Методы контроля качества медицинской помощи. Проблема стандартизации в здравоохранении.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.96 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта Российской Федерации.

Различаются следующие виды контроля качества медицинской помощи:

Ведомственный контроль качества медицинской помощи производится в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации.

Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями:

1.лицензионно-аккредитационные комиссии;

2страховые медицинские организации;

3территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случаях выполнения ими функции страховщика);

4страхователи;

5исполнительные органы Фонда социального страхования РФ;

6профессиональные медицинские ассоциации;

7общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:предупредительного контроля; контроля результата; целевого контроля; планового контроля; повторного контроля (медэкспертиза).

Страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (выполняющие функции страховщика) осуществляют вневедомственный контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, оказанной застрахованному в системе обязательного медицинского страхования.

При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных правил и норм органы здравоохранения, страховые медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования используют свои права по защите интересов застрахованных.

Тема стандартизации в здравоохранении становится все более и более актуальной. Острота данной темы сохраняется на протяжении более чем 10 лет. Общеотраслевое централизованное решение проблемы стандартизации на практике представляется «сизифовым трудом», так как темпы развития новых технологий и знаний в медицине в значительной степени опережают темпы разработки данных стандартов. С одной стороны, число разработанных федеральных и региональных медицинских стандартов сегодня исчисляется тысячами. В то же время очевидно, что деятельность по стандартизации в здравоохранении требует большей системности и суботраслевого подхода с учетом разных видов стандартов (стандарты оснащения, стандарты оказания медицинской помощи и т.д.) и постоянного повышения их качества. Кроме того, имеются и другие проблемы, связанные со стандартизацией. Первая из них заключается в том, что все разрабатываемые государственные стандарты носят рекомендательный характер даже для государственной и муниципальной системы здравоохранения. Вторая проблема, во многом связанная с первой, – это проблема ресурсного обеспечения стандартов. Перевод в статус обязательных, например, стандартов оснащения, что было бы вполне логично, для государства пока не представляется возможным. Третья проблема напрямую касается частных медицинских организаций, к которым государственные стандарты вообще не имеют никакого отношения. В этой связи возможность регулирования деятельности частных медицинских организаций на основе стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности представляется чрезвычайно важной.

В ч. 2 ст. 4 Закона «О саморегулируемых организациях» сказано, что «саморегулируемая организация разрабатывает и утверждает стандарты и правила предпринимательской или профессиональной деятельности, под которыми понимаются требования к осуществлению предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательные для выполнения всеми членами саморегулируемой организации».

Закон совершенно четко позволяет обеспечить проведение единой государственной политики в области разработки и принятия стандартов в частном секторе. В ч. 3 ст. 4 отмечено, что «стандарты и правила саморегулируемых организаций должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам». Следует подчеркнуть, что закон отнюдь не предполагает полного копирования стандартов и правил в СРО с аналогичных государственных. Во-первых, государством по многим видам медицинской помощи стандарты пока просто не разработаны, и опережающее появление таких документов в частных медицинских организациях уже явится фактором, способствующим повышению качества медицинской помощи. Во-вторых, федеральный закон позволяет СРО творчески подойти к разработке стандартов, исходя из специфики деятельности и особенностей конкретной сферы медицины. Закон констатирует, что «стандартами и правилами саморегулируемой организации могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательской или профессиональной деятельности определенного вида».

51.Понятие качества медицинской услуги. Отличие качества обслуживания от качества
медицинских услуг.

Практика показывает, что в этом, казалось бы, достаточно простом и понятном словосочетании, скрыто большое количество важных нюансов, без учета которых вряд ли можно рассчитывать на объективность оценок и экспертиз. При этом конфликты между производящей, потребляющей и финансирующей сторонами рискуют сделаться неизбежным атрибутом экономических отношений.

К медицинской услуге, имеющей своей целью оказание медицинской помощи пациенту, российским законодательством предъявляется требование полноты осуществления сторонами договорных обязательств. Доверив своё здоровье и жизнь медицинским работникам, пациент (попечитель) обязан информировать персонал медицинского учреждения о состоянии своего здоровья, соблюдать все врачебные предписания и оплачивать медицинские действия (при получении услуг на коммерческой основе) согласно действующему в медицинском учреждении порядку. Персонал медицинского учреждения, в свою очередь, обязуется предоставить пациенту медицинскую помощь должного качества и объёма.

Оценить качество медицинской помощи может только врач, субъективные ощущения пациента далеко не всегда адекватны и не могут быть источником достоверной информации о качестве медицинской помощи.
Услуга, в том числе и медицинская услуга, – это категория сугубо экономическая. По существу, услуга – это нематериальный товар, удовлетворяющий определенные потребности. Это объект продажи в виде действий, выгод или удовлетворений. Нематериальные блага при этом реализуются и потребляются, и результат этот выражается во взаимодействии продавца и покупателя путем определения цены услуги.
Следовательно, медицинская услуга – это результат деятельности всего медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта, востребованный пациентом.
Таким образом, во главу угла при оценке такой экономической категории, как услуга, ставится не сам процесс создания услуги, а удовлетворение потребностей того, кто приобретает эту услугу по рыночной цене.
Цена – это экономическая категория, которая складывается при взаимодействии спроса и предложения на рынке идентичных услуг в сопоставимых экономических (коммерческих) условиях. Соответственно, в механизме ценообразования участвует не медицинская помощь как таковая, а стоимостное выражение такой экономической категории, как услуга. Следовательно, цену имеет только медицинская услуга, а не медицинская помощь.

