ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально — грудино-ключично-сосковая мышца, вверху — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сон­ный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосковой области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосковая мышца будет оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе уг­ла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом на­правлении верхняя ветвь шейной петли — ramus superior ansae cervicalis, образованной ветвями I—III шейных нервов. Она соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена вы­пуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные арте­рии. Затем, проникая под заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus, подъ­язычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на две ветви: наружную (a. carotis externa) и внутреннюю (a. carotis interna) сонные артерии. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнаружи, a. carotis externa — поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н. И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что на­ружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает. Первой ветвью наружной сонной артерии явля­ется верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щи­товидной железе (рис.12.2).

Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой ве­ны. Так как впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треуголь­ника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н. И. Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косо-попе­речном направлении верхний гортанный нерв — n. laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верх­ней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболоч­ке гортани.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные кон­цы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верх­няя щитовидная артерия, а выше железы — глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клуб­ка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной ар­терии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из n.n. glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.

Топография симпатического нерва

По пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2/3 случаев из четырех узлов: верхнего, среднего, про­межуточного и нижнего, примерно в 1/3 случаев — из трех узлов, причем верх­ний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный — непосто­янны.

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с воз­можностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и сво­бодно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впе­реди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II—III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передне-внутренней по­верхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих про­межуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную арте­рию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел симпатическо­го нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел — ganglion stellatum. Последний лежит на длин­ной мышце шеи в пределах лестнично-позвоночного треугольника (см. ниже). Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. Типичным для топографии звездчато­го узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникаю­щего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством соединительных ветвей с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпа­тическим стволом и нервами — языкоглоточным и диафрагмальным; от II—IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n. caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутриче­репные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мус­кулатуры глазного яблока (m. dilatator pupillae), век и глазницы.

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой мно­гочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения, располагающиеся в области переднего средостения груди.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади грудино-ключично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, нахо­дятся два щелевидных промежутка, заключенных между лестничными мышцами. Тот, который лежит ближе к поверхно­сти, называется предлестничным промежутком (spatium antescalenum), лежащий глубже — межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Самое глубокое положение занимает лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Вагосимп. блокада по Вишневскому.

На спине с валиком под плечи, голова в др. сторону, руку на стороне блокады оттянуть книзу. Определить место перекреста зад. края киват. мышцы с нар. ярем. веной, указ. пальцем надавить сверху, до перед. пов-ти шей. части позвоночника. СНП смещ-ся мед-но. Не ослабляя давления, образовать кожный новокаин. желвачок, затем 0,25% новокаин продвигать шприцем вглубь, Инфильтрат контактирует с эпиневрием вагуса и симп., диафрагм. нерва. Показатель – синдром Бернара-Горнера (сужение зрачка, глаз. щели, западение глаз. яблока).