминальном отделе общего желчного протока.

При эндоскопических манипуляциях производится ретроградная эндоскопическая папиллотомия и чреспапиллярное антеградное удаление конкрементов. Для ее проведения используется введенный в 12-перстную кишку эндоскоп, через который рассекается большой дуоденальный сосок, с последующей механической экстракцией камней из холедоха или предварительным их дроблением (механической литотрипсией), при их больших размерах, с последующим удалением фрагментов. Удаление конкрементов, при их большом количестве, может производиться в несколько приемов. В последующем выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Ретроградная эндоскопическая папиллотомия и чреспапиллярное антеградное удаление конкрементов из гепатохоледоха показано при:

- крупных и множественных камнях;

- осложненном течении холедохолитиаза;

- у лиц с высокой степенью операционного риска и печеночной недостаточностью.

Ретроградная холедохолитотомии выполняется с использованием эндовидеохирургической техники с литоэкстракцией камней холедоха через пузырный проток, либо с помощью лапароскопической холедохотомии.

Ограничениями к применению этого способа лечения являются технические трудности оперирования на протоках, продолжительность вмешательства, риск просматривания камней и послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день основным способом решения ситуации, нерешаемой другим способом, остается классическая операция из широкого доступа, с пальпацией протоков, открытой холедохотомией и удалением камней. Несмотря на то, что этот способ хирургического вмешательства не имеет технических ограничений, основным его недостатком является высокая травматичность. Повреждения затрагивают значительную часть брюшной стенки и брюшную полость.

Для эффективного хирургического лечения, поиск камней в холедохе, продолжается во время операции. Для этого используются следующие диагностические приемы:

- операционная холангиография

- пальпация внепеченочных желчных протоков

- зондирование желчных протоков

- трансиллюминация

- зондирование желчных путей с использованием эхолокации

- холедохоскопия.

Операционная диагностика позволяет определить показания для выполнения холедохотомии. Таковыми являются:

- Расширение общего желчного протока.

- Пальпируемые камни в желчных путях.

- Мутная или гнойная желчь при пункции протока.

- Плохая проходимость желчных путей (повышенное внутрипротоковое давление) измеряется с помощью манометрии. (В норме до 100 мм. водного столба).

Операции на желчных путях, и даже диагностическая холедохотомия, требуют определенных мер по отношению ко вскрытому холедоху. Таковыми являются:

1. Глухой шов холедоха – идеальная холедохолитотомия. Опасен развитием несостоятельности шва холедоха, в связи с развивающейся в желчных путях в послеоперационном периоде желчной гипертензией.

2. Наружное дренирование холедоха Наиболее предпочтительный метод холедохотомии, когда проходимость по желчным путям восстановлена, а гипертензия носит временный характер. Существуют различные способы наружного дренирования. Наиболее распространенными являются: по Керу, Вишневскому, Керте, Холстеду, двойное дренирование. Наружное дренирование является временным. В срок от 7 суток и больше дренаж из желчных путей удаляется, после контроля за восстановлением пассажа желчи естественным путем.

3. Внутреннее дренирование (билиодигестивный анастомоз). Это создаваемое соустье между желчными путями и начальными отделами желудочно-кишечного тракта – холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоз. Применяется как вынужденная мера. Выполняется при невозможности восстановить пассаж желчи естественным путем.