Описторхоз

Описторхоз (шифр по МКБ10 - B66.0) – биогельминтоз, характеризующийся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Впервые паразит был обнаружен у кошки в г. Пиза итальянским ученым Риволта (Rivolta) в 1884 г., который установил, что этот паразит является самостоятельным видом. Первый случай описторхоза у человека, вызванный Opisthorchis felineus (двуусткой кошачьей), был установлен в г. Томске К.Н. Виноградовым в 1891.

Этиология. Возбудителями описторхоза являются два очень близких вида трематод: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. В России возбудителем описторхоза служит O. felineus (двуустка кошачья).

Тело описторха плоское, листовидное, суженное спереди. Длина 8-14 мм, ширина 1,2-3,5 мм (рис. 222).

Схема внутреннего строения паразита приведена на рис. 223.

Яйца светло-желтые, очень мелкие (26-30´10-15 мкм), с крышечкой на одном полюсе и конусовидным выступом – на другом (рис. 224 ).

Биология. Развитие O. felineus происходит с тройной сменой хозяев: первого промежуточного (моллюски), второго промежуточного (рыбы) и окончательного (млекопитающие) (рис. 225 ).

К числу окончательных хозяев паразита относятся человек, кошка, собаки, свинья и различные виды диких млекопитающих, в рацион которых входит рыба (лисица, песец, соболь, хорек, выдра, норка, водяная крыса и др.).

Из кишечника окончательных хозяев вполне зрелые яйца описторхисов выделяются в окружающую среду. Яйца паразитов, попавшие в водоем, могут сохранять жизнеспособность 5-6 месяцев. В воде яйцо заглатываются моллюском рода Codiella, в котором из него выходит мирацидий, превращающийся затем в спороцисту. В ней развиваются редии, проникающие затем в печень моллюска, где они отрождают церкариев. Все личиночные стадии развиваются из зародышевых клеток партеногенетически (без оплодотворения). При переходе от одной стадии к последующей численность паразитов увеличивается.

Время развития паразитов в моллюске в зависимости от температуры воды может составлять от 2 до 10-12 месяцев. По достижении инвазионной стадии церкарии выходят из моллюска в воду и при помощи секрета особых желез прикрепляются к коже рыб семейства карповых (линь, язь,елец, сазан, лещ, усач, плотва и др.). Затем они активно внедряются в подкожную клетчатку и мускулатуру, теряют хвост и спустя сутки инцистируются, превращаясь в метацеркариев, размеры которых составляют 0,23-0,37´0,18-0,28 мм. Через 6 недель метацеркарии становятся инвазионными, и содержащая их рыба может служить источником заражения окончательных хозяев.

В кишечнике дефинитивного хозяина под воздействием дуоденального сока личинки освобождаются от оболочек цист и по общему желчному протоку мигрируют в печень. Иногда они могут попадать также в поджелудочную железу. Через 3-4 недели после заражения окончательных хозяев паразиты достигают половой зрелости и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни кошачьей двуустки может достигать 20-25 лет.

O. viverrini. Двуустка весьма близкая к O. felineus. Ее размеры 5,4-10,2´0,8-1,9 мм. Пищевод этого паразита в 3 раза длиннее его глотки. Яичник многолопастной. Яйца O. viverrini также похожи на яйца O. felineus (рис. 226). Окончательные хозяева – человек, кошка, собака, виверра (сем. Viverridae отр. хищных млекопитающих). Промежуточные хозяева – различные виды моллюсков рода Codiella и др.; дополнительные хозяева – карповые рыбы.

Патогенез и клиника. В патогенезе острой фазы описторхоза преобладают местное и общее токсико-аллергические действия метаболитов гельминтов на организм хозяина. Вследствие этих аллергических реакций повышается проницаемость сосудов, развиваются периваскулярный отек, мукоидное набухание и эозинофильная инфильтрация стромы разных органов, гиперплазия ретикулярных клеток в регионарных лимфатических узлах; образуются очаги некроза в паренхиме печени.

