СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА

Качество - это совокупность свойств продукции, которая придает ей способность удовлетворять конкретные потребности людей. ВОЗ выделяет три основных компонента качества медицинской помощи: адекватность, экономичность, научно-технический уровень.Адекватность может быть оценена конечной пользой от применения данной конкретной процедуры с точки зрения ее влияния на качество последующей жизни (50, 85).

Если на рисунке кривая А описывает условное течение болезни без лечения, Б - течение болезни под воздействием лечения, эффективность которого необходимо определить, В - условное течение болезни, но под воздействием идеально выполняемого лечения, то показатель эффективности определяется как частное от деления площади фигуры 3 на сумму площадей фигур 2 и 3. Зависимость между полезностью медицинской помощи и еенаучно-техническим уровнем не является прямой, а близка к параболе: по мере приближения к определенному уровню даже незначительные шаги в сторону использования более современных средств приносят большую пользу (50).

Такая картина наблюдается, например, в развитых странах, где при разумном использовании современных методов диагностики и лечения добиваются существенного улучшения здоровья населения. Однако по мере нарастания использования сложных технологий постепенно начинает действовать закон уменьшающейся отдачи. Так, применение современной медицинской техники позволяет годами поддерживать только биологическое существование организмов безнадежных пациентов, состояние которых не дает никакой надежды на восстановление качества жизни. Кроме того, новейшие диагностические процедуры повышают точность диагностики до такой степени, которая бывает не нужна с точки зрения ее возможного влияния на выбор тактики и методов лечения, когда добавочная информация уже ничего не дает. В эпоху второй и третьей эпидемиологических революций, завершившихся в развитых странах к 80-м годам нашего столетия, многие государства в борьбе за увеличение продолжительности жизни приблизились к биологической черте, которую человечество не может преодолеть как вид (50).

С другой стороны, в понятие качества медицинской помощи включается понятие"техническое качество", компоненты которого (адекватность, экономичность, научно-технический уровень) поддаются оценке и анализу, и понятие субъективного качества (качество медперсонала). Тем самым отделяется субъективная составляющая, тесно связанная с личностью медицинского работника. На качество последней влияют такие факторы, как наличие компетентного медицинского персонала и соблюдение структурно-организационных требований (стандартов) к кадровым и материальным ресурсам (84).

Итак,стандарт качества медицинской помощи -это алгоритм структурно-организационных требований к обследованию и лечению данной группы больных. По обязательности выполнения требований различают рекомендательные и законодательные стандарты, а по уровню в общей иерархии и области применения - локальные, региональные, национальные и международные стандарты.

Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помощи. В ряде случаев технологический стандарт имеет законодательное подтверждение и его несоблюдение преследуется по закону. Это касается в первую очередь технологических стандартов при применении травмирующих методов обследования и лечения, при осуществлении " терапевтически агрессивных" методик, характеризующихся относительно высоким риском возникновения неблагоприятных побочных эффектов, а также при оказании помощи определенным контингентам больных. Диагностике помогают схемы, построенные по принципу алгоритмов, а не в виде перечней диагностических процедур. Для решения же задач по организации и планированию, сдерживанию расходов на здравоохранение, для анализа эффективности использования ресурсов больше подходят программы, построенные в форме перечней.

В технологические стандарты, как правило, включается описание процедур (например, гистологического анализа), которые позволяют выявить грубые отклонения качества оказываемой медицинской помощи от стандарта. Технологические стандарты чрезвычайно широко используются в высокотехнологичных областях медицины (специализированная больничная помощь) и гораздо реже - в сфере первичной медико-социальной и долговременной помощи, которая не отличается насыщенностью высокими технологиями. В Скандинавских странах ведущую роль в выборе технологии играют службы здравоохранения. В Нидерландах окончательное решение принимают медики-клиницисты.