качество медицинской услуги - комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных показателей, которые содержат в себе как субъективную составляющую (восприятие услуги пациентом), так и объективную (соблюдение установленных норм). В качестве подтверждения можно отметить, что согласно рекомендациям ВОЗ при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие компоненты:

Квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения (Q1).

Риск для пациента от медицинского вмешательства (Q2).

Наличие ресурсов и оптимальность их использования (Q3).

Удовлетворенность пациента (Q4).

В свою очередь каждая из указанных компонент Qi характеризуется целым комплексом единичных показателей, оценка которых требует своей методики:

i

Qi = fi (Х , ..., Х ),

mi

i

где Х , ..., Х - единичные показатели, характеризующие качество

mi

с точки зрения компоненты Qi; (i = 1, ..., 4).

Неоспоримый факт, что медицинские работники и пациенты оценивают качественную услугу по-разному. Медицинские работники, как правило, обращают больше внимания на профессиональную компетенцию, эффективность и безопасность. С их точки зрения, качество медицинской помощи подразумевает наличие у медработника навыков, ресурсов и условий, необходимых для улучшения здоровья пациентов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности. Для пациентов обеспечение качества оценивается не только с точки зрения получения ими квалифицированной медицинской помощи, но и с точки зрения оценки взаимосвязанных процессов обслуживания, что в комплексе и составляет понятие «медицинская услуга». Пациентам нашей клиники мы задали вопрос: «Что для вас означает понятие «качество медицинской услуги?» Опрос показал, что важными составляющими качества медицинской услуги являются: удобство расположения клиники и записи на прием к врачу, чистота и безопасность, отсутствие очередей, вежливость персонала, грамотные ответы сотрудников клиники на поставленные вопросы, новое оборудование, комфортное пребывание в палатах, наличие аптеки и кафе и, конечно, квалифицированная медицинская помощь, отсутствие осложнений, возможность консультаций с доктором после выписки из стационара.

Качество медицинской услуги может быть определено как выполнение профессиональных стандартов медицинской помощи и соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента. В литературе можно встретить множество определений понятия «качество», приведу только некоторые из них:

Концепция качества является глобальной и разносторонней. Эксперты обычно различают несколько основных характеристик качества:

§ Профессиональная компетенция: относится к уровню навыков и умений, которые реализуются в процессе деятельности людей, предоставляющих медицинское обслуживание, деятельности руководства и обслуживающего персонала.

§ Доступность медицинской помощи: под ней мы понимаем степень, в которой медицинская помощь может беспрепятственно предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов.

§ Результативность: подразумевается степень, в которой лечение пациента приводит к улучшению его состояния или к желаемому результату.

§ Межличностные отношения:этот фактор относится к качеству взаимодействия между поставщиками услуг и потребителями, а именно: между руководством и персоналом, медицинскими работниками и пациентами.

§ Эффективность: это постоянно существующее напряжение между потребностью в обслуживании и имеющимися ресурсами оказания помощи. Проект обеспечения качества определяет эффективность как предоставление оптимальной медицинской помощи населению, то есть оптимальное количество медицинской помощи, достижимое при используемых ресурсах.

§ Непрерывность: это степень, в которой пациент получает необходимое ему медицинское обслуживание без перерывов, остановок или излишних повторений диагноза или лечения.

§ Безопасность: относится к степени, в которой система медицинской помощи снижает риск повреждений, инфицирования, вредных побочных явлений или иного ущерба, наносимого в процессе оказания медицинской помощи.

§ Комфортность: принадлежит к тем характеристикам медицинского обслуживания, которые непосредственно не относятся к клинической эффективности, но могут положительно повлиять на удовлетворенность пациента качеством обслуживания. Комфортность определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства пациента.

Деятельность по обеспечению качества медицинского учреждения должна быть направлена как на клинический, так и на организационный аспект предоставления медицинских услуг.

Международные стандарты качества ИСО

Как добиться, чтобы система качества учитывала пожелания пациентов и была эффективным механизмом обеспечения высокого качества медицинской услуги?

Решить вопрос повышения качества медицинских услуг можно при помощи внедрения в медицинские учреждения современных систем управления, в частности системы управления качеством на базе международных стандартов качества ИСО 9000. Когда говорят о «стандартах серии ИСО 9000», имеют в виду три международных стандарта: ИСО 9000: 2008 «Системы управления качеством, основы и терминология», ИСО 9001: 2008 «Системы управления качеством, требования», ИСО 9004: 2008 «Системы управления качеством. Руководство по улучшению и повышению эффективности». Функционирование такой системы управления ориентировано на удовлетворение потребностей пациентов и постоянное улучшение качества медицинских услуг. Очевидно, что ознакомившись со стандартами, вы не получите четкого ответа по поводу практического использования стандарта в медицине, поскольку они описывают общие механизмы взаимодействия процессов. Стандарт качества серии ИСО 9001 применим в медицинских учреждениях как базовый, с обязательной разработкой и внедрением внутренних документов, в зависимости от специфики работы медицинского учреждения. Стандарт ИСО 9001 базируется на двух методологических аспектах: 1) процессном подходе и ориентации на потребителя (пациента) и 2) удовлетворении ожиданий потребителей (пациентов). Внутренняя документация по качеству описывает взаимодействия процессов и услуг в соответствующих протоколах, положениях, инструкциях и т. д., а также предполагает обязательный мониторинг и контроль всех процессов с анализом полученных результатов, целью которого является постоянное улучшение качества и выбора оптимальных и эффективных методик оказания услуг.