Питаются гельминты клеточным детритом и эпителиальными секретами. Жизнедеятельность сосальщиков вызывает десквамацию эпителия желчных протоков, вследствие чего развиваются гиперплазия и пролиферация бокаловидных клеток, иногда появляются аденоматозные изменения и обильное выделение слизи. Образуются кистозные расширения мелких желчных протоков, окруженные пролиферирующей фиброзной тканью (рис. 227). Диффузных поражений печени в большинстве случаев неосложненного описторхоза не возникает. Иногда выявляются небольшие дистрофические изменения цитоплазмы гепатоцитов (мукоидное набухание, избыточное отложение зерен липофусцина и др.). При хронических поражениях воспалительно-продуктивные процессы приводят к разрастанию соединительной ткани в стенках желчных протоков печени. Трематоды могут проникать в мелкие желчные протоки, вызывая их закупорку (рис. 228), а иногда и вторичный бактериальный холангит. Могут образовываться желчные камни, вследствие чего возникают приступы желчно-каменной болезни. При тяжелых хронических инвазиях интенсивный фиброз тканей, окружающих желчные протоки, может привести к развитию цирроза печени и даже к портальной гипертензии. Механическое повреждение тканей и раздражение рецепторов желчных протоков вызывают развитие дискинезии желчевыводящих путей.

Патологические процессы в поджелудочной железе при описторхозе развиваются вследствие жизнедеятельности самих гельминтов, а также вызываемых ими аллергических реакций, которые приводят к отеку органа и нарушению оттока панкреатического сока. Наиболее часто возникает хронический пролиферативный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидные расширения канальцев.

Аденоматозные изменения эпителия желчных и панкреатических протоков могут трансформироваться в холангиокарциному.

Диффузное поражение печени при описторхозе чаще наблюдается у больных с В (III) группой крови, эрозивно-язвенный дуоденит – у людей с О (I) группой.

Характер и степень проявления клинических симптомов зависят от интенсивности инвазии и длительности паразитирования, частоты повторных заражений, а также от состояния иммунной системы хозяина. У неиммунных лиц инкубационный период при описторхозе составляет 2-4 недели. В клиническом течении болезни различают острую и хроническую фазы.

Течение острой фазы может быть стертым, легким, средней тяжести и тяжелым.

Стертые формы проявляются в основном кратковременным субфебрилитетом без явных признаков интоксикации и эозинофилией до 30-40%. Такие формы диагностируются, как правило, лишь при случайном выявлении эозинофилии.

Легкие формы начинаются внезапным повышением температуры до 38° С, которая держится на субфебрильном уровне в течение 1-2 недель. Появляется слабость, повышенная утомляемость, в крови определяются умеренно выраженные лейкоцитоз и эозинофилия. Больные жалуются на боли в животе неопределенной локализации, отмечается послабление стула.

Течение средней тяжести характеризуется лихорадкой различного типа длительностью около 3-х недель с подъемом температуры до 39° С и выше, более выраженным лейкоцитозом и эозинофилией, уртикарными высыпаниями на коже, болями в мышцах и суставах. Печень и селезенка увеличены. Иногда возникают рвота и диарея, бронхит с астматическим компонентом.

При тяжелом течении ярко выражены общетоксические и аллергические явления (высокая температура тела, полиморфные высыпания, головная боль, заторможенность сознания или возбуждение, бессонница). У таких больных ведущими симптомами в клинической картине являются признаки аллергического паренхиматозного гепатита: боли в области правого подреберья, желтуха, увеличение печени, повышенное содержание билирубина и трансаминаз.

У части больных может развиваться эрозивно-язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом возникают упорные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея. Понижается кислотность желудочного сока. Рентгенологически выявляется небольших размеров «ниша» и выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки кишки.

У некоторых больных появляются кашель, иногда с астматическим компонентом, боль в грудной клетке при дыхании.

Наиболее тяжело протекает острая фаза болезни при сочетании указанных патологических процессов с тяжелым токсико-аллергическим поражением ЦНС (вплоть до отека мозга), дистрофическими изменениями сердца.

В острой фазе описторхоза в периферической крови наблюдается лейкоцитоз с эозинофилией (от 10-20 до 60-80%), нередко с развитием лейкемоидной реакции (20–60×10⁹ лейкоцитов в л), увеличение СОЭ. Эти изменения максимально выражены на 2 – 3 неделе заболевания. При биохимическом исследовании обнаруживается повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и прямого билирубина.

Острая фаза заболевания продолжается до двух месяцев, после чего клинические симптомы постепенно исчезают и болезнь переходит в хроническую фазу, характеризующуюся большим разнообразием клинических проявлений, которые нередко достигают выраженной формы лишь через несколько лет. У некоторых больных описторхоз может проявляться только симптомами холангита и холецистита, у других – признаками недостаточности пищеварительных ферментов, у третьих – общетоксическими и аллергическими поражениями.