Стандартыпрограмм медицинской помощи регламентируют набор и проведение комплекса медицинских мер, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и т.п. Например, существует программа лечения больных со стафилококковой пневмонией, план ведения беременности у старой первородящей, программа диспансеризации людей, прибывших из малярийных районов (50). Этим стандартам редко придается статус законов. В европейской практике их часто называютмодельными программами медицинского обслуживания, программами лечения и т.п. Они содержат рекомендации в отношении комплекса мер, которые следует предпринимать различным категориям медицинского персонала на разных уровнях для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с определенной патологией. Такие программы хорошо отработаны в военной медицине (51).

В отношении каждого из элементов, включаемых в программу, нужно ответить на следующие вопросы:

Необходима ли данная диагностическая процедура для постановки диагноза "X"? Какую точность диагностики она обеспечивает?

Какие диагностические процедуры включены для того, чтобы выявить причины, лежащие в основе заболевания "X"?

Какие диагностические процедуры включены для того, чтобы выявить возможные осложнения заболевания "X"?

Какие исследования необходимы для разработки плана лечения?

Какие исследования включены в программу потому, что врач ожидает перевода больного в другое, более престижное лечебное учреждение?

Сколько исследований включено в связи с необходимостью осуществлять меры "защищенности медицины"?

Какие исследования проводятся с учебными и научными целями?

Ответы на эти вопросы позволяют выявить те диагностические процедуры, которые служат не обеспечению качества, а иным целям.

Комплексные стандарты - это набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов конкретных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности или службы, например поточно-конвейерной технологии в микрохирургии глаза. Стандарт качества включает набор показателей и параметров, характеризующих желаемое состояние здоровья пациента на момент окончания курса лечения либо в конце периода (квартала, года), а также стандартный набор мероприятий, оптимально необходимый при данном заболевании, перечень лабораторных анализов, функциональных и прочих исследований, а также лечебно-реабилитационных манипуляций и процедур.

Система медико-экономических стандартов должна иметь следующие составляющие: создание унифицированного перечня медицинских услуг;

единый справочник-ценник на медицинские услуги; стандарты диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в сети ЛПУ, справочник-ценник на медицинские стандарты, а также стандарты отдельных составляющих медицинского процесса (квалификация персонала, оснащение кабинетов, применяемая медицинская техника и т.д.) (50, 84).

Важно определитькритерии качества лечения, доли влияния различных факторов (медицинского обслуживания, усилий самого больного, воздействия среды и т.д.) в процессе лечения. Для создания внутренних критериев качества деятельности лечебных учреждений необходимо разработать стандарты (перечни) диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, которые должны проводиться в отношении конкретных групп больных КСГ. Без таких стандартов судить о полноте и качестве работы нельзя (50, 63, 84).

Модели и стандарты в виде КСГ часто используются как гибкие плавающие нормативы. Стандарт качества для каждой КСГ (ДРГ) представляет собой набор показателей или параметров, характеризующих желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса лечения либо в конце какого-то периода (квартала, года). Созданы стандарты обследования и лечения, включающие набор мероприятий, минимально необходимых при данном заболевании: перечень лабораторных анализов, функциональных и прочих исследований, а также лечебно-реабилитационных мероприятий и процедур (5, 50, 51, 84).

Для оценки качества медицинской помощи разработаны самые различные коэффициенты. Приведем лишь некоторые из них:

коэффициент медицинской эффективности (Кмэ) - отношение числа случаев достигнутых конкретных конечных результатов к общему числу случаев оказания медицинской помощи (если у 45 из 50 больных, закончивших лечение, достигнут намеченный результат, Кмэ = 0,9);

коэффициент социальной эффективности (Кс) - отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу случаев оказания медицинской помощи (через анкетирование пациентов);

коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения профессиональных стандартов, адекватных технологии, к общему числу случаев оказания медицинской помощи;

частотные показатели структуры причин выбора альтернативных технологий, их адекватности и соблюдения;

коэффициент соотношения затрат (Кз) - отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи (84).

Внедрение системы клинико-статистических показателей для контроля качества лечения не может быть проведено сразу. Оно обычно проходит три этапа:

определение стандартных нормативов и регламентов;

переход к оценке деятельности медицинских учреждений по применяемым критериям;

усовершенствование (создание более объективной) системы финансирования и оплаты труда.