Наиболее часто хроническая стадия инвазии появляется симптомами поражения гепатобилиарной системы. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в эпигастральной области и правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину и левое подреберье. Аппетит снижается, появляется тошнота, рвота, нередки диспепсические расстройства. У большинства больных печень немного увеличена и уплотнена, умеренно болезненна при пальпации; функции печени не нарушены. Желчный пузырь увеличен, при надавливании болезненный. У больных с гипертоническим и гиперкинетическим типами дискинезии желчевыводящих путей часто выражен синдром желчной (безкаменной) колики, размеры желчного пузыря при этом не увеличены. Температура тела, как правило, не повышается. Во время дуоденального зондирования затруднено получение рефлекса со стороны желчного пузыря. Количество желчи, особенно порции «B», увеличено. При микроскопическом исследовании желчи обнаруживаются лейкоциты и эпителиальные клетки. Методами холецистографии и УЗИ часто определяется дискинезия желчных путей и желчного пузыря.

Нередко течение описторхоза осложняется присоединением вторичной инфекции. Бактериальная инфекция желчевыводящих путей вызывает продолжительное повышение температуры. Нарушаются функции печени. Она значительно увеличивается в размерах, иногда наблюдается кратковременная желтуха. При посеве желчи обнаруживается патогенная микрофлора. В крови отмечается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличивается СОЭ, выявляются гиперпротеинемия, гаммаглобулинемия, возрастает активность трансаминаз.

Длительное течение инвазии может приводить к формированию синдрома хронического гепатита, а в последующем - к развитию цирроза печени и даже гепатоцеллюлярной карциномы.

При поражении поджелудочной железы возникают боли опоясывающего характера с иррадиацией в левую половину грудной клетки, спину, левое плечо. Периодически натощак появляется гипергликемия и снижается содержание пищеварительных ферментов.

У больных хроническим описторхозом нередко нарушаются функции желудка и 12-перстной кишки секреторного и ферментативного характера; развиваются хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, вплоть до образования язв.

Вследствие поражения нервной системы возникают головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, частая смена настроения, парестезии, повышенное потоотделение.

При хроническом описторхозе в ряде случаев может отмечаться поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся болями или неприятными ощущениями за грудиной, сердцебиением. Границы сердца могут быть расширены, тоны приглушены, возникают тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ могут выявляться диффузные дистофические изменения миокарда.

Хронический описторхоз протекает с чередованием периодов ремиссий и обострений. Обострение провоцируются погрешностями в диете, инфекционными заболеваниями, тяжелыми физическими нагрузками, простудой, беременностью.

У жителей эндемичных районов в результате многократных повторных заражений, начиная с детского возраста, развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминтов. Поэтому у них описторхоз в большинстве случаев принимает первично-хроническое течение без четко выраженной острой фазы и может протекать в течение многих лет в стертой или бессимптомной форме. Клинические симптомы могут проявиться через 10-20 лет после заражения. Манифестации инвазии с ярко выраженной клинической симптоматикой способствуют различные инфекционные болезни, оперативные вмешательства, стрессовые ситуации, беременность и др. При этом вследствие предшествующего развития в желчных путях ограниченной пролиферации с преобладанием склеротических процессов возможно развитие холестаза и хронического гепатита.

Осложнения чаще наблюдаются при хронической стадии описторхоза. К ним относятся гнойный холангит, флегмона желчного пузыря, хронический гепатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый или хронический панкреатит, механическая желтуха, при спонтанном разрыве кистозно-измененных желчных протоков возможно развитие желчного перитонита.

При сочетании описторхоза и брюшного тифа в 15 раз чаще формируется хроническое носительство и выделение возбудителей брюшного тифа.

Описторхоз ассоциируется с частым развитие холангиокарциномы и раком печени. O.viverrini Международным агентством по изучению рака отнесет к первой группе канцерогенов человека. В России на высоко эндемичных по описторхозу территориях Обь-Иртышского междуречья зарегистрирована самая высокая в стране встречаемость рака печени и желчных протоков.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При диагностике описторхоза принимаются во внимание данные эпидемиологического анамнеза, свидетельствующие о пребывании больного в эндемичном по описторхозу районе, употреблении им в пищу свежезамороженной, малопросоленной, недостаточно провяленной или прожаренной рыбы семейства карповых.

В начальной стадии болезни принимаются во внимание клинические симптомы острого аллергоза и данные инструментальных методов обследования (УЗИ, холецистография, КТ, МРТ), свидетельствующие о признаках дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижении выделительной функции печени, расширении желчных протоков. В поздней фазе отмечается умеренная эозинофилия (5–12%), иногда анемия с нормо– или макробластическим типом кроветворения. Функции печени (белково–синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе остаются в норме или незначительно нарушены. При развитии гепатита, холецистита, холангита отмечается высокая эозинофилия. Появление симптомов желтухи сочетается с повышением уровня щелочной фосфатазы при относительно невысоком увеличении АлАТ. О вовлечении в процесс поджелудочной железы свидетельствуют повышение содержания глюкозы в сыворотке крови натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, снижение показателей трипсина, амилазы и липазы в дуоденальном содержимом и повышение их содержания в крови, повышение показателей содержания диастазы в моче. У половины больных отмечается снижение кислотности желудочного сока.

Окончательный диагноз описторхоза устанавливается при обнаружении в дуоденальном содержимом или в фекалиях яиц кошачьей двуустки, которые начинают выделяться не ранее, чем через 4-6 недель после заражения. При малоинтенсивной инвазии перед проведением исследования фекалий, учитывая нарушение оттока желчи при описторхозе, целесообразно назначать желчегонные средства или слепое зондирование по Демьянову, в результате чего повышается вероятность выявления яиц гельминта (рис. 159 [8], рис. 160 [12]).

При исследовании фекалий необходимо применять методы обогащения (формалин-эфирный и др.). В случае отрицательного результата исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5-7 дней.

Полиморфизм клинических симптомов существенно осложняет проведение дифференциальной диагностики описторхоза с рядом других заболеваний. Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференцировать от вирусных гепатитов, тифо-паратифозных заболеваний, острого холецистита и острого панкреатита другой этиологии, пищевой токсикоинфекции, миграционной фазы аскаридоза и анкилостомидоза, ОРВИ и др. Хронический описторхоз не имеет существенных клинических отличий от хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни, холангита и панкреатита другой этиологии.

Лечение. Подавляющее большинство больных описторхозом может быть пролечено амбулаторно. В стационарном лечении нуждаются больные с декомпенсацией функции органов, лица, имеющие нервно-психические заболевания, больные в острой стадии описторхоза. Единственным препаратом для лечения описторхоза является празиквантел или его отечественный аналог - азинокс. Препарат назначается в суточной дозе 40-75 мг/кг сразу после еды, в 2-3 приема с интервалом 4-5 часов 1 день. В острой фазе заболевания этиотропная терапия проводится после купирования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений. Учитывая полиморфность клинических проявлений описторхоза и частое сочетание его с другими болезнями, в хронической стадии болезни следует проводить комплексную терапию, направленную на купирование острых состояний и достижение ремиссии сопутствующих заболеваний, а затем проводить специфическое лечение. Эффективность одного курса лечения составляет 96-98% у детей и 86-90% у взрослых. Не рекомендуется назначать препарат детям до 2-х лет, женщинам в 1 триместре беременности. Учитывая частичное выведение препарата из организма с грудным молоком, кормящим женщинам не рекомендуется в день лечения и следующий день кормить ребенка грудью.

При приеме празиквантела могут возникать побочные явления: головокружение, головная боль, чувство опьянения, диспепсические расстройства. Эти явления наступают через 30-40 минут после приема, длятся 1-2 часа, слабо выражены и не требуют отмены препарата или медикаментозной коррекции. Учитывая возможность этих явлений специфическое лечение целесообразно назначать на выходные дни, не производить работ, требующих повышенного внимания и быстрых реакций. Категорически противопоказан прием алкоголя в день специфической терапии.

В поздней стадии болезни при развитии холангита и дискинезии желчевыводящих путей назначаются дуоденальные зондирования с введением сульфата магния или сорбита, которые проводят 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес. Показаны желчегонные средства, предпочтительно из группы холекинетиков. При болях применяются спазмолитики и аналгетики. В случае присоединения вторичной инфекции желчных путей назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры дуоденального содержимого. При развитии анемии, особенно у детей, пациентам назначают полноценную белково-витаминную диету, препараты железа.

С целью контроля эффективности специфического лечения через 3-4 месяца после лечения проводится трехкратное (с интервалом в 7 дней) контрольное исследование испражнений и дуоденального содержимого. Кратность осмотров терапевтом-гастроэнтерологом и объем реабилитационных мероприятий определяются индивидуально. В течение 6 месяцев реконвалесценту показана щадящая диета №5.

Прогноз обычно благоприятный. Регистрируются случаи летальных исходов из-за развития острой печеночной недостаточности, но они крайне редки. Прогноз серьезен при развитии гнойных процессов в желчевыделительной системе, при желчных перитонитах и остром панкреатите. Прогноз неблагоприятный при развитии холангиокарциномы или рака печени.

Эпидемиология. Основным источником заражения являются инвазированные описторхисами люди. В качестве дополнительных тисточников выступают домашние животные (кошки, свиньи) и дикие плотоядные, в рацион которых входит рыба. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой или необеззараженной путем нагревания, замораживания или засолки рыбы, содержащей жизнеспособных метацеркариев.

Пораженность населения в эндемичных районах колеблется и в отдельных населенных пунктах может достигать 100%. Не смотря на проводимое лечение среди коренных жителей очагов регистрируются многочисленные повторные заражения. Группу риска представляют новоселы, прибывшие из неэндемичных территорий и бездумно перенимающие местные традиции употребления в пищу необезвреженной рыбы.

На неэндемичных территориях регистрируются завозные случаи описторхоза и даже групповые заболевания. Фактором заражения в таких случаях служит привезенная зараженная рыба.

Наиболее эндемичными по описторхозу O. felineus в России является Тюменская и Томская области. Описторхоз O. felineus встречается также в других областях России и в Украине. Описторхоз O.viverrini высокоэндемичен в Тайланде.

Профилактика и меры борьбы. Основой профилактики заражения описторхозом является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Метацеркарии описторхиса мелки и не видны не вооруженным глазом. На эндемичных территориях вся рыба семейства карповых подлежит обязательной обработке. Обеззараживание рыбы может быть достигнуто термической обработкой,замораживанием и посолом.

Метацеркарии весьма устойчивы к воздействию низких температур. В замороженной рыбе они могут сохранять жизнеспособность при –40° С до 7 ч, при –35° С - до 14 ч, при –28° С — 32 ч. Замораживание рыбы при более высокой температуре не гарантирует ее полного обеззараживания.

Метацеркарии чувствительны к высоким температурам. После выделения из рыбы они погибают при + 55° С в течение 5 мин. Однако при термической обработке зараженной рыбы для обеззараживания требуется значительно большее время. Варить рыбу необходимо не менее 20 минут после закипания воды.

При засолке, если доля соли в рыбе равна 14%, а плотность тузлука составляет 1,2, метацеркарии выживают в мелкой рыбе от 10 до 21 суток (в зависимости от вида рыбы), а в крупной, длиной свыше 25 см (язи, лещи, лини) - до 40 сут. Оптимальная температура тузлука при засолке +2°С .

Естественная восприимчивость людей к описторхозу высокая. Наибольшие показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе от 15 до 50 лет. Несколько чаще болеют мужчины. Заражение, как правило, происходит в летне-осенние месяцы. Часто наблюдаются повторные случаи заражения после излечения. Иммунитет нестойкий.

Описторхоз – один из наиболее распространенных биогельминтозов человека в России. Ареал возбудителя простирается от бассейна Енисея до западных границ Европы, но распространение заболевания у человека носит очаговый характер. Крупнейший в мире очаг этого заболевания сформироваля в Обь- Иртышском речном бассейне. Инвазированность сельского населения в Среднем Приобье достигает 90-95%, причем нередко заражены и дети первого года жизни. К 14 годам пораженность детей этим гельминтозом составляет 50-60%, а у взрослого населения она поголовная. Здесь регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости населения (до 500 на 100 тыс.). Очаги этого заболевания меньшей напряжености встречаются в бассейнах Волги и Камы, Урала, Дона, Днепра, северной Двины и др. Степень зараженности населения этим гельминтозом определяется этническими или традиционными особенностями пит ания и потреблением в пищу необеззараженной рыбы. Случаи описторхоза человека описаны практически во всех Европейских странах, но они носят единичный характер.

Очаги описторхоза, вызываемого O. viverrini, находятся в Таиланде, в некоторых провинциях которого поражено до 80% населения, а также в Лаосе, Индии, на о. Тайвань и в ряде других стран Юго-Восточной Азии.